Идентифициране и управление на пациенти с висок риск от сърдечни аритмии по време на модифициран ECT
J CLIN ПСИХИАТРИЯ 43 4
Април 1982 г.
JOAN P GERRING. М. Д. и HELEN M SHIELDS. М Г
абстрактен
Авторите описват сърдечно-съдовите усложнения на ECT при 42 пациенти, подложени на тази процедура през едногодишен период в психиатричен референтен център. Двадесет и осем процента от цялата група пациенти развиха исхемични и / или аритмични усложнения след ЕСТ. Седемдесет процента от пациентите, които имат анамнеза, физикална или ЕКГ данни за сърдечно заболяване, развиха сърдечни усложнения. Въз основа на тези данни се определя категория с висок риск за ECT по-точно от преди. Правят се препоръки за управление на тази високорискова категория на пациенти с депресия, за да се лекуват с тях максимална безопасност и ефективност. (J Clin Psychiatry 43: 140-143). 1982)
За пациентите, подложени на електроконвулсивна терапия (ECT), постоянно се съобщава за смъртност под 1%, като най-честият страничен ефект е увреждане на паметта. За щастие това обикновено е краткосрочна загуба, която може да бъде сведена до минимум с използването на едностранно ECT. С добавянето на мускулен релаксант за модифициране на ECT, фрактурите вече не са второто най-често усложнение. По-скоро сърдечно-съдовите усложнения са заели това място. В това проучване ние дефинираме психиатрична популация с висок медицински риск от развитие на сърдечно-съдови усложнения с различна тежест. Наблягаме на идентифицирането и специалните грижи на тази група.
метод
Бяха прегледани диаграмите на 42-те пациенти, преминали курс на електроконвулсивна терапия в клиника Пейн Уитни (PWC) през периода 1 юли 1975 г. до 1 юли 1976 г. Пет пациенти са преминали два отделни курса на ECT през този период от време.
През годината юли 1975 г. до юли 1976 г. в PWC са приети 924 пациенти. Има 347 мъже и 577 жени: 42 пациенти или 4,5% са получили ECT. Средната възраст на десетте мъже, получаващи ECT, е 51 години, а средната възраст на 32 жени, получаващи ECT, е 54,7 години. Тридесет и три пациенти (78%) от групата са диагностицирани като афективно разстройство. Тези пациенти са имали средна възраст 59,4 години и са получавали средно седем лечения. Седем пациенти (16%) са диагностицирани като шизофренични. Тези пациенти са били много по-млади средно от предходната група (29,4 години) и са имали два пъти повече лечения на пациент.
Седемнайсет от нашите пациенти (40%) са представили сърдечно заболяване. Тази група включва всички пациенти с анамнеза за стенокардия, инфаркт на миокарда, застойна сърдечна недостатъчност, анормална електрокардиограма, хипертония. (Таблица l)
Стандартната подготовка за ЕСТ през годината от 1 юли 1975 г. до 1 юли 1976 г. се състои от физикален преглед, хематокрит, хемоглобин и бял брой, анализ на урината, рентген на гръдния кош, рентген на черепа, рентгенови снимки на гръбначния стълб, електрокардиограма и електроенцефалограма. Медицинският клирънс, ако някаква стойност е необичайна или историята разкри значителни медицински проблеми, е получена от интернист, кардиолог или невролог.
Психотропните лекарства се прекратяват в деня преди първото лечение и пациентът е гладен за една нощ. Един половин час преди лечението се инжектира интрамускулно 0,6 mg атропин сулфат. Първа и втора година психиатрични жители присъстваха в апартамента на ЕКТ. След прилагане на електроди, пациентът е анестезиран с интравенозен тиопентал със средно количество от 155 mg и диапазон от 100 до 500 mg. Интравенозният сукцинилхолин със средно 44 mg и диапазон от 40 до 120 mg се използва за мускулна релаксация. След това започна маска вентилация със 100% кислород, продължаваща до момента на лечение, когато ефектите на сукцинилхолин се износват и пациентът може да възобнови дишането без съдействие. Това обикновено се случва около пет до десет минути след дозата. Пациентите с белодробна болест трябва да имат основен набор от кръвни газове, като задържащите въглероден диоксид не са хипервентилирани. Модифицираната голяма конвулсия е предизвикана от електрически ток, който варира от l30 до 170 волта, даден за период от 0,4 до 1 секунда (Medcraft Unit Model 324). При десет от 17 пациенти с анамнеза, физически или EKG данни за сърдечно-съдови заболявания, сърдечен монитор или дванадесет оловни EKG машината е използвана за следене на техния ритъм непосредствено преди, по време и в продължение на 10-15 минути след ECT лечение.
