Strattera Plus Стимуланти за лечение на ADHD
как Strattera и стимуланти могат да се използват в комбинация за удължаване на продължителността на облекчаване на симптомите на ADHD без непоносими странични ефекти.
Атомоксетин и стимуланти в комбинация за лечение на хиперактивност с дефицит на внимание: Четири доклада за случаи
Томас Е. Браун - Катедра по психиатрия, Медицинско училище в Йейлския университет, Ню Хейвън, Кънектикът
Томас Е. Браун. Списание за детска и юношеска психофармакология. 2004, 14(1): 129-136. doi: 10.1089 / 104454604773840571.
РЕЗЮМЕ
Атомоксетин и стимуланти са доказани като ефективни средства за лечение на хиперактивност с дефицит на внимание при деца, юноши и възрастни. Въпреки това симптомите на нарушение на дефицита на хиперактивност при някои пациенти не реагират адекватно на лечение с едно лекарство тези лекарства, за които се предполага, че въздействат на допаиненергични и норадренергични мрежи чрез алтернативни механизми в различни съотношения. Представени са четири случая, които илюстрират как атомоксетин и стимуланти могат да се използват ефективно в комбинация за удължаване продължителност на облекчаване на симптомите без непоносими странични ефекти или за облекчаване на по-широк спектър от увреждащи симптоми от всеки от причинителите сам. Тази комбинирана фармакотерапия изглежда ефективна за някои пациенти, които не реагират адекватно на монотерапията, но тъй като на практика няма изследвания, които да установят безопасността и ефективността на подобни стратегии, внимателното наблюдение е е необходимо.
ВЪВЕДЕНИЕ
Atomoxetine (ATX), специфичен норадренергичен инхибитор на обратното захващане, одобрен от САЩ по храните и лекарствата в Ноември 2002 г. е първото ново лекарство, одобрено за лечение на нарушение на хиперактивността с дефицит на внимание (ADHD) през много години. В клинични проучвания, включващи 3264 деца и 471 възрастни (D. Микелсън, лична комуникация, 15 септември 2003 г.). Доказано е, че ATX е безопасен и ефективен като монотерапия за лечение на ADHD.
Това ново съединение е доста различно от стимулантите, отдавна установената основа за лечение на ADHD. Той показа минимален риск от злоупотреба и не е агент по график II; Следователно, той може да бъде предписан с пълнеж и разпределен от лекарите в проби. За разлика от стимулантите, които действат предимно върху допаминовата (DA) система на мозъка, ATX упражнява действието си предимно чрез норадренергичната система на мозъка.
Доказателствата сочат, че има важна роля както за норепинефрин (НЕ), така и за ДА в патофизиологията на ADHD (Pliszka 2001). Изглежда, че когнитивните системи за управление на мозъка могат да се нарушат или от недостатъчност на DA и / или NE в синапси, или от прекомерно синаптично освобождаване на DA и / или NE (Arnsten 2001). Има катедра по психиатрия, Медицинско училище в Йейлския университет, Ню Хейвън, Кънектикът. е известен консенсус, че DA и NE са централно важни за ADHD (Бидерман и Спенсър 1999), но относителното значение на тях два катехоламина, по-специално ADHD подтипове или в конкретни случаи със или без специфични съпътстващи заболявания, не са били установени.
Въпреки че стимулантите метилфенидат (MPH) и амфетамин блокират обратното захващане на NE и DA при съответните им преносители, Основният механизъм на действие на тези стимулиращи медикаменти, широко използвани за ADHD, е чрез допаминергичната система на мозъка (Грейс 2001; Плишка 2001; Solanto et al. 2001). До ATX основните норадренергични лекарства за лечение на ADHD са трицикличните антидепресанти. Тези средства са показани ефективни за лечение на СДВХ, но рисковете от неблагоприятни сърдечно-съдови ефекти са причинили много клиницисти да избегнат употребата на кражба. Анализът на трицикличните профили на антидепресантния отговор предполага, че тези средства последователно се подобряват поведенчески симптоми на ADHD), отколкото когнитивни функции, измерени при невропсихологично изследване (Бидерман и Spencer 1999). За разлика от тях, ATX не е показал повишени сърдечно-съдови рискове и е показан ефективен както за невнимателни, така и за хиперактивно-импулсивни симптоми на ADHD (Michelson et al 2001). 2002, 2003), въпреки че относителната ефикасност на ATX и стимуланти върху двата симптоматични групи все още не е установена.
