Хиперактивност с дефицит на внимание: минимална мозъчна дисфункция
Педиатърът и наш експерт по ADHD, д-р Били Левин, обсъжда значението на правилното разбиране на ADHD при децата.
Децата със специални увреждания в обучението проявяват разстройство в един или повече от основните психологически процеси, свързани с разбирането или използването на говорим или писмен език. Те могат да се проявят в нарушения в слушането, мисленето, четенето, писането, правописа или математиката. Те включват състояния, които се обозначават като възприятие, увреждане на мозъка, минимална мозъчна дисфункция, дислексия, афазия за развитие, хиперактивност и др. Те не включват проблеми с обучението, които се дължат предимно на зрителни, слухови или двигателни увреждания, на умствена изостаналост, емоционални разстройства или на неблагоприятна среда (Clements, 1966) ".
Остарелият термин, минимална мозъчна дисфункция (MBD) не е по-добро или по-лошо име от останалите 40 странни имена, предложени за това състояние, но има сериозни недостатъци. Например, думата "минимален" се отнася до степента на мозъчно увреждане или вероятно по-точно, дисфункция, която е минимално, в сравнение с церебрална парализа или забавяне, но състоянието M.B.D. или последствията от състоянието със сигурност не са минимален. Съвсем наскоро е станало приемливо хиперактивно разстройство с дефицит на внимание (A.D.H.D.) и при остатъчния дефицит на вниманието на тийнейджърите (R.A.D.).
Това е най-често срещаният и най-голям единичен проблем, наблюдаван от психолозите и лекарите, работещи в тази област. Възрастта, в която се представя, се простира от детска възраст до стареене. Презентацията е от минимална мозъчна дисфункция (M.B.D.) при детето до мозъчна дисфункция за възрастни (A.B.D.), Увреждане на дефицит (A.D.D.) до остатъчен дефицит на вниманието (R.A.D.) в подрастващите. Тъй като състоянието става по-известно на повече практикуващи, повече възрастни ще бъдат признати за нуждаещи се от лечение.
Честотата на A.D.H.D. е около 10% от всички училищни деца и се среща много повече при момчетата, отколкото при момичетата. Причината е, че момчетата имат по-голяма честота на дясното мозъчно доминиране от момичетата. Мъжкият хормон Тестостерон усилва дясното полукълбо, а женският хормон Естроген усилва лявото полукълбо. Представя се като проблем с ученето (незрялост на левия мозък) или проблем с поведението (десен излишък на мозъка) или и двете. Ако бъде видян от някой запознат със състоянието, той лесно се диагностицира дори преди детето да тръгне на училище. Прекалено много деца се диагностицират само късно, когато вече са се развили големи проблеми. Изглежда честотата се увеличава просто защото населението се увеличава, но и защото диагнозата се поставя по-често. Това е обнадеждаващо, но все пак не е достатъчно. A.D.H.D все още е много недостатъчно диагностицирано състояние.
Диагностика на ADD
Въпреки високата честота, пагубните ефекти върху индивида и неговото семейство и продължителната заболеваемост на състоянието, дори след завършване на училище, често се погрешно диагностицира от непросветен медицински и фелдшер или при диагностициране, лошо лекувани. Трябва да се добави, че дори когато е поставена правилната диагноза и предложените лечения са твърде често неадекватни, липсващи изцяло или задушени от негативизма.
Вероятно има само една истинска причина, а това е биохимичен дефицит на невротрансмитер в мозъка, който е генетичен и зрял по своята същност. Това предразполага мозъка към над нормалната чувствителност към всеки стрес, било то физически (температура или травма) емоционален, кислороден дефицит, хранително разрушаване или бактериална инвазия. Недоносеността на нервната система, особено на лявото полукълбо на мозъка, също играе роля, тъй като недоносените деца и близнаците са по-податливи. Забавянето на зрелостта на тези деца е неразделна и видна част от диагнозата.
