Цялостно управление на мания при възрастните хора

Маниакалната депресивна болест е биологично мозъчно разстройство, което води до значителни промени в настроението и психозата. Манията при възрастни хора се среща в три форми: (1) Биполярни пациенти, които остаряват (2) пациенти в напреднала възраст с предшестваща депресия, която развива маниакални симптоми и (3) пациенти в напреднала възраст, които за първи път са с мания. Късната мания за настъпване на живота е сравнително рядка и може да сигнализира за основните неврологични заболявания, например, инсулт, мозъчен тумор и др. Приблизително 5% от възрастните психиатрични звена са маниакални. Сред пациентите в напреднала възраст с мания (таблица 1), 26% нямат минала анамнеза за нарушение на настроението, 30% имат съществуваща депресия, 13% имат минала мания и 24% имат органично мозъчно заболяване. Въпреки че продължителността на живота на биполярните афективни разстройства вероятно е по-кратка от тази на общите населението поради самоубийство и алкохолизъм, много биполярни пациенти оцеляват до седма или осма десетилетие. Естествената история на биполярно афективно разстройство при възрастни хора е неясна, макар и надлъжна проучвания показват, че някои биполярни пациенти имат съкращаване на цикли и повишена тежест на заболяване.

Какво причинява нестабилност на настроението при по-възрастни пациенти с биполярно действие?

Добре контролираните биполярни пациенти стават нестабилни по много причини. Пациентите имат влошаване на симптомите в резултат на:

1. неспазване на лекарствата
2. медицински проблем
3. естествената история, т.е. промени в симптомите с течение на времето
4. смърт на възпитател
5. делир
6. злоупотребата с наркотични вещества
7. междинна деменция

Възрастните биполярни пациенти, които имат остро влошаване на симптомите, се нуждаят от внимателна оценка, за да се изключи делириум. Психиатричните пациенти в напреднала възраст проявяват високи проценти на злоупотреба с алкохол и прекомерно използване на седативни средства, които произвеждат делириум. Развълнувани, делирифицирани пациенти могат да изглеждат маниакално. Психозите, възбудата, параноята, нарушаването на съня и враждебността са симптоми, общи за двете заболявания. Делириозните биполярни пациенти често ще имат значителен спад в резултата за мини-психичен преглед от изходното ниво, докато пациентите с маниакална мания трябва да имат постоянни резултати.

Прекратяването на лекарствата, стабилизиращи настроението, е често срещан проблем при възрастни биполярни пациенти. Пациентите прекратяват лекарството поради множество причини:

1. нов медицински проблем
2. неспазване
3. смърт на болногледач и загуба на подкрепа
4. прекратяване на лекар поради възприемани усложнения от лекарства.

Нивата на кръвта трябва редовно да се наблюдават при всички биполярни пациенти. Антиманските средства могат да бъдат прекратени по време на сериозно медицинско заболяване, по време на което пациентът вече не може да приема перорални лекарства и тези средства трябва да се рестартират възможно най-бързо. Лекарите не трябва да преустановяват антиманските средства за повече от два или три дни, без да търсят психиатрична консултация. Понякога биполярните пациенти ще преустановят приема на лекарства, когато съпругът или болногледачът умре и пациентът загуби механизми за психосоциална подкрепа. Лекарите за първична помощ понякога ще преустановят литий или тегретол поради възприемани странични ефекти. литий и Тегретол са от съществено значение за поддържане на стабилността на настроението за много биполярни пациенти. Повишеният BUN или креатинът не е автоматична индикация за спиране на лития. Пациентите трябва да имат 24-часово събиране на урина, а пациентите с креатининов клирънс под 50ml в минута, трябва да бъдат насочени към нефролог за консултация. Много възрастни биполярни пациенти с повишен БУН и креатинин, които получават литий, НЕ имат индуцирана от литий нефротоксичност. Повишените изследвания на бъбречната функция са често срещани при възрастни хора. Литий, тегретол или валпроева киселина НЕ трябва да се преустановява поради медицински проблеми, освен ако не се направи консултация с интернист или подспециалист или има спешна ситуация.

Консултантите трябва да бъдат информирани, че прекратяването на приема на антимански средства вероятно ще доведе до рецидив. Острата мания често дестабилизира медицинските проблеми на възрастни биполярни пациенти. Маниакални пациенти в напреднала възраст, които са стресирани от психотична възбуда, могат да спрат всички лекарства, включително сърдечни лекарства, антихипертензивни средства и др. Клиницистите трябва внимателно да претеглят медицинския риск от продължителна антиманиакална терапия и медицинският риск от остра психоза. Това решение изисква ясна комуникация между медицински специалисти, психиатър, пациент и семейство.