Механизмът на действие за ATX е по-специфичен от този на трицикличните антидепресанти. Той инхибира обратното захващане от пресинаптичния NE транспортер с минимален афинитет към други норадренергични преносители или рецептори (Gehlert et al. 1993; Wong et al. 1982). Този модел на афинитет може да подскаже, че терапевтичните му ползи произтичат изключително от действие върху норадренергични вериги, но процесът може да не е толкова прост. Предклинична работа от Bymaster et al. (2002) и Lanau et al. (1997) предполага, че норадренергичните агенти като ATX могат да действат косвено, но мощно върху системата DA, в допълнение към тяхното признато въздействие върху норадренергичните рецептори. Може да се окаже, че и стимуланти, и ATX влияят на допаминергичните и норадренергичните вериги в мозъка, макар и в различни съотношения или последователности.
Като се има предвид сложността на ADHD и на механизмите на действие при средства, използвани за лечение на разстройството, вероятно ADHD симптоми на някои пациенти, които реагират на едно съотношение норадренергична спрямо допаминергична интервенция по-добре, отколкото на друг. За много пациенти ATX или стимуланти са доста ефективни като единични средства за облекчаване на симптомите на ADHD, но при някои, които страдат от уврежданията на СДВХ продължават да изпитват значителни проблемни симптоми, когато се лекуват или със стимулант, или с ATX сам.
В случаите, когато отговорът, получен от един агент е недостатъчен, може да се обмисли възможността за използване на ATX и стимуланти в комбинация. Тази комбинирана стратегия за лечение е подобна на комбинацията на МПХ с флуоксетин, докладвана от Gammon и Brown (1993), въпреки че това проучване се фокусира изключително върху ADHD с коморбидни симптоми. Този доклад се занимава самостоятелно с лечението на основните симптоми на СДВХ, както и с по-често срещаните случаи на ADHD, усложнени от различни коморбидни симптоми (Brown 2000).
Следващите примери за опис описват пациенти, внимателно диагностицирани с ADHD, които не реагират адекватно на лечение със стимулант или ATX като единствен агент. В някои случаи ATX се добавя към съществуващ режим на стимулант; при други се добавя стимулант към схема на ATX. Всяка кратка винетка описва проблемните симптоми, опитаната схема и реакцията на пациента. Описват се възможните индикации за такова комбинирано лечение и се обсъждат рисковете и ползите от такива стратегии за лечение.
ATX ДОБАВЕН КЪМ СТИМУЛАНТИТЕ
Някои пациенти с ADHD получават стабилна реакция от стимуланти за повечето от техните симптоми на ADHD или през по-голямата част от деня, но не и за пълния набор от влошаващи симптоми или за целия период от време е необходимо.
Дело I
Джими, 8-годишно момче във втори клас, беше диагностициран с комбиниран тип ADHD, докато беше в детската градина. През учебния ден той се справяше добре с OROS® MPH 27 mg q 7:00, но тази доза се изтрива от 16:00, оставяйки момчето неспокойно, раздразнително и силно противопоставящо следващите 5 часа до неговото лягане. През това време Джими не успя да се съсредоточи върху домашните и често участва във враждебни взаимодействия с плеймейтки и семейство. Освен това той беше много раздразнителен и противопоставящ се всяка сутрин в продължение на около час, докато неговата OROS MPH влезе в сила. В допълнение, Джими изпитваше хронични затруднения със заспиването, дългогодишен проблем, който предопределяше да бъде употребен на стимулиращи лекарства. Дози от 2,5, 5 и 7,5 mg MPH с незабавно освобождаване (MPH-IR) са опитвани в 3:30 p.m. за допълване на сутрешната доза OROS MPH. Дозите от 2,5 и 5 mg са неефективни; дозата от 7,5 mg след училище беше полезна за облекчаване на раздразнителността и опозиционното поведение на Jimmy след училище и вечер. Този режим обаче трябваше да бъде прекратен, тъй като остави Джими със силно намален апетит следобед и вечер, сериозен проблем за това момче с недостиг на тегло. 15:30 ч. дозата също изостря хроничните му затруднения при заспиване. Клонидин 0,1 mg 1/2 таб q 3:30 p.m. и 1 таб hs беше полезно за облекчаване на следобедната раздразнителност и трудностите при заспиване, но не помогна на нарушената му съсредоточеност към домашните работи или сериозните проблеми със сутрешната рутина, които бяха много стресиращи за целия домакинство.
