Дебати на дебати за безопасност на ECT или шокова терапия, използвани на възрастни хора
TOM LYONS
Канадска преса
Събота, 28 септември 2002 г.
ТОРОНТО (CP) - Мариана Убершар се прибра в градския център за наркомании и психично здраве преди две години, страдаща от суицидна депресия.
Подобно на много възрастни жени, влизащи в психиатрични отделения в Канада, на Ueberschar, който сега е на 69 години, беше предложена електроконвулсивна шокова терапия или ECT. Тя отказала и водела правна битка с институцията, за да предотврати прилагането на лечението.
„Казах, че не искам мозъкът ми да се изпържи, много ви благодаря“, казва Уберсшар, който пет месеца по-късно беше освободен, без да е закачен за електроди, за да предизвика генерализиран припадък.
(Моля, вижте по-долу за: В ранните години на ECT, повечето лекари не го използват на възрастни хора.)
Измислено в края на 30-те години, лечението на психичните разстройства включва преминаване на електрически ток през мозъка.
Той има своите привърженици и нарушители.
ECT е одобрен от Канадската психиатрична асоциация, Американската психиатрична асоциация Американската медицинска асоциация, генералният хирург на САЩ и Националният институт за психично здраве на САЩ, или NIMH.
Според статия, публикувана на уебсайта на центъра за психично здраве в Торонто, хората нямат съществена причина да се страхуват от процедурата, защото тя не причинява "структурно увреждане на мозъка" и е "измина дълъг път от първата си немодифицирана употреба през 1938 г., когато е прилаган без упойка и мускул релаксант. "
Гласово малцинство от лекари обаче казва, че лечението е по своята същност опасно за възрастните хора.
„Това им причинява проблеми с паметта, когато вече имат проблеми с паметта. То причинява повишени сърдечно-съдови рискове. Това причинява падания, които могат да доведат до смърт, когато счупят бедрата си “, казва д-р Петер Брегин, психиатър и автор, говорейки по телефона от кабинета си в Бетесда, Md.
„Нелепо е да се назначава увреждащо мозъка лечение на хора, които вече имат когнитивни затруднения поради застаряване на мозъка“.
Темата предизвика и много дебати в щата Ню Йорк през последната година. През март постоянната комисия на Нюйоркската асамблея публикува резултатите от годишен преглед, според който заключенията на възрастните хора са по-склонни да получават ECT.
Постоянният когнитивен дефицит, загубата на памет и преждевременната смърт са сред увеличените рискове от ECT, с които се сблъскват възрастните хора, се казва в доклада, който призовава за специални предпазни мерки за възрастните хора.
„Използването на този спорен метод на лечение е дълбоко смущаващо, особено когато смятате, че употребата му води до увреждане мозъкът и изпада в паметта, "каза депутатът Феликс Ортис, който подготвя законопроект, който ще осигури повече защита на възрастен.
„Използването изглежда почти иронично, когато вземете предвид колко деца и внуци желаят да има начин те биха могли да спасят спомените на своите родители и баби и дядовци от болести като Алцхаймер. "
ECT изпадна в полза през 60-те и 70-те години в САЩ, тъй като психиатрите все повече се насочват към антидепресанти, но постепенно се връщат.
Американската психиатрична асоциация отбелязва в доклада си на специалната група за 2001 г., че възрастните хора са станали основни получатели на ЕСТ в САЩ през 80-те години.
„Лица на възраст над 65 години са получили ЕКТ по-висок процент от всички други възрастови групи. Всъщност общото увеличение на употребата на ECT между 1980 и 1986 г. се дължи изцяло на по-голямото му използване при пациенти в напреднала възраст “, се посочва в доклада.
"Допълнителни доказателства за увеличена употреба на ECT при възрастни хора са от проучване на данните за претенции на Medicare, част Б между 1987 и 1992 г."
Канадската психиатрична асоциация не е публикувала цялостно национално проучване за употребата на ECT при възрастни хора, но частичната статистика от няколко провинции предполага подобна ситуация в Канада.
