Психотерапия при лечение на хронично суициден пациент
Някои хора са хронично самоубийствени. Какво причинява това и ефективна ли е психотерапията при лечение на хронично самоубийстващ човек?
Ползите от психотерапията при лечение на хронично самоубийстващ пациент, както и стратегии, които могат да помогнат на болните потенциален пациент, който се самоубива, си представя и отразява реакциите на другите към този последен акт, беше тема на конференция от Глен О. Gabbard, M.D., на 11-ия годишен конгрес по психиатрично и психично здраве в САЩ. Габард е отличеният професор по психоанализа и образование на Беси Калауей в школата по психиатрия и психично здраве на Карл Меннингер.
Въз основа на предишни изследвания и собствения си опит като психотерапевт, Габард е установил, че при някои пациенти, особено при диагностицираните с гранично личностно разстройство, способността да си представим чувствата и реакциите на други хора към самоубийството им е нарушена.
Габард каза, че лекарите трябва да влязат в самоубийствени фантазии на пациента си, вместо да избягват темата поради дискомфорт на клиничния лекар или обикновено неправилното предположение, че пациентите ще станат по-самоубийствени в резултат на отворена диалог. От своя страна той коментира, че това ще даде възможност на пациентите да разберат последиците от самоубийството си. Габард също препоръчва лекарите да улесняват детайлното разработване на фантазиите на граничния пациент за това какво се случва след завършването на самоубийството. "Това често води до признание, че пациентът не си представя адекватно реакцията на другите към неговото собствено самоубийство", каза той.
Развитие на ментализацията
„Част от психопатологията на граничния пациент е вид поглъщане в много ограничен, тесен поглед върху собствените им страдания, при което субективността на другите е напълно пренебрегвана. Те често имат много лошо чувство за субективност по отношение на други хора “, обясни Габард. „До голяма степен има неспособност да си представим вътрешната роля на друг човек или собствената си вътрешна роля. Така че те са много в контакт с вътрешния живот. "
Ментализацията и отразяващите функции често се използват по много сходни начини, каза Габард и включват теория на ума, която е способността на човек да мисли за неща, мотивирани от чувства, желания и желае. С други думи, отбеляза той, "вие не сте само общата сума от мозъчната ви химия".
"Ако нещата вървят добре", продължи Габард, "ментализацията ще се развие след 3-годишна възраст. Преди 3-годишна възраст имате режим на еквивалентност на психиката, при който идеите и възприятията не са представяне, а по-скоро точни реплики на реалността. С други думи, малко дете ще каже: „Начинът, по който виждам нещата, е такъв, какъвто е“. Това дете не представлява нищо, то е просто така, както го вижда. "
Според Габард след 3-годишна възраст този тип мислене се развива в режим на преструване, където идеята или опитът на детето е представителна, а не пряко отражение на реалността. Той цитира пример с 5-годишно момче, което казва на 7-годишната си сестра: „Нека играем на мама и бебе. Ще бъдеш мама, а аз ще бъда бебето. “При нормално развитие детето знае, че 7-годишната сестра не е мама, а представителство на мама. Той също така знае, че той не е бебе, а представителство на бебето, каза Габард.
От друга страна, граничен пациент има големи затруднения с ментализирането и отразяващите сили, обясни Габард. Точно както детето преди 3-годишна възраст, то е залегнало в развитието си и може да коментира своя терапевт: „Ти си точно като моя баща. "В нормалното развитие обаче Габард отбеляза, че" рефлексивните функции съдържат както самоотражателни, така и междуличностни компоненти. Това в идеалния случай осигурява на индивида добре развита способност да различава вътрешната от външната реалност, да се преструва режим от реален режим на функциониране, [и] междуличностни умствени и емоционални процеси от междуличностни комуникации ".
Според Gabbard, последните проучвания показват, че травмираните деца, които могат да поддържат ментализация или рефлексия функции и го обработват с неутрален възрастен имат много по-голям шанс да излязат от травмата без сериозни белези. "Винаги виждате тези невероятни деца, които са били малтретирани доста старателно", каза той, "и въпреки това са доста здрави, защото някак са успели да оценят какво се е случило и защо."
В резултат на това Габард често ще пита един граничен пациент: „Как си представяхте, че се чувствах, когато се самоубихте и не се появихте на вашата сесия? Или: „Как си представих аз чувствах, когато седях в кабинета си и се чудех къде се намирате и дали сте се наранявали? “Правейки това, каза той, пациентите могат да започнат да развиват фантазии как други хора мисля.
„Ако искам да накарам детето или възрастния да премине от този вид психически еквивалентност режим на преструване режим, не мога просто да копирам вътрешното състояние на пациента, трябва да предложа размисъл за тях “, каза той Габард. Например, в своята практика Габард наблюдава пациента, след което им казва: „Това виждам да продължава“. По този начин, обясни той терапевтът може постепенно да помогне на пациента да научи, че умственият опит включва представи, с които може да се играе и в крайна сметка променени.
Изясняване на снимката: Винетка
Габард илюстрира това, като обсъжда бивш пациент, който смята за един от най-трудните си: 29-годишна жена с хронично самоубийство, която е оцеляла от кръвосмешение с гранично разстройство на личността. "Беше й трудно", обясни Габард, "защото щеше да се появи [на сесията] и тогава нямаше да иска да говори. Тя само ще седи там и ще каже: „Просто се чувствам ужасно от това“.