Клонидинът е преустановен и е започнало изпитване на ATX 18 mg qam при продължаване на OROS MPH. Проблемите със съня на Джими се подобриха значително в рамките на няколко дни. Раздразнителността и противопоставянето му се подобриха леко в рамките на няколко дни и значително през следващите 3 седмици, след като дозата на ATX беше увеличена до 36 mg в края на първата седмица. Освен това, след 3 седмици родителите съобщават, че по принцип Джими е много по-малко раздразнителен събуждане и много по-съвместна работа със сутрешните рутинни процедури, дори и през часа преди неговата OROS MPH влезе в сила. Пациентът продължава в този режим на OROS MPH и ATX в продължение на 4 месеца с постоянна полза и без вредни ефекти. Апетитът все още е малко проблемен вечер, но много по-малко, отколкото по време на лечението с следобедна доза MPH-IR.
Този случай подчертава полезността на ATX за облекчаване на трудностите при заспиване и за подобряване на опозицията поведение в късния следобед, в ранните вечери и сутринта, в случаите, когато OROS MPH или се беше износил, или все още не беше взет ефект. Не беше ясно дали ATX е засилил положителните ефекти на MPH през дневните часове, но не се съобщава за отрицателни ефекти. Ползите от ATX са получени без нежеланите ефекти, които съпътстват изпитванията на MPH-IR, прилагани след училище.
Случай 2
Дженифър, 17-годишна прогимназистка, е била диагностицирана с ADFID, предимно невнимателен тип, в девети клас. Първоначално е била лекувана с Adderall-XR® 20 mg, приложен q 6:30 ч., Когато е тръгнала за училище. Adderall-XR осигурява покритие само до 16:30 ч., Което беше достатъчно за дни, когато задачите за домашни работи бяха сравнително леки и можеха да се правят веднага след училище.
В началото на младшата си година Дженифър и нейните родители поискаха корекции на лекарства, които да разширят обхвата до вечерта. Поради непълно работно време след училище, Дженифър вече трябваше да се занимава с домашните си вечер. Освен това сега тя сама се движеше към и от училище, към и от работата си, както и към други дейности. След като претърпяла лек автомобилен инцидент, причинен от невниманието си, Дженифър и нейните родители решили, че ще бъде така важно за нея да има медикаментозно покритие вечер, за да й помогне с домашните и да подобри вниманието си, когато шофиране.
Сутрешната доза на Дженифър се поддържа при 20 mg Adderall-XR, а Adderall-IR 10 mg се добавя в 15:30. Това осигуряваше покритие до около 10:00, но това накара Дженифър да се чувства крайно неспокойна и тревожна в края следобед. Тези нежелани ефекти не са облекчени чрез намаляване на дозата на Adderall-IR до 5 mg. Освен това, по-ниската доза JR не осигурява достатъчно контрол на симптомите на Дженифър вечер за домашна работа, така че тя трябваше да я напусне след работа в училище.
Когато ATX стана достъпна, Дженифър беше стартирана на ATX 18 mg qam за 1 седмица едновременно със съществуващия режим на Adderall-XR 20 mg qam. След няколко дни, когато се почувства зле от тази комбинация, тя не съобщава за други неблагоприятни ефекти и леко подобрение на способността си да прави домашна работа вечер. ATX беше увеличен до 40 mg qam. Тя изпита 2 дни сънливост при тази повишена доза, но тази се разсее на третия ден.