---

Медицински проблеми и загуба на любим може да доведе и до нестабилност на настроението

Нови неразпознати медицински проблеми като заболяване на щитовидната жлеза, хиперпаратиреоидизъм, теофилинова токсичност могат да приличат на мания. Много лекарства могат да дестабилизират настроението. Антидепресантите и стероидите често провокират маниакални симптоми, но АСЕ инхибитори (ангиотензин конвертиращ ензим); добавката на щитовидната жлеза и AZT също ще предизвика мания при възрастни хора.

Загубата на съпруг / съпруга или болногледач е често срещана при възрастни биполярни пациенти. Семействата се грижат за повечето възрастни биполярни пациенти, а повечето болногледачи са съпрузи. Стресът от страдание от заболяване или смърт на болногледача често ще предизвика афективни симптоми при иначе стабилни пациенти. Липсата на подкрепа за полагащите грижи ще усложни управлението на пациента. Неспазването е често срещано в тази ситуация и лекуващият екип трябва да се стреми да възстанови антимански или антидепресанти, докато се опитва да уреди условията на живот на пациентите. Помощни са домашните здравни услуги, гледачите и други грижи за дома. Остра стационарна хоспитализация, последвана от частична болнична помощ, може би е необходима за възстановяване на пациента.

Разпространението на деменцията при възрастни биполярни пациенти е неизвестно, въпреки че проучванията предполагат числа, подобни на общата популация. Клиничните особености на деменцията не са добре описани при биполярни пациенти; Въпреки това, много пациенти приличат на типични пациенти с Алцхаймер или съдова деменция. Мини-психичният преглед на състоянието може да се използва за скрининг на деменция при биполярния пациент. Пациентите с дълбока депресия могат да изглеждат, че имат деменция, често наричана депресивна псевдодеменция. Тежко маниакален индивид може да изглежда объркан или разгневен, особено при пациенти с тежко разстройство на мисълта. Дементираните биполярни пациенти изискват внимателна оценка поради сложната им психофармакология. Бъбречната недостатъчност, хипокалциемията, хипотиреоидизмът и хиперпаратиреоидизмът трябва да бъдат изключени като причина за когнитивно увреждане при биполярни пациенти. литий и Тегретол токсичността може да се маскира като когнитивно увреждане. Всички биполярни пациенти с деменция се нуждаят от внимателна и щателна оценка, за да се изключат лечимите причини за объркване. Контролът на повече симптоми става по-труден, когато биполярните пациенти развият деменция. Дементираните биполярни пациенти могат да изискват по-честа хоспитализация и дългосрочно управление в частична болнична обстановка. Стандартното лечение на болестта на Алцхаймер, например, Aricept, не е доказано, че помага при биполярния пациент с деменция. Биполярните пациенти с деменция трябва да продължат да получават лекарства, стабилизиращи настроението.

Лекарства за лечение на възрастни биполярни пациенти

Повечето маниакални пациенти реагират на един агент в комбинация с подходящи дози невролептици. Клиницистите трябва да избягват дългосрочната терапия с бензодиазепин в биполярната с деменция. Малки дози бензодиазепини с кратък полуживот, като Ativan, могат да се използват за стационарно лечение на остра възбуда, но тези лекарства увеличават риска от делириум и падания. Сериозните медицински усложнения от лития включват диабет инсипидус, бъбречна недостатъчност, хипотиреоидизъм и обостряне на сърдечно заболяване (например синдром на болния синус). Пациентите в напреднала възраст са по-чувствителни към литиева токсичност, включително объркване и неустойчивост. Тегретолът причинява хипонатриемия (нисък натрий), неутропения (нисък брой на белите кръвни клетки) и атаксия (неустойчивост). Валпроевата киселина причинява тромбоцитопения (ниски тромбоцити). Пациентите могат да бъдат поддържани на субтерапевтични нива в кръвта на всяко лекарство, ако симптомите са контролирани. Пациентите със симптоматика трябва да бъдат титрирани в средно терапевтичен диапазон, за да се определи ефикасността на лекарствата. Никога не превишавайте терапевтичните антиконвулсантни или антиманични нива, освен ако в записа няма документирано конкретно обосновка. Габапентин (Neurontin) и други нови антиконвулсанти не са доказани ефективни при пациенти в напреднала възраст с биполярно разстройство, въпреки че Neurontin обикновено се използва за контрол на маниакални симптоми.