Средното систолично кръвно налягане при прием в групата, която не е имала сърдечно-съдови усложнения, е 129 ± 21 mm Hg. Средната стойност на най-високата систолична кръвното налягане, регистрирано след първия ECT в тази група, е 173 ± 40 mm Hg. Проведен е мултиварентен анализ на изходното кръвно налягане за всеки пациент, както е записано при първоначалния си физикален преглед, както и най-високото кръвно налягане, отбелязано след всяко едно от първите четири ЕКТ лечения (освен ако пациентът е имал по-малко от четири лечения). Повишаването на систолното и диастолното налягане след всяко лечение е отделно в сравнение с изходното кръвно налягане.
Курсът на лечение на депресия се състоеше от пет до 12 лечения, проведени като три лечения седмично. За лечение на шизофренични заболявания планът за лечение се състои от пет лечения седмично до общо 15 до 20 лечения.
Резултати
През 1 юли 1975 г. до 1 юли 1976 г. 12 от 42-те пациенти (28%), които са подложени на модифициран ЕКТ в болницата в Ню Йорк, са развили аритмия или исхемия след процедурата. При пациенти с известно сърдечно заболяване честотата на усложненията се повишава до 70%. Този процент може да е дори по-висок, ако всички 17 сърдечни пациенти са били наблюдавани. Четиримата сърдечни пациенти без усложнения не са били наблюдавани, така че аритмиите лесно биха могли да бъдат пропуснати. 12-те пациенти, които са развили сърдечни усложнения на ECT, са изцяло пред тази група от 17 сърдечни пациенти (Таблица 1) с известно сърдечно-съдово заболяване преди ECT. Шестима от сърдечните пациенти са имали анамнеза за хипертония, четирима са имали ревматично сърдечно заболяване, четирима са имали исхемична болест на сърцето и трима са имали аритмии или анамнеза за аритмия. Шестнадесет от 17-те пациенти са имали ненормална електрокардиограма преди ECT: те включват трима, които са имали категоричен стар инфаркт на миокарда, двама с евентуален стар инфаркт на миокарда, т.е. други трима пациенти, които са имали клон на снопа, четирима пациенти с аритмии и четирима други с или хипертрофия на лявата камера, лявата предсърдна аномалия или първа степен сърце блок. Тринадесет от 17-те пациенти са били на дигитализиран препарат, шестима са били на диуретици, а шестима са на антиаритмичен разход.
Четири от усложненията в тази серия са животозастрашаващи събития, докато останалите са до голяма степен безсимптомни аритмии. Последните включват камерна бегеминия (двама пациенти), камерна тригеминия (един пациент), съчетани преждевременни камерни контракции (един пациент), преждевременни камерни контракции (четирима пациенти), предсърдно трептене (двама пациенти) и предсърдно бигеминия (един пациент) (Таблица 1). Усложненията бяха разпръснати по целия курс на лечение и не бяха локализирани на първоначалното едно или две лечения. Не се включва като усложнение хипертоничният отговор непосредствено след ECT, който се наблюдава при по-голямата част от пациентите. Групата от 12 пациенти със сърдечно-съдови проблеми, които развиха сърдечно-съдови усложнения, няма значително по-голямо повишаване на систолното или диастолното кръвно налягане след някое от първите четири лечения в сравнение с всички останали пациенти.