През следващите 3 седмици Дженифър съобщи, че се чувства по-спокойна, по-съсредоточена и по-будна през целия ден и вечер до лягане. В продължение на 5 месеца Дженифър и нейните родители продължават да съобщават за добър контрол на нейните симптоми на СДВХ през целия ден и вечер, без да се съобщава за нежелани ефекти.
Дженифър успя да понася и да се възползва от Adderall-XR, даден сутрин, но тя не реагира добре, когато следобед беше дадена втора доза Adderall. Комбинацията от Adderall-XR с Adderall-IR изглежда да доведе до натрупване до късно следобед, което й причини подчертано неспокойствие и тревожност Комбинацията на Adderall-XR с ATX позволява по-добро облекчаване на симптомите на ADHD през целия ден и следобед и вечер. При този режим Дженифър не се е чувствала тревожна или неспокойна и е била в състояние да се справи добре по време на училище, да свърши домашните си вечер и да я възобнови след училищната работа. Тя съобщи също, че се чувства по-съсредоточена при шофиране вечер, в моменти, когато се очаква стимулантът да загуби ефективност. Увеличената продължителност на медикаментозното покритие, особено за вечери и уикенди, може да бъде шофьор с ADHD осигуряват важна защита от докладвани повишени рискове за безопасност за водачи с това разстройство (Barkley et Ал. 2002).
СТИМУЛАНТИ, ДОБАВЕНИ В ATX
Някои пациенти с ADHD получават положителен отговор само от лечение с ATX, но продължават да страдат с допълнителни увреждания, които са силно проблематични.
Случай 3
Франк, 14-годишен деветокласник, беше диагностициран с комбиниран тип ADHD в седми клас. По това време той е бил съден на MPH, но не е реагирал добре на дози от 10 или 15 mg подред. Когато дозата се повиши до 20 mg три пъти, той усети значително подобрение на симптомите както на невнимание, така и на хиперактивност / импулсивност, но той отказа да продължи, тъй като тази по-висока доза предизвиква силно притъпяване на афекта и анорексия. Впоследствие той е съден върху смесени соли на амфетамин и на OROS MPH. С всички тези стимуланти, дозата, необходима за създаване на значително облекчаване на симптомите на ADHD, предизвика същите нетърпими странични ефекти.
След това Франк е бил изпробван на нортриптилин (NT) до 80 mg hs. При този режим неговите хиперактивни и импулсивни симптоми бяха значително облекчени, но симптомите му за невнимание продължиха да бъдат проблематични. и той не харесваше режима, защото го караше да почувства, че е изгубил своята „искрица“, по-малко тежка притъпяване на афекта, отколкото на стимуланти, но все още е достатъчно неудобно, за да го направи нежелателен да приема медикаменти. Повече от 2 години той имаше няколко епизода на прекъсване на лечението си с NT, за да избегне страничните ефекти разочарован от намаляващите степени на проблеми и проблеми с поведението, а след това нещастно възобновяване на лечението на NT режим.
Франк поиска изпробване на ATX веднага след като стана достъпна. Неговият NT е прекратен и той е стартиран на 25 mg qam за 1 седмица, след което дозата е увеличена до 50 mg и след това, 1 седмица по-късно, до 80 mg qam. След незначителни стомашно-чревни оплаквания и известно сънливост през първата седмица не се съобщава за нежелани ефекти. Първоначално Франк съобщи, че няма полза, но след 3 седмици забеляза, че се чувства по-спокоен през целия ден. Родителите и учителите му съобщават за подобрено поведение през целия ден, но двамата с Франк отбелязват, че той продължава да изпитва много трудности в поддържането на концентрация за академични задачи.
През 6-та седмица режимът на Франк от ATX 80 mg qam беше разделен на 40 mg двукратно и след това допълнен с OROS MPH 18 mg qam. Той разказа, че това леко подобри способността му да запомня прочетеното и да се съсредоточи върху своите училищни работи. По негово искане дозата е увеличена до OROS MPH 27 mg qam с ATX 40 mg оферта. Франк продължава този режим в продължение на 4 месеца без вредни ефекти.