Съществуват ясно психологически фактори, но те са неизменно вторични по своята същност, със сигурност са част от синдрома, но никога причината. При адекватно лечение повечето вторични емоционални проблеми избледняват бързо.
Като синдром не се изисква присъствието на всички симптоми, за да се постави диагноза. Приемливо е да се потвърди диагнозата, ако някои от признаците са налице, и то при променлива степен от лека до тежка. Трябва да се разбере, че по-леките форми трябва да се разпознават, само ако получават повече разбиране и не са необходими лекарства.
В детска възраст често се срещат колики, безсъние, прекомерно повръщане, проблеми с храненето, проблеми с тоалетната, неспокойствие и прекомерен плач. Неспокойното бебе става свръхактивно, разочаровано и трудно дете в детската градина. В училище проблемите с ученето и концентрацията се развиват, което води до недостиг и лошо самочувствие. Отначало проблемът с четенето се проявява (слухово неприемане), но не и ранната математика. По-късно, когато се правят суми от историята, математиката се превръща надолу. Тези ученици се справят по-добре с географията, отколкото с историята. По-добре в Геометрията, отколкото Алгебрата и обикновено обичат Изкуството и Музиката и особено екшън шоутата по телевизията. Всичко това се дължи на таланта на дясното полукълбо и на незрялостта на лявото полукълбо. Постепенно нивото на активност се забавя в пубертета или по-късно, но непохватната и неспокойна природа остава, а понякога и импулсивността. Последните, които избледняват и обикновено са най-притеснителните, са неудовлетворенията и невъзможността да се концентрирате върху дадена задача много дълго. И все пак в определени случаи те могат да съсредоточат вниманието си по-лесно, при условие че участват в правилна мозъчна дейност като шах.
Проблемите на координацията в първите години се проявяват като изоставане в способността да се справят с очакваната възраст свързани задачи, но по-късно детето често е тромаво или бедно на игри с топка или има неясен почерк или и двете. И все пак някои са високо квалифицирани в игри с топка? Некоординацията като забавяне на зрелостта и липсата на инхибираща функция понякога води до енуреза (легло) намокряне) и енкопреза (замърсяващи панталони) и е по-разпространен в периоди на стрес, но не е причинен от стрес.
Тези деца имат тежки проблеми със слуховото възприятие и словесната концентрация. Невъзможността да се концентрирате за определен период от време върху дадена задача и способността да бъдете толкова лесно визуално разсейвани, прави ученето основен проблем. И все пак ученето на компютър, който е визуален / механичен е удоволствие.
С течение на времето, увреждането им в развитието, особено на езика, сега е съчетано с а бавно развиващи се образователни изоставания до степен, в която не са в състояние да се справят с работата, която се очаква от тях училище. В този момент проблемът с мечтанието започва да се проявява. (Тези деца престават да мечтаят, когато задачите са поставени на ниво способности и могат да се радват на успеха). Порочният цикъл скоро се утвърждава там, където лошите постижения водят до несправедлива критика към лошо самочувствие, демотивация, безсилие и неуспех.
Горепосочената негативност се понася много слабо от A.D.H.D. дете, което става свръхчувствително към критиката и често е много агресивно и антагонистично към всяка форма на дисциплина. В тийнейджърските години депресията често се развива. Той има постоянни извинения, за да обясни неспособността си. Импулсивната му природа често му позволява да изпадне в беда, преди да осъзнае какво се случва с него. Той или първо ще действа импулсивно, а след това ще помисли за ситуацията след това. Или като е сгрешил, ще обясня с неистина. Въпреки че може дори да съжалява, той ще бъде твърде горд, за да го признае. Тези деца първо първо действат и след това мислят и това често е причина за тяхната злополука или попадение в топла вода в училище или в полицията. Те също така се борят за последователност на събитията и да се организират и по този начин създават още повече проблеми за себе си.
Докато достигнат юношеството и трудните бунтовнически тийнейджърски години, те често са отпаднали, делинквенти, антисоциални и недовършители. Най-вероятно е също да опитат каквото и да било, за да ги извадят от тази трагична ситуация, включително употребата на наркотици и алкохол.