Около 13 на сто от населението тук е над 65 години.
В Британска Колумбия хората на възраст над 65 години съставляват 44 на сто от 835 пациенти, получаващи ЕСТ през 2001 г.
В Онтарио пациентите на възраст 65 и повече години съставляват 28 на сто от 13 162 лечения за ЕКТ, които се провеждат в общи болници и общности психиатрични болници през 2000-01 г. и 40 на сто от 2 983 лечения за ЕКТ, проведени в провинциални психиатрични болници в 1999-2000.
В Квебек миналата година 2861 от 7 925 прилагани ECT (около 36 на сто) са на хора над 65 години.
Цифрите от Нова Скотия за 2001-02 г. показват общо 408 лечения за ЕКТ, включително 91 за хора над 65 години.
Д-р Киран Рабхеру, ръководител на гериатричната психиатрия в Регионалния център за психично здраве в Лондон, Ont., казва, че лечението често е по-безопасно за възрастни хора с депресия, отколкото антидепресантите или няма лечение при всичко.
"Това са хора, които са толкова тежко болни, че без лечението почти сигурно биха умрели от болестта много по-бързо и по-сигурно, отколкото от рисковете", казва Рабхеру.
"Където всъщност някой влезе на вратата на смъртта, и вие им дадете няколко ECT, те започват да ядат, започват да пият, те стават много по-малко самоубийствени."
Но той признава, че е по-опасен за по-възрастните пациенти.
„Рисковете определено са по-големи“, казва Рабхеру, чиято институция е предоставила 79 на сто от своя ЕКТ лечения за пациенти на възраст над 65 години през 1999-2000 г., последната година, за която са статистически данни на разположение.
„Защото са по-крехки. Сърдечно-съдовите им системи са компрометирани, дихателните им системи са компрометирани. Така че рисковете определено са по-големи, няма въпрос за това. И има хора, които имат когнитивно увреждане, които имат сърдечни проблеми в резултат на упойка. "
Д-р Лий Коулман, психиатър и автор със седалище в Беркли, Калифорния, казва, че анализите на „риск-полза“ на ECT надценяват ползите и подценяват опасностите.
„Това, за което никога не говорят, са хората, които се самоубиват, защото се страхуват от лечението, което предстои да им бъде наложено. Това определено се случва “, казва Коулман в телефонно интервю.
В статия от 1999 г. в Journal of Clinical Psychiatry, д-р Харолд Сакеим, водещ защитник на лечението в САЩ пише: „Малко, ако има такива, доказателства подкрепят дългосрочен положителен ефект на ECT върху самоубийството проценти ".
Кийт Уелч, бивш президент на съвета на пациентите в Центъра за психично здраве на Queen Street в Торонто, сега част от CAMH, казва, че е претърпял серия от инсулти и няколко години загуба на паметта, след като получи ECT в 1970.
Той чувства, че възрастните пациенти са увредени от ECT.
"Когато възрастните за първи път влизат, те са много активни. Може би малко разстроен, знаете, защото това може да е семеен проблем, нещо подобно. След това, може би месец по-късно, те се разхождат като зомбита. Те не знаят какво се случва. Някои от тях дори не могат да сменят дрехите си, след като получат шокови лечения “, казва 59-годишният Уелч.
„Винаги спирам и си мисля, знаеш, някой ден ще бъда толкова стар, колкото и те. Ами ако ми се случи същото? “
Дон Вайц, 71-годишен, който от години активно води кампания срещу ECT, отбелязва, че в Онтарио терапията получават повече възрастни жени от мъже.
„Възрастните жени са толкова лесни мишени“, казва той.
„Когато част от медицинската професия е насочена към възрастова група над 60 години, това е форма на злоупотреба с възрастни хора“, казва Вайц, бивш пациент с инсулинов шок, който живее в Торонто.