Аритмиите бяха най-честото сърдечно усложнение. От деветте пациенти, които са развили аритмия, шестима са имали предишна анамнеза или EKG данни за аритмия. Четирима пациенти развиха тежки усложнения след лечение с ЕСТ. Пациентът E.S. поддържа кардиопулмонален арест 45 минути след петото й лечение. Тя изтече въпреки интензивните реанимационни усилия. Аутопсията не разкри доказателства за скорошен инфаркт, а само данни за стар инфаркт, възникнал клинично преди седем месеца. Пациентът D.S с анамнеза за инфаркт седем години преди приемането му показа електрокардиографски данни за субендокарден инфаркт след първия си ЕКТ. След трансфер и лечение на медицинската служба, DS. завърши курс от седем ECT. А.В. развита хипотония, болки в гърдите и преждевременни камерни контракции след първото му лечение. При пациента M.O. бързо предсърдно мъждене след второто лечение доведе до тежка сърдечна недостатъчност. Последните двама пациенти също бяха прехвърлени в медицинската служба преди възобновяване на курсовете им за лечение с ЕСТ.
Двадесет и осем (67%) от пациентите в тази серия са били на възраст 50 или повече години. Въпреки че некардиалните усложнения бяха равномерно разпределени между по-младите и по-възрастните пациенти. 100% от сърдечните усложнения са настъпили във възрастовата група над 50 години, като 11 от 12 са възникнали над 60-годишна възраст. Не са възникнали сърдечни усложнения в групата с шизофрения, всички от които са на възраст под 50 години, въпреки по-големия брой лечебни курсове в тази група (Таблица 2).
Четиринадесет (33%) от пациентите са имали други медицински усложнения, временно свързани с ЕСТ. Най-честото некардично усложнение беше обрив, наблюдаван при шестима пациенти. описани като уртикариални или макулопапуларни. В два случая пациентите развиват преходен ларингоспазъм след ЕСТ. Нито едно от другите сърдечни усложнения не би било класифицирано като сериозно. Само един от 42-те пациенти е имал както медицинско, така и сърдечно усложнение.
дискусия
Използвайки нашия преглед на 42 пациенти, претърпели ЕКТ през една година в психиатрична реферална болница. установихме по-точно от преди това група пациенти с висок риск от развитие на сърдечно-съдови усложнения. Тази група се състои от пациенти с известна анамнеза за стенокардия, инфаркт на миокарда, застойна сърдечна недостатъчност, аритмии, ревматични сърдечни заболявания, хипертония или ненормално ниво електрокардиограма. Интересно е, че всички тежки или животозастрашаващи усложнения са възникнали при пациенти, които са имали преди това инфаркти на миокарда или застойна сърдечна недостатъчност: те изглежда са специален подмножество на високия риск категория. Тъй като всички пациенти от тази серия със сърдечни заболявания са били на възраст над 50 години, това е невъзможно да се каже дали пациентите под 50 години със сърдечно заболяване ще имат същото усложнение ставка.
Сърдечно-съдовите усложнения в тази серия и в други вероятно се дължат на физиологичните промени, които съпътстват ECT. Активността на автономната нервна система се задейства от токов удар. По време на ранната фаза на гърча преобладава парасимпатиковата активност с спад на пулса и кръвното налягане. Това е последвано от симпатично предизвикано покачване на пулса и кръвното налягане. Пулсовите честоти между 130 и 190 и систолното кръвно налягане от 200 или повече са често срещани след токов удар дори при модифициран ECT. Атропин се препоръчва за всички пациенти, подложени на ЕСТ, за да блокира излишните секрети и да намали въздействието на първоначалния парасимпатиков разряд. За жалост. все още има значителен процент на аритмията след атропина, както е показано в нашето проучване и при други. Някои от тях вероятно са резултат от неадекватно блокиране на вагуса, а други от неблокирана симпатична стимулация. В допълнение. сукцинилхолинът има холингерно действие, което може да бъде все по-тежко при последователни дози и е доказано, че предизвиква хиперкалиемия.
Метохекситал е свързан с по-малко аритмии от тиопентал, което е кратко действащият барбитурат, използван в нашата група пациенти. Въпреки че не е ясно защо аритмиите са по-малко с метохекситал, употребата му се препоръчва, а не тиопентал за всички пациенти, подложени на ECT.