Той съобщава, че при този режим той се чувства „като моето редовно аз“ и оценките му са се подобрили по всички предмети. Постоянното прекъсване на Франк от лечението му с NT илюстрира важен проблем, който често се среща, особено при подрастващите пациенти. Неудобните странични ефекти като притъпяване на афекта могат значително да пречат на спазването на лечението, дори когато схемата значително подобрява целевите симптоми. Комбинацията от ATX и OROS MPH облекчи този проблем, който заплаши изцяло да наруши лечението на Франк. Тази комбинирана схема, разработена в сътрудничество с Франк, също доведе до по-добър контрол на симптомите на по-широк спектър, насочени към лечение.
Случай 4
Шестгодишният Джордж беше диагностициран с комбиниран тип СДВХ и нарушение на опозиционното предизвикателство след 3 месеца в целодневна детска градина. Неговият учител се оплака, че Джордж отказва да следва указанията и не е в състояние да поддържа вниманието към задачите. Родителите на Джордж съобщават, че в продължение на няколко години той е бил все по-опозиционен у дома, дотолкова, че не са успели да накарат детегледачка да се върне за втори път. Често се биеше с деца в съседство и беше аргументиран и неуважителен към своите родители и други възрастни. Родителите съобщават също, че от ранна детска възраст Джордж е изпитвал хронични затруднения при заспиване. Въпреки усилията им да го успокоят, той не успя да се настани в съня си до 10 до 23:30 часа.
Джордж е стартиран на ATX 18 mg qam. Първоначално той се оплака от болки в стомаха, но това изчезна в рамките на няколко дни. Дозата се увеличава до 36 mg qam след 1 седмица. След 2 седмици родителите съобщават, че Джордж е започнал да се утаява по-лесно вечерта и заспива без големи затруднения до 8:30 ч. Те също така отбелязаха подобряване на спазването му от сутрешните съчетания и слизане от училище. След 3 седмици учителят съобщи, че Джордж е по-кооперативен в следващите посоки и има по-добро отношение с други деца, но отбеляза, че той все още има много трудности да поддържа вниманието към истории, игра или четене упражнения.
Тъй като беше достигната препоръчителната граница на дозиране на ATX за теглото на Джордж, към ATX схемата беше добавено изпитване на Adderall-XR 5 mg qam. Това подобри поведението на Джордж допълнително и повиши способността му да поддържа вниманието в училище, но също така доведе до засилени трудности при заспиване. След това дозата ATX беше разделена, така че Джордж получи 18 mg ATX с сутрешната доза стимулант и 18 mg ATX по време на вечеря. Това възвърна подобрението в съня. Георги продължава този режим в продължение на 3 месеца, с подчертано подобрение в дома и училището и без вредни ефекти. ATX беше избрана като първоначална интервенция за Джордж, тъй като предлагаше възможността да се справи с тежките си проблеми със съня както и много проблематичното му опозиционно поведение и невнимание, използвайки един-единствен агент със сравнително плавно покритие в целия ден.
ATX беше доста полезен за Джордж, но докладите на учителя за продължаващи симптоми на невнимание, които пречат на облегането, подчертаха необходимостта от по-нататъшна намеса. По-висока доза ATX не е изпробвана, тъй като проучване за отговор на дозата на ATX (Michelson et a!. 2001 г.) не показва допълнителна полза за дози над 1,2 mg / kg / ден. В този момент се опита комбинацията от ATX и стимулант всяка сутрин. Разделянето на дозата на ATX предостави начин да се запазят предимствата на стимуланта, като същевременно се поддържа подобрен сън.