„Причината възрастните да получават толкова много ECT е, защото е по-малко вероятно да откажат. Хората, като остареят, обикновено автоматично правят това, което лекарят казва без въпроси. „Шоковите документи“ могат да правят стотици долари на ден само с натискане на бутон. “
Д-р Дейвид Конн, ръководител на психиатрията в Центъра за гериатрични грижи Baycrest в Торонто, казва, че всяка идея, че психиатрите дават ECT на възрастните хора, за да печелят пари, е неправилна.
"От гледна точка на лекаря, трябва да станете рано сутрин, за да давате лечение, и бих предпочел да остана в леглото", казва Конн, който добавя, че ECT е "спасяващо" лечение за възрастни хора, които страдат от суицидна депресия, но които не могат да понасят антидепресанта медикаменти.
"Няма голямо предимство за лекарите, които назначават лечението, освен че, ако искате добре пациентите си, това работи."
Леченията обикновено се прилагат сутрин, защото пациентите трябва да постит предварително.
През декември 2000 г. д-р Хайме Паредес направи заглавия със загрижеността си относно увеличеното използване на ECT в болница Riverview в Port Coquitlam, B.C., след като лекарите започнаха да получават допълнително 62 долара или повече за лечение от провинциалното здравеопазване план.
По онова време говорителят на Riverview Alastair Gordon защити увеличението, като заяви, че институцията получава реферали от други болници и нараства медицинското приемане на ECT като „лечение на избор за гериатрични пациенти, страдащи от депресия. "
Комисия за преглед, поръчана от бившия министър на здравеопазването Корки Еванс, установи, че "доставката" на ЕКТ в болницата е висококачествена, но липсата на подробна база данни за резултатите означаваше, че няма начин да се оценят резултатите или да се определи защо броят на леченията е скочил така драстично.
Паредес подаде оставка под натиск от позицията си на президент на медицинския персонал на Riverview през декември 2001 г.
„Медицинският план е впечатлен от администратор, който съкращава болничния престой на пациентите и дори ако е пациент с ECT отчетено скоро, той се счита за нов прием, а не за същия пациент с дълъг престой, "каза Паредес в интервюират.
По-рано тази година Riverview отново бе в новините, когато Майкъл Матюс, 70-годишен пациент, получил 130 ECT лечения за тригодишен период, направи първа страница на Vancouver Sun.
„Не ми харесва. Те болят, не искам ", каза Матюс пред репортер на" Сън ", който пусна снимка отблизо Главата на Матюс, която беше покрита с порязвания и синини от падане, каза, че е причинена от индуцирана от ECT объркване.
B.C. Службата за обществен пазител и попечител и B.C. Провинциалният орган по здравни услуги и двете са пуснали проучвания в лечението на Матюс за ECT.
Паредес, който беше лекар на Матюс няколко години преди започването на лечението му с ЕСТ, казва многобройни възрастни ЕКТ получателите на Riverview страдат от същия тип психично влошаване, предизвикано от ECT, поразило предишния му търпелив.
„Има много, много други. И никой не иска да говори (за) тях. Тъй като близките винаги са загрижени, че ще бъдат обвинявани, че позволяват това да се случи. И пациентите, повечето пъти не са в състояние да говорят изобщо “, казва Паредес, който добавя, че не е против подходящото използване на ECT.
Д-р Нирмал Канг, ръководител на услугите на ECT в Riverview, отказа да обсъжда случая на Matthews поради поверителност, но той защити протокола за безопасност на ECT на болницата си в телефонно интервю.
„От 1996 г., дай Боже, не сме имали нито един смъртен случай, свързан с усложненията на ECT“, каза Канг.
Това, че ECT може да причини смърт от медицински усложнения, се признава от привържениците, но честотата на смъртните случаи на ECT е силно оспорвана.
Сакеим, член на работната група на APA и изследовател на NIMH, казва, че възрастните хора имат само „малко по-висока степен“ смъртност от общата оценка на смъртността на APA на един на всеки 10 000 ECT пациенти, или 0,01 на сто.
"Просто като цяло процентът на смъртност при ECT е нисък", казва Сакеим от кабинета си в Нюйоркския институт по психиатрия.