Диагнозата се поставя чрез съпоставяне на резултатите от конкретен неврологичен преглед и след това съпоставяне това е с подробната история, взета от двамата родители за себе си, детето и останалите семейство. Прегледът на училищните доклади има голяма диагностична стойност при условие, че рецензентът има представа. Електроенцефалограмите (ЕЕГ) нямат стойност нито за диагностика, нито за лечение, освен ако не се подозира епилепсия. Специалните въпросници (модифицираната скала на Conners), попълнени от учителя и родителите преди лечението и отново редовно месечно, имат невероятна оценка. Те могат да се използват за потвърждаване на диагнозата и за наблюдение на лекарствата.
Ясно е, че идентифицирането на тези деца изисква разширяване на традиционния вид изпит, който е неспособен разкривайки много от фините признаци и симптоми на A.D.H.D. (Наръчникът за диагностика и статистически данни не е достатъчен за основа a диагноза на)
Учителят в детска градина или в училище е в много добра позиция да сравнява детето представяне с други деца и често ще забелязват несъответствия и изоставания, но не знаят техните значение е. Новата осведоменост прави възможна ранна диагностика и интервенция от най-малки на 3 години или дори по-млади.
Тъжното е, че много деца се диагностицират само когато донесат у дома незадоволителни училищни доклади и дори тогава са често етикетирани като мързеливи, палави или лишени от концентрация и им е позволено да се повтарят година преди някой да предложи психоневрологичен Преглед.
Тъй като родителите често преценяват способността им да „родител“ по успех на детето, те често се чувстват неадекватни, въпреки че в семейството има други нормални деца. От друга страна, поради генетичния характер на това състояние, един от родителите може да е незрял и импулсивен неговите (обикновено "неговите") действия и това води до засилен стрес между родителите и детето, както и до увеличаване на брака проблеми. Всъщност броят на прибързаните, нещастни бракове, завършващи с развод в A.D.H.D. семействата е необичайно, но разбираемо високо. Преди брака импулсивният сексуален акт води до раждането на извънбрачно бебе, което след това се отказва за осиновяване и това вероятно обяснява защо толкова много осиновени бебета имат A.D.H.D.
Лечение на ADHD
Успешното лечение на СДВХ изисква не само корекционна работа и лекарства, но и много категоричен опит за информиране на родителите изцяло за последиците от общата ситуация. Те трябва да бъдат насърчавани да продължат да събират информация, за да им дадат повече информация и разбиране и така да станат неразделна част от терапевтичния екип.
Лечението на ADHD зависи от вида на дисфункцията, тежестта на нея, количеството вторични емоционални вече съществуващото наслагване, коефициентът на интелигентност на детето, сътрудничеството от родителите и училището и отговорът на медикаменти. Детето свръхактивно, високо IQ поведение с малко или никакви проблеми с обучението ще реагира добре на лекарствата и понякога се нуждае от много малко друго. Неактивното (учене) възприятие с проблемно дете изисква ранна интензивна и продължителна лечебна терапия, след като лекарствата са приспособени към оптималната доза. Децата с проблеми с ученето и поведението ще изискват както лечебна терапия, така и лекарства и много повече търпение от всички засегнати, както у дома, така и в училище.
За някои много малки деца, но не всички, специална диета, която изключва изкуственото овкусяване и оцветяване, ще подобри поведението и концентрацията им до степен, в която се дават по-малко лекарства. Изглежда, че диетата е утежняващ фактор при вече съществуващо неврологично състояние, а не причината. По-големите деца не реагират много добре на диетата.
Психотерапията рядко се изисква, освен ако няма основна семейна психопатология, но продължаващото консултиране на родителите е жизненоважно.