ОПАСНОСТИ ОТ КОМБИНИРАНЕ НА СТИМУЛАНТИ С ATX
Стимуланти и ATX са подложени на обширни клинични тестове, които демонстрират безопасност и ефикасност при използването им като единични средства за лечение на ADHD. През последните 30 години със стимуланти е натрупано огромно количество изследвания и клиничен опит. По-голямата част от това е с деца в началните училища, но има голям обем от изследвания на стимуланти както при юноши, така и при възрастни. Greenhill et al. (1999) обобщени проучвания, включващи 5 899 индивида, които показаха, че стимулантите са безопасни и ефективни за лечение на ADHD. ATX все още не е тестван дълго време в по-широката популация от пациенти, лекувани извън защитните ограничения на клиничните изпитвания, но това е било доказано безопасен и ефективен в клинични изпитвания, включващи над 3700 индивиди, много по-голяма проба, отколкото за други нестимулиращи лекарства, изпробвани за ADHD. Въпреки това, съществените доказателства за безопасността и ефективността на ATX и стимуланти като единични агенти не установяват задоволителни доказателства за безопасността и ползите от използването на тези средства заедно.
Комбинацията от стимуланти с ATX, описана в тези случаи, досега е била много полезна за облекчаване на симптомите на ADHD на пациентите без признати нежелани ефекти. Понастоящем обаче на практика няма данни от изследвания, които да демонстрират безопасността и ефективността на такива комбинирани методи на лечение. Производителят на ATX съобщи, че тестовете за комбинирано приложение на MPH и ATX не са дали резултат повишено кръвно налягане, но не е публикувано много повече за употребата на тези две медикаменти заедно.
Когато се използват повече от две лекарства заедно, потенциалът за нежелани реакции се увеличава допълнително. Имахме един 18-годишен ученик в гимназията, при който комбинация от три медикамента доведе до значителни, макар и преходни неблагоприятни ефекти. Тежките симптоми на ADHD на този ученик и умерената дистимия са отговорили само частично на 1 година лечение с OROS MPH 72 mg qam с флуоксетин 20 mg qam. Когато продължаващите му трудности със симптоми на невнимание застрашават завършването му в гимназията; ATX 80 mg се добавя към съществуващия режим. След като този режим работи добре в продължение на 6 седмици, започва да се намалява намаляването на флуоксетина. Преди завършването на конуса да бъде завършено, момчето съобщава за остър епизод на главоболие и виене на свят в училище. Медицинската сестра установи, че кръвното му налягане е 149/100 mm Hg; предишната базова линия беше постоянно 110/70 mm Hg. Всички лекарства бяха прекратени до неговото налягането се рестабилизира в продължение на 2 седмици, след което ATX се рестартира, последвано от OROS MPH седмично по късно. Хипертоничният епизод очевидно е резултат от ефектите на флуоксетина върху метаболизма на ATX. Това е доказателство в подкрепа на предупреждението на производителите на ATX, че трябва да се внимава, когато се използват силни CYP2D6 инхибитори, като флуоксетин, едновременно с ATX. Комбинацията от ATX и OROS MPH беше полезна и се понася добре от този пациент след пълното измиване на флуоксетина, стъпка, която трябваше да се предприеме преди добавянето на ATX.
Липсата на системни изследвания за употребата на ADHL) лекарства в комбинация е пример за по-широк проблем в психофармакологията, особено при психофармакологичното лечение на деца и юноши. Практиката за използване на лекарства в комбинация е все по-широко разпространена. Safer et al. (2003) наскоро прегледа клиничните изследвания и практическа литература от 1996-2002 г., за да се оцени честотата на съпътстващите психотропи при младежите. Те съобщават, че през 1997-1998 г. почти 25% от представителните посещения на лекарски кабинет за младежи, в които е изписано рецепта за стимулант, също са свързани с употребата на съпътстващ психотроп медикаменти. Това е петкратно увеличение спрямо процента през 1993-1994 г. Повишени проценти за използване на алтернативни комбинации от лекарства за лечение на други психиатрични разстройства при Установени са също така деца, обикновено за лечение на агресивно поведение, безсъние, тикове, депресия или биполярно разстройство. Очевидно комбинираната фармакотерапия с деца се увеличава, въпреки липсата на адекватни изследвания за безопасността на такива комбинации.
