Коморбидни съображения Въпроси и отговори: Лечение на биполярно разстройство, депресия, тревожност или аутизъм заедно с ADHD

Коморбидността е правило, а не изключение в повечето психиатрични практики. Клиничните лекари днес трябва да притежават задълбочено и нюансирано разбиране на различни състояния, за да могат ефективно да диагностицират и лекуват нарушение на дефицита на вниманието на своите пациенти (ADHD или ADD).

Това е всеобхватният принцип на д-р Антъни Рощайн, професор по психиатрия и педиатрия в Медицинско училище Perelman в Университета на Пенсилвания и посещаващ и контролиращ психиатър в Детска болница на Пенсилвания и на Здравна система на Университета на Пенсилвания. Д-р Рощайн - който е троен пансион по педиатрия, психиатрия за възрастни и детска и юношеска психиатрия - беше интервюиран наскоро за уебинар на Ask the Experts, организиран от Американското професионално дружество на СДВХ и свързаните с тях разстройства (APSARD). Това е първата от пет статии въз основа на отговорите му на въпроси от Д-р Грегъри Матингли от Училището по медицина на Университета във Вашингтон за аспектите на лечение на СДВХ. Тази статия е представена за общообразователни цели, а не за медицински съвети.

Д-р Матингли: Нарушения на настроението, биполярно разстройство, и емоционална дисрегулация всички протичат с голяма редовност, наред с симптомите на ADHD. Като клиницист как балансирате лечението на вашите пациенти за СДВХ и за тези и други коморбидни състояния?

Д-р Рощайн: По-голямата част от пациентите, които търсят психиатрично лечение, пристигат с не само дефицит на внимание разстройство, но също така и различни разстройства на настроението, тревожни разстройства, нарушения на употребата на вещества и като. Като клиницисти трябва да очакваме, че възрастните с ADHD - особено тези, които никога не са били лекувани, или тези, които имат такива са били лекувани за СДВХ, но продължават да изпитват влошаващи симптоми на разстройството - ще дойдат при нас с комплекс презентации.

По тази причина моето правило е следното: Попълнете изчерпателна история по отношение на всеки аспект от миналото и настоящото функциониране на човека, както и подробна история на миналото лечение на психиатрични разстройства. Това е задължителното условие за добра грижа.

[Безплатно изтегляне: 9 условия, често свързани с ADHD]

Четирите най-често срещани състояния, диагностицирани заедно с ADHD са биполярно разстройство, депресия, безпокойство, и нарушение на аутистичния спектър.

1. СДВХ и биполярно разстройство

Данни от Национално проучване на коморбидността предполага, че сред хората с ADHD почти 20% съобщават, че имат някаква форма на разстройство на биполярния спектър. Тези пациенти имат не само невнимание, импулсивност и хиперактивност, но и силните промени в настроението и / или продължителни спадове, свързани с биполярно разстройство.

При лечение на пациенти с коморбидна ADHD и биполярно разстройство клиничните лекари исторически са били загрижени за възможността стимулиращото лечение да предизвика или да изостри биполярната мания. По този начин, a стабилизатор на настроението, ако вече не е част от плана за лечение, трябва да се въведе, за да се минимизират шансовете за предизвикване на мания.

По-голямото предизвикателство, тъй като разбрахме по-добре биполярното разстройство, е свързано с трайните депресивни състояния, които засягат пациенти с както биполярно разстройство, така и ADHD. Тъй като стимулантите не подобряват значително настроението на пациентите с биполярна депресия, предлагам първо да лекувате биполярна депресия и да кажа на своя пациент, „След като настроението ви е по-стабилно и / или вече не сте депресирани, тогава можем да се справим с вашите когнитивни затруднения, вашето невнимание, проблемите ви с поддържането усилие."

[Самотест: Биполярно разстройство при възрастни]

Често ме питат: Каква е вашата гледна точка за лечението на пациенти за биполярно разстройство, които вече успешно използват стимулиращи лекарства? Има ли смисъл да държите пациентите на лекарства с ADHD, докато започвате лечение на биполярно разстройство? Например, неотдавнашно проучване установи, че децата както с ADHD, така и с биполярни, които са лекувани както за ADHD, така и за биполярни, имат най-добрите резултати от всички пациенти, лекувани за биполярно разстройство.