За дете с проблем с четенето (дислексия) има специфични програми за четене (например сдвоено четене). Има и специфични програми за писане на ръка (дисграфия), за проблеми с правописа (дизортография) и дискалкулия (математически проблеми). За най-трудния от всички -Dysrationale, (без логика) човек дори не може да ги убеди, че имат проблем, камо ли да го лекуват, докато стигнат до "скално дъно". За някои цветната леща (Urlin обектив), кръстена на Хелън Урлин, учител по корекции, може да направи чудеса за четене. Човешката ретина отхвърля черен принт на бял фон. Далеч по-добре за четене е черен принт на нежно жълт фон.
Въпреки че Ritalin (Метилфенидат) е най-ефективното и често използвано лекарство, със сигурност има място за други лекарства.
Лекарството, използвано за A.D.H.D. не е нито формиране на навик, нито опасно, но изисква внимателен подбор и мониторинг на дозата, за да се постигне успех. Медикаментът не лекува, но позволява на детето да функционира по-близо до очакваната му възрастова норма, докато узрее. Лекарството стимулира образуването на дефицитни биохимични невро-предаватели в мозъка и така нормализира невроналната функция. След просветляването на учителите и родителите и успокояването на детето, започва изпитване на лекарства и се титрува до оптималната доза и срокове на всеки ден. Дозата е индивидуално пригодена, за да отговаря на всеки пациент чрез титруване, без да се взема предвид възрастта или теглото на детето. За някои деца дозата през уикендите и празниците може да бъде намалена или дори спряна. Това се прави на пробен принцип. Някои деца ще се нуждаят от лекарства всеки ден. Съществуват и специфични методи за определяне кога лекарствата трябва да бъдат спрени. Няма дългосрочни нежелани реакции към Риталин какви ли не. Незначителните краткосрочни странични ефекти не представляват проблем за доброто управление.
Времето, необходимо за падеж, варира от няколко месеца до няколко години, а при редки хора лекарствата могат да бъдат поддържане през целия живот. Периодичните отпуски на лекарства не са от съществено значение, но могат да бъдат полезни за оценка на по-нататъшната нужда от лекарства. Уикендите на разстояние от лекарствата са възможни, но само когато е постигнат известен успех и „изпитание за извън лекарства“ се окаже успешен.
Има може би пет аспекта, които трябва да се подчертаят отново.
На първо място, неактивното (хипоактивно) дете, което няма проблем с поведението и вследствие на това често се пренебрегва, защото е толкова тихо и обичано.
На второ място, много високото IQ (надарено) дете, което има A.D.H.D. и постига средни оценки, въпреки високия си коефициент на интелигентност, и представлява проблем с поведението или недостатъчен резултат.
трето, по-голямото дете (тийнейджър), което е прераснало някои от проблемите в поведението, но е недостигнало, все още би могло да се възползва от лечението и не трябва да се пренебрегва.
четвърто, възрастният, който все още има проблем и никога не е лекувал, не е провеждал неадекватно лечение или е прекъснал преждевременно лечение, не трябва да се прекалява. Те имат право на лечение. И нещо повече - то е също толкова успешно, колкото при детето, ако се използва правилно.
петорно, много родители не могат да се примирят с идеята за лекарства, въпреки тези на американския хирург разследване преди няколко години, което показва не само необходимостта от медикаментозно лечение, но и безопасността на психостимуланти. В Южна Африка Министерството на здравеопазването стигна до същото заключение. Същият здравен отдел наскоро публикува категоричното си осъждане на тютюнопушенето като основна опасност за здравето. При тези обстоятелства е трудно да се разбере реакцията на родителите на лекарства на децата им, когато някои от тези родители осъждат лекарствата, докато самите са пушачи. Независимо от това трябва да бъде възприето ненаситно, симпатично отношение към тези родители, докато не се справят със собствените си тревоги и проблемите на децата си.
Всеки опит за обяснение на тънкостите на човешкия мозък на хората е като зрял наблюдател, който гледа парче сложна техника в затъмнена стая чрез нестратегически поставен манипулатор и описвайки го до слабоумен публика.