Противниците на ECT, като д-р Джон Брейдинг, тексаски психолог, твърдят, че действителната смъртност сред възрастните получатели на електрошокове е по-близка до една на 200 пациенти, или 0,5 на сто, съдейки от броя на съобщенията за патология след ECT, подадени през 90-те години в неговия щат, единствената юрисдикция в Северна Америка, изискваща докладване на всички смъртни случаи, настъпили в рамките на 14 дни от ЕКТ.
Настоящият документ за позицията на CPA относно ECT цитира обща степен на усложнения при лечението за всички възрасти от едно на 1400 лечения, или 0,07 на сто.
А в доклада на APA се казва, че „съобщенията за инсулт (или хеморагичен от исхемичен) по време или малко след ECT са изненадващо редки“.
Опонентите твърдят, че това пренебрегва инсултите, които се случват като дългосрочни усложнения при възрастни хора, както е описано подробно в доклад за случая от д-р Патриша Блекбърн от 1994 г. и пренебрегва други видове Свързани с ECT мозъчни увреждания при възрастни хора, като атрофия на фронталните лобове, открити при изследване на CAT през 1981 г. на 41 пациенти в напреднала възраст от д-р S.P. Calloway и изследване с ЯМР от 2002 г. на д-р P.J. Шах.
"(Това) голяма лъжа ECT не причинява увреждане на мозъка", заяви д-р Джон Фридберг, калифорнийски невролог, каза в изслушванията на Асамблеята в Ню Йорк относно ECT през май миналата година.
"Една снимка ще опровергае това", каза той, позовавайки се на ЯМР сканиране, публикувано в ноемврийския брой на "Неврология" на 69-годишна жена, претърпяла интрацеребрален кръвоизлив след ECT.
Докладът от APA за 2001 г. включва препратка към сканирането на мозъка на жената, но примерната информация за пациента в книжката, приложена към доклада, все пак се казва, че "сканирането на мозъка след ECT не е показало увреждане на мозъка. "
Д-р Бари Мартин, ръководител на услугите на ECT в CAMH в Торонто и партньорски рецензент на доклада от АПА за 2001 г., заяви, че ще бъде "загуба на време", за да се отговори на аргументите на противниците, защото Бреггин и Фридберг страдат от "липса на доверие".
„Другата страна“ е толкова възпалителна и не се допира с реалистичната полза от това лечение, че пречи на хората да получат ефективно лечение “, каза Мартин. "Изплашва неправомерно хората и техните семейства."
Той каза, че преходната загуба на памет си струва цената на някой, който се възстановява от депресия след преминаване на ECT.
"Загубата на памет обикновено се възстановява за период от седмици до няколко месеца", каза той.
„Може да има трайна загуба за някои събития както преди, така и след лечението. Но за способността да научите и задържате нова информация, действителният механизъм на паметта се възстановява напълно. Ако това не стане, ECT няма да бъде разрешен за лечение. "
И Рахеру отбеляза някои финансови ползи за системата на здравеопазването.
„При сегашните икономически ограничения правителствата и трети лица, които плащат, са под постоянен натиск да намалят скъпите престои в стационар до минимум, но и за осигуряване на оптимално качество на психиатричната помощ ", пише той в статия от юни 1997 г. в Canadian Journal of Психиатрия.
„В много изследвания е ясно показано, че C / MECT намалява престоя в стационар.“
C / MECT е ECT за продължаване или поддържане и се състои от текущи лечения след завършване на първоначалния курс от шест до 12 лечения.
Доклад, поръчан на разстояние от Health Canada, провинциите и териториите и публикуван през януари 2001 г., казва, че правителството трябва да се включи.
Изследването на д-р Кимбърли Макюън и д-р Елиът Голднер от отдела по психиатрия на Британската Колумбия, препоръча на здравните власти започнете да измервате процента на получателите на ECT, които претърпят инсулти, инфаркти, респираторни проблеми и други признати усложнения на лечение.