Атипичните антипсихотици, напр. Olanzapine или Seroquel, вероятно са по-добри от стандартните невролептици, например Haldol. По-старите антипсихотични лекарства имат по-слаб ефект на стабилизиране на настроението и по-висок процент на EPS като паркинсонизъм Тардивна дискинезия (TD), който се среща при 35% от възрастните пациенти с биполярна възраст. Хроничната невролептична употреба ще доведе до ТД при повечето рискови биполярни пациенти в рамките на 35 месеца след терапията, за разлика от 70 месеца за шизофрениците. Тези цифри са по-лоши при възрастните хора.

Превъзходството на типичните срещу нетипичните лекарства при лечението на пациенти в напреднала възраст с биполярно афективно разстройство остава спорно. Повечето изследвания заключават, че по-новите лекарства осигуряват по-добър контрол на маниакалните симптоми. Новите атипични лекарства, включително серокел, оланзапин и риспердал, са широко предписани във всички възрастови групи. Тези лекарства са полезни за възрастни биполярни пациенти, тъй като имат по-малко странични ефекти и са толкова ефективни, колкото типичните антипсихотици. Атипичният антипсихотик може да се използва за управление на пациенти, които не могат да приемат стабилизатори на настроението или които не реагират на терапия с единични средства. Всеки от нетипичните антипсихотици е съвместим с основни стабилизатори на настроението като литий, тегретол и валпроева киселина. Пациентите с биполярно афективно разстройство в напреднала възраст имат по-висок риск от тардивна дискинезия. Атипичните лекарства имат по-нисък риск от EPS. Оланзапин и Рисперидон се държат като типични антипсихотични лекарства с висока потентност, докато seroquel е по-скоро като типичен антипсихотик с ниска потентност. Липсата на инжекционни препарати за остро възбуждане и липсата на депо препарат за дългосрочното психотропно съответствие с наркотиците са съществени недостатъци при използването на нетипични антипсихотиците. Атипичните лекарства са по-скъпи от по-старите лекарства.

Биполярните афективни пациенти, които преди това са отговорили на кратки курсове на типичната антипсихотична терапия, трябва да възстановят тези медикаменти. Пациенти, които не успяват типични антипсихотици или пациенти, които развиват значим EPS, трябва да се започне с нетипичните лекарства. Пациентите, които се нуждаят от седация, могат да се подобрят със Seroquel, докато пациентите с ортостатична хипотония или лека обърканост могат да реагират по-добре с Рисперидон или Оланзапин.

Управлението на нестабилния или резистентни към терапия биполярни пациенти изисква методичен подход и постоянство от страна на пациента, семейството и клиничния лекар. Единични агенти, например литиева, тегретолова или валпроева киселина трябва да бъдат изпробвани в терапевтични дози във връзка с подходящи дози невролептици за минимум шест седмици. След всеки основен медикамент, т.е. литий, тегретол, валпроева киселина, са били изпробвани на терапевтични нива, трябва да се предприемат комбинации от два медикамента плюс невролептици. Последните проучвания показват това Габапентин може също да подобри маниакалните симптоми. Тегретол може да бъде полезен за пациенти с гневно, враждебно, импулсивно поведение. Рискът от падания, делириум и взаимодействие между лекарства се увеличава с всяко допълнително лечение. Неуспех при тройна терапия, например, невролептик, литий, Тегретол, налага използването на ECT. Продължителните тежки маниакални симптоми са пагубни за психиатричния и медицински статус на пациента. Биполярното разстройство трябва да се третира агресивно при възрастни хора, за да се избегнат бъдещи усложнения. Група възрастни биполярни пациенти развиват устойчива на терапия мания с трайни психотични симптоми. Тези пациенти могат да се нуждаят от институционални грижи, докато не прегорят болестта си; процес, който може да изисква години за стабилизиране. Манията е сложно разстройство при възрастни хора. Управлението на маниакалните хора в напреднала възраст изисква усъвършенствана стратегия за управление, която отчита биомедицинските психосоциални аспекти на заболяването.

следващия: Лични истории за живот с биполярно разстройство Съдържание
~ биполярно разстройство библиотека
~ всички статии за биполярно разстройство