Въпреки това ние знаем, че имаме дясно и ляво полукълбо на главния мозък, свързани помежду си с телесната мозъчна струя. Всяка страна има четири лоба, всеки със специфична функция. Функцията "кръст над" позволява на лявото полукълбо да се обединява с дясната страна на тялото, а дясното полукълбо да се обединява с лявата страна на тялото. Речевият център обикновено се намира в лявата част на мозъка дори при повечето хора с лява ръка. Речта и мисълта са най-развитите ни функции и се срещат само в човека. Лявият мозък е доминиращото полукълбо при повечето хора (93%) и затова ние сме предимно десни и ставаме наясно с „десните“ в началото на живота. Също така няма объркване, създадено от опозиционната страна, освен ако лявото полукълбо не е по-малко ефективно или незряло.
По-високите кортикални функции, които се придобиват извън речта, а именно четене, писане и правопис а логическата математика е главно в лявото полукълбо и те са талантите, които са най-търсени в училище.
Вербалният вход (слушане на думи) и изход (реч) от лявата страна на мозъка са фокално концентрирани и съзнателни процеси, изпълнени по подреден, логичен и последователен начин. Десният мозък, от друга страна, който функционира в по-малко доминиращ капацитет, е визуално-пространствено ориентиран. Обработва информация по-неясно от левия мозък. Той обработва информация едновременно и цялостно и е далеч по-механично ориентиран от левия мозък.
Левият мозък очевидно е мислещата (инхибираща) страна, докато десният мозък е страна, която прави (активира). Обосновано е и за щастие, че доминиращият ляв мозък първо „мисли“, а след това позволява на десния мозък да „направи“ след това. Този процес на съзряване протича в предварително определен модел на развитие. Тази подредба по никакъв начин не предполага, че десният мозък е по-нисък от левия по никакъв начин. И двете страни на мозъка имат свои собствени, но много различни таланти.
Има матурална разлика между момчетата и момичетата в това, че десният мозък на момчетата често е доминиращ и по този начин те са склонни да "правят", а не да "мислят", докато узряват. Тази тенденция към дясно доминиране на мозъка е недостатък при момчетата на възраст от 6 години, когато докосваме главно левия мозък за училищна готовност. Следователно шестгодишните момичета са по-зрели от момчетата, а момчетата имат много повече и проблеми с поведението и обучението, отколкото момичетата.
Ясно е, че има процес на зреене, който позволява на левия мозък да стане доминиращата страна, по времето, когато детето трябва да ходи на училище. Всяка страна е специализирана в определени функции, които са подходящи за нуждите ни в развитието.
Нашите генетични таланти се формират само от нашата среда. Талант на неправилно място, като темперамент от дясната страна и развиване в неправилен момент, може да се окаже недостатък. Предпоставка за разбиране на необичайното господство или късно развиващото се господство е познаването на нормите за развитие на детето.
Ако левият мозък е по-силно развит, също е по-вероятно да бъде по-податлив на обида от някаква причина, било то генетично наследствена незрялост, травма, аноксия (липса на кислород) или възпаление. Всяка обида към лявото полукълбо, която води до неуспех, като по този начин позволява на дясното полукълбо да доминира, ще наруши функциите.
При церебрални дисфункции тенденцията е някои или всички правилни мозъчни функции да получат горната ръка. Това ясно обяснява толкова голяма част от необичайните модели на поведение (поради десен мозъчен излишък) и липса на учене (поради незряла мозъчна незрялост) при A.D.H.D. деца. Понякога е трудно да се реши дали определен модел на поведение се дължи на засилена функция надясно или намалена функция на лявата страна или еднаква способност, предизвикваща объркване в ляво-дясно. Не може да има съмнение обаче, че загубата на доминиране на левия мозък е недостатък за ученето. Също така дясното доминиране на мозъка за правене на първо и мислене по-късно е вграден проблем, с тенденция да бъде ляв.