Някои могат да поставят под въпрос защо клиницистите използват комбинирана фармакотерапевтична терапия, преди тя да бъде оценена изцяло в контролирани проучвания. Обикновено обосновката е, че очевидните рискове за определен пациент изглеждат значително по-малко вредни от вероятните рискове да не се предостави такова лечение и че има потенциална значителна полза за пациент, страдащ значително увреждане. Основният проблем на този подход е недостигът на адекватни изследвания, които да насочват оценките на възможните рискове и ползи при използването на комбинирано медикаментозно лечение. Подобни несигурности съществуват в много области на медицината.
Случаите, описани в този доклад, отразяват различни проблеми, които не представляват опасност за живота, но значително влошават обучението, училищните постижения, семейството живот и / или социални взаимоотношения на тези пациенти по начини, които имат значително отрицателно въздействие върху функционирането и качеството на живот на децата и техните семейства. Всяка извлечена известна полза от лечението с един агент, но значителни симптоми на ADHD или свързани с тях увреждания продължават да спазват режима на монотерапия - В тези случаи нито родители, нито клиницисти не са били ангажирани в еднопосочно търсене съвършенство; тези деца и семейства страдат значително от влошаване на симптомите, неадекватно облекчени чрез еднократно лечение.
В такива случаи лекарите трябва внимателно да претеглят потенциалните предимства и рисковете от приемането им за ограничени ползи, получени 1 мм монотерапия спрямо потенциалните рискове и ползи от комбинираното използване агенти. Както Гринхил (2002) отбелязва: „Индивидуалният практикуващ трябва да взема ключови решения, когато лекува отделен пациент, често без лекарство авторитетен отговор или насока от изследователската литература. "Greenhill добави, че дори когато е налична съответната изследователска литература, тя дава "усреднени групови данни за оценка на лекарствените ефекти, евентуално липсващи важни разлики в подгрупите в отговора на лечението" (глава 9, стр. 19-20). Задачата на клинициста е да адаптира лечебни интервенции, използващи разбиране на съответната наука, заедно с чувствително разбиране на конкретния пациент.
В четирите случая, представени тук; комбинацията от ATX със стимуланти очевидно е била безопасна и ефективна. Досега сме получили подобни резултати в 21 други случая без значителни неблагоприятни ефекти. Подобни анекдотични доклади обаче, особено за кратки срокове, не са достатъчни за установяване на безопасността адекватни изследвания, решения за използване на тази комбинация от ATX и стимуланти трябва да се вземат за всеки отделен случай, с пълен разкриване на ограничената изследователска база, предоставена на пациента или родителите и с непрекъснат мониторинг за ефективността и възможното неблагоприятни ефекти.
ЗАБЕЛЕЖКА: Това изследване е отпечатано тук с много любезното разрешение на Томас Е. Браун, д-р.
следващия:
ПРЕПРАТКИ
Arnsten AFT: Допаминергичните и норадренергичните влияния върху когнитивните функции. В: Стимулиращи лекарства и ADHD: Основни и клинични невронауки Редактирани от Solanto MV, Arnsten AFT, Castellanos FX, New York, Oxford University Press, 2001, стр. 185-208.
Barkley RA, Murphy KR, DuPaul GI, Bush T: Шофиране при млади хора с нарушение на хиперактивността с дефицит на вниманието: Знания, неблагоприятни резултати и ролята на изпълнителното функциониране. J. Neuropsychol Soc 8: 655-672. 2002.
Бидерман J, Спенсър Т: Нарушение на дефицита на вниманието / хиперактивност (ADHD) като норадренергично разстройство. Биол Психиатрия 46: 1234-1242, 1999.
Браун ТЕ: Възникващо разбиране за нарушения и дефицити на дефицита на вниманието. В: Нарушения на дефицита на вниманието и съпътстващи заболявания при деца, юноши и възрастни. Редактиран от Brown TE. Вашингтон (DC), American Psychiatric Press, 2000, pp. 3-55.
Bymaster FP, Katner JS, Nelson DL, HemrickLuecke 5K, Threlkeld PC, Heiligenstein JH, Morin SM, Gehlert DR, Perry KW: Atomoxetine увеличава извънклетъчните нива на норепинефрин и допарин в префронталната кора на плъх: потенциален механизъм за ефикасност при нарушение на вниманието / хиперактивност Невропсихофармакология 27:699-711, 2002.