Аритмиите бяха най-честото усложнение в нашата серия, отчитащо десет от 13-те усложнения. С изключение на пациента М.О. който е развил тежка конгестивна недостатъчност, вследствие на бързо предсърдно мъждене, аритмиите, отбелязани след ECT в тази серия, са доброкачествени, завършват в рамките на минути без симптоми или признаци на хипотония. застойна сърдечна недостатъчност или исхемия. Възможно е обаче аритмия да допринесе за смъртта на E.S.
В скорошно проучване на Troup et al за честотата на аритмиите при група от 15 пациенти, подложени на ECT, които са били наблюдавани от 24-часови записи на Холтер преди, по време и след ECT, няма значима разлика между броя на преждевременните предсърдни или камерни контракции преди ECT и тези, отбелязани по време на или след ECT Разминаването между техните открития и други доклади, включително настоящата серия, може да се отчита от по-младата възраст в тяхната група пациенти. Мнозинството бяха на двадесет години, като само един пациент беше над 50 години. От еднакво или по-голямо значение може да бъде фактът, че само един пациент над 50 (51-годишна възраст) е имал исторически, физически и EKG данни за сърдечно-съдови заболявания.
В тази серия двама пациенти развиха исхемични усложнения. Други изследователи по-рано съобщават за исхемични промени на ЕКГ по време и непосредствено след конвулсивния период. Индуцираното от ECT исхемично увреждане се предполага, че е медиирано от подчертаната симпатична стимулация, както се доказва от повишаването на пулса и кръвното налягане. Леката хипоксия, хиперкапния и респираторна ацидоза, които могат да усложнят ECT, също могат да допринесат. Няма статистическа корелация между височината на систолното или диастоличното покачване на кръвното налягане след ECT и появата на исхемични усложнения. Въпреки това, различните податливости към повишаването на кръвното налягане могат да играят роля при усложнения при даден индивид.
Скорошен доклад на работната група по протокола ECT подчерта внимателното приспособяване и на двете анестетично средство и мускулен релаксант към отделния пациент въз основа на телесното тегло и други медикаменти. Той също така подчерта използването на 100% кислород през анестетичната маска за 2-3 минути преди инжектиране на анестетичния агент при пациенти с по-висок риск. Въз основа на нашите данни, показващи, че аритмиите и исхемичните събития се срещат по-често при пациенти с висок риск категория, предлагаме да се вземат други предпазни мерки за ECT в тази група, за да се сведе до минимум заболеваемостта и смъртността на ЕКТ. Допълнителните предпазни мерки трябва да включват: 1) медицински клирънс от интернист или кардиолог, запознат с усложненията на ECT. 2) сърдечен мониторинг непосредствено преди и по време на най-малко десет до 15 минути след ECT. 3) наличието в ECT на персонал, обучен в кардиопулмонална реанимация и спешно лечение на аритмии. 4) отчитане на EKG преди всяко последователно лечение, за да се установи не значителна промяна на интервала и 5) чести електролити, особено при пациенти на диуретична или дигиталисна терапия през целия ECT Разбира се.
И смъртта от самоубийство, и не самоубийствата са по-високи при потиснатото население и ECT е ефективен за намаляване на честотата на двата вида смърт. Проучванията показват, че ECT превъзхожда трициклиците по бързината на реакцията и в процента на положителните отговори. ECT излага пациента на много кратък период на риск, през който време той е под прякото наблюдение на обучен персонал. В допълнение, трицикличната употреба се свързва с различни кардиотоксици.
Въпреки че степента на усложнения при ECT е много ниска, тези, които се появяват най-често, са сърдечно-съдови. Надяваме се, че чрез ранна идентификация и управление на групата пациенти с висок риск за тях усложнения, че заболеваемостта и смъртността от това изключително ефективно лечение за тежка депресия ще бъдат намалени още повече.
Препратки
1. Импастато DJ. Предотвратяване на смъртни случаи при електрошокова терапия. Dis Nerv Syst 18 (Suppl) 34-75, 1955.