Междувременно, в щата Ню Йорк, докладът на постоянния комитет призова американската администрация по храните и лекарствата да проведе независимо медицинско проучване за безопасност на ECT машини.
„FDA никога не е тествала ECT устройства, за да гарантира безопасността им“, се отбелязва в доклада.
На 30 май Асамблеята в Ню Йорк прие резолюция, призоваваща за разследване на FDA.
Health Canada, подобно на FDA, никога не е провеждала медицински тестове за безопасност на ECT машини, нито е изисквала от самите компании за машини на ECT да предоставят данни за безопасност и ефективност.
„Не съществуват стандарти за експлоатация и поддръжка за ECT машини. Бюрото за медицински изделия не е тествало ECT машини, тъй като не е имало съобщени проблеми. Бюрото никога не е проверявало шокови машини ", пише д-р А. Дж. Листън, тогава помощник-заместник-министър на здравеопазването, през февруари. 4, 1986 г. отговор на въпроси, повдигнати от Вайц.
Говорителят на Health Canada Райън Бейкър казва, че няма планове за провеждане на медицинско проучване за безопасност на единствената машина за ECT, която в момента е лицензирана за продажба в Канада, Somatics Thymatron, който беше „събран на бял свят“ в употреба без представяне на данни за безопасност и ефективност някъде преди 1998 г., когато настоящите разпоредби за медицинските изделия бяха влязъл в сила.
„Много от тези въпроси се свеждат до практиката на медицината, като използването на тези устройства. И Health Canada не регулира това. Ние регулираме продажбите “, казва Бейкър.
В ранните години на ECT повечето лекари не го използват на възрастни хора. Повечето лекари не одобряват използването на електрошокова терапия при възрастни хора през първата ера от лечението, т.е. което започва през 1940 г., когато „чудодейният лек“ за психични заболявания е внесен в Америка от Италия от д-р Дейвид Impastato.
Тази така наречена първа ера продължи до края на 50-те години на миналия век, когато лечението, известно още като ECT, започна да се замества от новите психиатрични лекарства.
Импастато предупреждава психиатрите през 1940 г. да не шокират пациенти над 60-годишна възраст и съветите му като цяло се вземат под внимание.
„По-голямата част от лекарите продължават да са против прилагането на електрическа конвулсивна терапия по време на сена (шестдесет и повече години) ", съобщава д-р Алфред Галинек, психиатър в Ню Йорк, в 1947.
Приключителното малцинство пренебрегна съветите на Импастато, но понякога катастрофални резултати. В проучване от 1957 г. Импастато установява, че получателите на електрошокове на възраст над 60 години имат 15 до 40 пъти по-висока ECT смъртност от по-млади пациенти (0,5 на сто до един процент за разлика от 0,025 на 0,033 на сто).
В Канада, където ЕКТ беше въведен през 1941 г., се случи подобно разцепление.
Д-р А. Л. Макинън от The Homewood Sanitarium в Гелф, Онт., Отбелязва през 1948 г., че възрастните хора съставляват едва седем процента от получателите на електрошокове в неговата институция. Д-р Джон Дж. Geoghegan, от болницата на Онтарио в Лондон, Ont., От друга страна, отчита редовно електрошокиране на възрастни с "отлични" резултати през 1947 г.
Други го опитаха и съжалиха.
"Шок терапията е опасна терапия", предупреди д-р Лорн Проктор, психиатър в Торонто, през 1945 г., след като 65-годишен мъж претърпя парализиращ удар от електрошока.
"Възможността за мозъчен кръвоизлив след стимулиране на фронталните лобове с тази техника е реална."
По същия начин, д-р G.W. Фицджералд от Общата болница в Реджина съобщава за смъртта на 59-годишен фермер от ЕКТ през 1948 година.
Д-р Джордж Сислер от психопатичната болница в Уинипег съобщава за смъртта от електрошок на 50-годишен фермер през 1949 г. и 60-годишен офис работник през 1952 г.
следващия:ECT и мозъчни щети
~ всички шокирани! ECT статии
~ депресивни библиотечни статии
~ всички статии за депресия