Gammon GD, Brown TE: Флуоксетин и метилфенидат в комбинация за лечение на нарушение на дефицита на вниманието и коморбидно депресивно разстройство. J Child Adolesc Psychopharrnacol 3: 1-10, 1993.
Gehlert DR. Gackenheimer SL, Robinson DW: Локализация на места за свързване на мозъка на плъхове за [3H] томоксетин, енантиомерно чист лиганд за местата на обратно приемане на норепинефрин. Neurosci Lett157: 203-206, 1993
Грейс АА: Психостимулиращи действия върху функцията на допамин и лимбична система: Съответствие с патофизиологията и лечението на ADHD. В: Стимулиращи лекарства и ADHD: Основна и клинична невронаука. Редактиран от Solanto MV, Arnsten AFT, Castellanos FX. Ню Йорк, Oxford University Press, 2001, стр. 134-157.
Greenhill L: Стимулиращо медикаментозно лечение на деца с хиперактивност с дефицит на внимание. В: Разстройство на хиперактивност с дефицит на внимание: състояние на науката, най-добрите парафики, редактирано от Jensen PS, Cooper JR. Кингстън (Ню Джърси), Институт за граждански изследвания, 2002, с. 1-27.
Greenhill L, Halperin JM, Abikoff H: Стимулиращи лекарства. J Am Acad Детска юношеска психиатрия 38: 503-512, 1999.
Lanau F, Zenner M, Civelli O, Hartmann D: Епинефринът и норепинефринът действат като мощни агонисти на рекомбинантния човешки допаминов D4 рецептор J Neurochem 68: 804-812, 1997.
Michelson D, Adler L, Spencer T, Reimherr FW, West SA, Allen AJ, Kelsey D, Wernicke I, DietrichA, Milton D: Atomoxetine при възрастни с ADHD: Две рандомизирани, плацебо-контролирани проучвания. Биол психиатрия 53: 112-120, 2003.
Микелсън Д. Allen AJ, Busner J. Casat C, Dunn D, Kratochvil C, Newcom J, Sallee FR, Sangal RB, Saylor K, West SA, Kelsey D, Wernicke J, Trapp NJ, Harder D: Атомоксетин веднъж дневно за деца и юноши с нарушение на хиперактивността с дефицит на внимание: рандомизиран, плацебо контролиран учат. AmJ Психиатрия 159: 1896-1901,2002
Michelson D, Faries D, Wernicke J, Kelsey D, Kendrick K, Sallee FR, Spencer T; Atmoxetine ADHD Study Group: Atomoxetine при лечение на деца и юноши с нарушение на дефицита на вниманието / хиперактивност: рандомизирано, плацебо-контролирано проучване, отговарящо на дозата. Педиатрия 108: E83, 2001
Pliszka SR: Сравняване на ефектите на стимулиращи и нестимулиращи агенти върху катехолантната функция: Последици за теориите на ADHD. В: Стимулиращи лекарства и ADHD: Основни и клинични неоксосценции Редактирани от Solanto MV, Arnsten AFT, Castellanos FX. New York, Oxford University Press, 2001, стр. 332-352.
По-безопасен DJ, Zito JM, Doskeis 5: Съпътстващи психотропни лекарства за младежи. Am J Psychiatry 160: 438-449,2003.
Solanto MV, Arnsten AFT, Castellanos FX: Невронауката на стимулиращото действие на лекарството при ADHD. В; Стимулиращи лекарства и ADHD: Основна и клинична невронаука. Редактиран от Solanto MV ArnstenAFT, Castellanos FX. Ню Йорк, Oxford University Press, 2001, стр. 355-379.
Wong DT, Threlkeld It, Best KL, Bymaster FP: Нов инхибитор на усвояването на норепинефрин, лишен от афинитет към рецепторите в мозъка на плъхове. J Pharmacol Exp Ther 222: 61-65, 1982.