2. Turek IS и Hanlon TE: Ефективността и безопасността на електроконвулсивната терапия (ECT). J Nerv Ment Dis 164: 419-431.1977
3. Squire LR and Stance PC: Двустранни и едностранни ECU ефекти върху вербалната и невербалната памет. Am J Psychiatry 135: I316-1360.1978
4. Kalinowsky LB: Конвулсивните терапии. В: Изчерпателен учебник по психиатрия Второ издание. Редактирано от Freedman AM Kaplan HI и Sadock BJ. Балтимор. Компанията на Уилямс и Уилкинс. 1975
5. Хюстън PE: Психотична депресивна реакция. В: Изчерпателен учебник по психиатрия Второ издание. Редактиран от Freedman AM. Kaplan HI и Sadock BJ. Балтимор. Компанията на Уилямс и Уилкинс. 1975
6. Lewis WH Jr. Richardson J и Gahagan LH: Сърдечносъдови нарушения и тяхното управление при модифицирана електротерапия при психиатрични заболявания. N EngI J Med 252: 1016-1020. 1955
7. Hejtmancik MR. Bankhead AJ и Herrman GR: Електрокардиографски промени след електрошокова терапия при курирани пациенти Am Heart J 37: 790-850. 1949
8. Deliyiannis S. Eliakim M и Bellet S: Електрокардиограмата по време на електроконвулсивна терапия, проучена чрез радиоелектрокардиография. Am J Cardiol 10: 187-192. 1962
9. Perrin GM: Сърдечно-съдови аспекти на електрошокова терапия. Acta Psychiat Neurol Scand 36 (Suppl) 152: 1-45. 1961
10. Богат CL. Woodriff LA. Кадорет Р. и др: Електротерапия: Ефектите на атропина върху EKG. Dis Nerv Syst 30: 622-626. 1969
11. Bankhead AJ. Torrens JK и Harris TH. Предсказването и предотвратяването на сърдечни усложнения при електроконвулсивна терапия. Am J Психиатрия 106: 911-917. 1950
12. Стоелинг на RK и Peterson C: Забавяне на сърдечната честота и ритъм на кръвообращението след интравенозен сукцинилхолин с и без интрамускулно анепиново преанестетично лекарство. Anesth Analg 54: 705-709. 1975
13. Валентин Н. Skovsted P и Danielsen B: плазмен калий след суксаметониурен и електроконвулсивна терапия. Acta Anesthesiol Scand 17: 197-202. 1973
14. Pitts FN Jr. Desmarias GM. Стюарт У. и др.: Индукция на анестезия с метохекситал и тиопентал при електроконвулсивна терапия. N Engl J Med 273: 353-360. 1965
15. Troup PJ. Малък Ж.Г. Милщайн V и др.: Ефект от електроконвулсивна терапия върху сърдечния ритъм, проводимост и реполяризация. ПАРЕ 1: 172-177. 1978
16. Маккена О. Enote RP. Брукс Х. и др: Сърдечни аритмии по време на електрошокова терапия Значение, профилактика и лечение. Am J Психиатрия 127: 172-175. 1970
17. Доклад на специалната група на Американската психиатрична асоциация 14: Електроконвулсивна терапия. Вашингтон. DC. APA. 1978
18. McAndrew J и Hauser G: Превенция на кислорода при електроконвулсивно лечение: Предложена модификация на техниката. Am J Психиатрия 124: 251-252. 1967
19. Homherg G: Факторът на хипоксемията при електрошокова терапия Am J Psychiatr) 1953 г.
20. Avery D и Winokur G смъртност) при пациенти с депресия, лекувани с електроконвулсивна терапия и антидепресанти. Психиатрия ген. Ген. 33: 1029-1037. 1976
21. Бък Р. Лекарства и лечение на психични разстройства. Във фармакологичните основи на терапевтиците (пето издание) Под редакцията на Goodman LS и Gilmar, A. Ню Йорк. Macmillan Publishing Co. Inc. 1975
22. Jefferson J: Преглед на сърдечно-съдовите ефекти и токсичността на трицикличните антидепресанти. Психосом Мед 37: 160-179.1975
23. Moir DC. Cornwell WB. Dingwall-Fordyce и др. Кардиотоксичност на амитриптилин. Ланцет: 2: 561-564. 1972
следващия:Практиката на електроконвулсивната терапия
~ всички шокирани! ECT статии
~ депресивни библиотечни статии
~ всички статии за депресия