Това е важно. Няма причина да спрете лекарство, което е полезно, когато се опитвате да лекувате второ състояние. Биполярните пациенти, за които се тревожа, че използвам стимуланти, са студенти на възраст в колеж и / или хора, които не получават достатъчно сън. С това рядко изключение няма причина да не използвате стимулант, докато лекувате аспекта на биполярно разстройство, който остава проблем.

2. СДВХ и депресия

И двете депресия или дистимия - или дългогодишна депресия с ниско ниво или по-тежка депресия - често срещана при пациенти с ADHD. Идеята сега е да се въведе лекарство като бупропион (Wellbutrin) първоначално. След като пациентът покаже подобрение в настроението си, клиницистът може да реши как да добави стимулант за справяне със симптомите на ADHD.

Няма прост алгоритъм за добавяне стимуланти до лекарства за депресия. Доказателствата сочат, че стимулаторите могат да бъдат ефективни във връзка с тези лекарства, но е важно да се следи за странични ефекти като сърдечно-съдови проблеми, загуба на тегло или безсъние. Докато тези основни функции се следят внимателно, можете да продължите безопасно със стимуланти.

[Самотест: Депресия при възрастни]

Оказва се, че клиницистите в отделението за депресия тук, в Университета на Пенсилвания, са все по-склонни да добавят стимуланти за стимулиране ефективни антидепресанти. Това е завладяващо време да бъдете в психиатрията, тъй като научаваме, че трайните когнитивни нарушения и / или невнимание или разсейване, което много пациенти изпитват с депресия, може да бъде подпомогнато чрез предписване на стимуланти като помощно средство за устойчива на лечение депресия.

3. СДВХ и тревожност

Често ме питат жителите в моята клиника как да разкъсване на тревожност от ADHD. Честно казано, това е много трудно.

Тревожността може да пречи значително както на представянето, така и на фокуса. Следователно първата стъпка е да се изследва историята на пациента, за да се разбере как се представя тревожността. При пациенти с тревожност и СДВХ двете състояния се хранят едно с друго. Ако тревожността на пациента е до голяма степен тревожност при изпълнение - съсредоточаване върху трудностите с изпълнението на задачата или, в случай на предишна анамнеза за ADHD, относно училищни, междуличностни или професионални затруднения, причинени от липсата на надеждност, причинена от пациента с ADHD - тогава моят съвет е да се лекува ADHD на първо място.

Ако от страна на пациента се представя с обсесивно-компулсивно разстройство (ОКР), продължително генерализирано тревожно разстройство или паническо разстройство, тогава започвам план за лечение, насочен към самата тревожност. Някои клиницисти използват Atomoxetine, тъй като той адресира както ADHD, така и коморбидна тревожност. Аз също съм оценил използването на алфа агонисти за хора с тревожност и СДВХ, особено за тези, които са имали лоша реакция на стимуланти.

[Самотест: Симптоми на генерализирано тревожно разстройство]

До DSM-5 не трябваше да диагностицираме аутизъм и ADHD едновременно, грешка, която сега беше коригирана. За пациенти с двете състояния, лекарствата, стимулиращи ADHD, имат размер на ефекта малко по-малък от може да се наблюдава при пациенти без аутизъм, но данните са ясни, че лечението на ADHD е основания за това. Размерът на ефекта при пациенти с аутизъм може да бъде 0,5 вместо 0,7 или 0,7 вместо 0,9 за различни класове стимуланти. Независимо от това, няма абсолютно никаква причина да не се използват дози, сравними с всеки друг пациент, с който да започнете.

Докато пациентът ви няма странични ефекти, започнете ниската доза и я увеличавайте бавно - продължавайки, докато пациентът не получи клиничен отговор. По правило опитвам както метилфенидати, така и амфетамини, така че мога да преценя кое е по-ефективно. В случаи на пациенти със сензорни затруднения понякога използвам новите течни и перорални таблетки за разпадане (ODT) на стимулиращи ADHD лекарства.

Ефективността на лекарствата е предизвикателство да се оцени, когато пациентът ви не може да докладва добре или не е в състояние да наблюдава ефектите на лекарствата. Имате нужда от добра информация за обезпечение, като обичайните данни за учител или родител, а също така трябва да наблюдавате изпълнението на пациента по задачи, представени в офиса.

Антъни Рощайн, M.D., M.A., е член на ADDitude е медицински преглед за ADHD.

Актуализирано на 12 юли 2019 г.