Има редица интересни повърхностни анатомични отклонения (дисморфични характеристики), които могат да се видят по-често в A.D.H.D. деца. Визирам:
- Епикантични гънки на окото
- Очен хипертелеоризъм (широко разположени очи, придаващи вид на широк носен мост)
- Извит малък пръст
- Simian palmer гънка (единична палмер гънка)
- Плетени пръсти (между 2-ри и 3-ти пръст)
- Необичайно голямо пространство за първи пръст
- Липсващи или независими ушни лобове
- Високо небце
- Асиметрия на лицето
- F.L.K. (Смешно изглеждащо дете)
Ако някой си припомни, че основните елементи в ембриона, които се развиват в мозъка, идват от Ектодерма и че цялата кожа и повърхност структури се развиват и от Ectoderm, тогава всяко необичайно мозъчно развитие със сигурност може да бъде придружено от мека кожа и повърхностно отклонения. Тези необичайни характеристики не могат да бъдат причинени от емоции, а моделите на поведение също не са причинени от емоции, а от неврологични вариации.
Преди време в „Британски практикуващ“ бе направен коментар, че няма емоционални състояния, а само емоционални реакции на неврологични състояния. Емоционалните реакции на A.D.H.D. децата, независимо дали имат проблем с хиперактивно поведение, хипоактивен проблем с ученето или смесен тип, най-вероятно са вторични за неврологичното увреждане. Семейната история също предполага генетична етиология.
Някои изследвания показват, че в някои случаи има неправилна и необичайна клетъчна подредба от лявата страна на мозъка, както се вижда под микроскоп. Електроенцефалограмите понякога могат да показват незрели или асиметрични мозъчни вълни, но това не е диагностично. Използвани са и хромозомни проучвания, които предполагат генетичния произход като възможен причинителен фактор.
От биологична гледна точка са налични ранни, но все пак внушителни доказателства, които предполагат, че е биохимик дефект има при много деца с обучителни увреждания под формата на невро-предавател дефицит. Това обяснява защо замяната на тези дефицитни невро-предаватели с психостимулиращи лекарства в някои случаи може да доведе до толкова големи подобрения толкова бързо.
Човек не може да оцелее без вода, естествено изискване за тялото, въпреки това пиенето му не е зависимост. Лечението с психостимуланти не е за разлика от заместителната терапия при пациент с диабет или дефицит на щитовидната жлеза. Следователно заместващата терапия не може да бъде обозначена като "наркотици". Това, че няма зависими към Риталин, следователно не е изненадващо.
Пионерската работа на американския неврохирург Роджър Спери върху разделения мозък през последните няколко години има хвърлиха много светлина върху мозъка на лявото и дясното полукълбо и помогнаха да се разсеят много стари вярвания и теории. Може би сега, когато д-р Sperry е бил удостоен от медицинското братство за своите изследвания, като му е дал високо търсената след Нобеловата награда за медицина (1981), по-старите психологически идеи ще умират постепенно и ще създадат нови концепции в невро-психология. Надяваме се, това би позволило на тревожните и съмняващи се учители да приемат идеята, че мозъкът (докато все още е в главата), който преподават в училище, все още е част от човешкото тяло и домейната на лекаря.
Следователно основните физиология, патология, диагноза и лечение също остават медицински. Учителят наистина става част от нов парамедицински екип в сътрудничество с логопеди и лечебни терапевти. Психотерапията рядко се изисква, но когато е необходимо, е от съществено значение.
Последният коментар трябва да бъде, че ако лекарят се надява да бъде избран за координатор на диагностичен и терапевтичен екип, той трябва да докаже своята стойност, като придобие новите знания, които са на разположение днес. "
За автора: Д-р Били Левин (MB.ChB) е прекарал последните 28 години в лечение на пациенти с ADHD. Той е проучил, разработил и модифицирал скала за диагностична оценка, от която е оценил над 250 000 в около 14 000 казуси. Той беше лектор в няколко национални и международни симпозиума и имаше статии, публикувани в различни учебни, медицински и образователни списания и в Интернет. Написал е глава в учебник (Фармакотерапия под редакцията на проф. .C.P. Venter) и получи номинации от своя местен клон на SAMA за Национална награда (награда Excelsior) на два пъти. "