Търсейки пробив, Габард попита жената дали може да направи това, което мисли. След като бе поднесена с голяма подложка от хартия и цветни моливи, тя бързо се изтегли в гробище, на шест фута под земята. Тогава Габард попита жената дали може да му бъде позволено да нарисува нещо в нейната снимка. Тя се съгласи и той привлече 5-годишния син на жената, застанал до надгробния камък.
Пациентът очевидно се разстрои и попита защо е нарисувал сина си на снимката. „Казах й, защото [без сина си] картината е непълна“, каза Габард. Когато пациентът го обвини, че се опитва да й направи пътуване с вина, той отговори, че всичко, което се опитва да направи, е да я накара да мисли реалистично за това какво ще се случи, ако тя се самоубие. „Ако ще направите това - каза той,„ трябва да помислите за последствията. И за вашия 5-годишен син това ще бъде доста голяма катастрофа. "
Габард избра този подход, тъй като новопоявилата се психологическа литература предполага, че способността за ментализиране води до своеобразен профилактичен ефект срещу патогенността на проблемите. „Едно от нещата, които се опитвах да кажа на този пациент, като начертах 5-годишния си син на снимката, беше:„ Нека се опитаме да влезем в главата на сина ти и помисли какво би било за него да преживее [самоубийството ти]. " Опитвах се да я накарам да си представи, че другите хора имат отделна субективност от нея собствен."
Според Габард това помага на пациента постепенно да научи, че умственият опит включва представи, с които може да се играе и в крайна сметка да се промени, по този начин „възстановява процеса на развитие чрез отразяване на случващото се в главата на пациента и какво може да се случва при други хора главите. "
Два месеца след сеанса пациентът беше освободен от болницата и се върна в домашното си състояние, където започна да вижда друг терапевт. Около две години по-късно Габард се натъкна на този клиник и попита как се справя бившият му пациент. Терапевтът каза, че жената се справя по-добре и често се позовава на сесията, в която Габард е нарисувал сина си на снимката. "Често се ядосва много на това", каза му терапевтът. "Но тогава тя все още е жива."
Габард каза, че в практиката си се опитва да подчертае на граничния пациент, че имат човешки връзки, дори когато имат чувството, че никой не ги интересува. „Ако погледнете пациента на самоубийство на границата - каза той,„ почти всички имат вид на отчаяние, чувство за радикалност липса на смисъл и цел и невъзможност за човешка връзка, защото те имат толкова много трудности взаимоотношения. И въпреки това много от тях са по-свързани, отколкото всъщност осъзнават. "
За съжаление, Габард е наблюдавал това най-често в стационарни ситуации, когато самоубийството на колега е тежко за останалите пациенти. „Спомням си живо сесия за групова терапия в болница, след като пациентка се беше самоубила“, каза той. „Докато хората тъгуваха, бях по-впечатлен от това колко са бесни. Те биха казали: „Как можеше да ни направи това?“ - Как можеше да ни остави с това? - Не знаеше ли това? бяхме свързани с нея, че сме й приятели? Така че имаше огромно въздействие върху напусналите хора след себе си. "
Камъните на спасяването
Габард отбеляза, че има недостатък в работата в тясно сътрудничество с хронично самоубийството: чрез обективна идентификация, т.е. клиницистът започва да усеща какво може да почувства членът на семейството на пациента или друг значим, ако той се е самоубил. „Понякога опитът на клиницист да се идентифицира с членове на семейството на самоубийствения пациент води до все по-ревниви усилия да се спре пациентът да се самоубие“, добави той.
Габард предупреди клиницистите за отношението им към лечението на тези пациенти. „Ако станеш прекалено ревностен в опитите да спасиш пациента, започваш да създаваш фантазия че си всемогъщ, идеализиран, вселенски родител, който винаги е на разположение, но ти не си “, каза той казах. „Това непременно ще доведе до негодувание, ако се опитате да поемете тази роля. Освен това вие сте длъжен да се провалите, защото просто не можете да бъдете достъпни по всяко време. "
Също така има тенденция пациентите да възлагат отговорност на друго място за оставане жив. Според Gabbard, Herbert Hendin, M.D., направи извода, че да се позволи склонността на граничен пациент да възлага други отговорности е много смъртоносна характеристика на самоубийствените тенденции. След това клиницистът е преследван от необходимостта да поддържа този пациент жив, каза той. Това от своя страна може да доведе до омраза за контратрансфер: клиничният лекар може да забрави назначенията, да каже или да прави нещата тънко и така нататък. Подобно поведение всъщност може да доведе пациента до самоубийство.
Терапевтът може също така да действа като средство за разбиране, като съдържа „афекти, които не са поносими за пациентите“, каза Габард. „В крайна сметка пациентът вижда, че тези афекти са поносими и не ни унищожават, така че може би няма да унищожат пациента. Не мисля, че трябва да се тревожим твърде много за правенето на блестящи интерпретации. Мисля, че е по-важно да сте там, да сте трайни и автентични и да се опитате да овладеете тези чувства и да ги преживеете “.
В заключение Габард отбеляза, че 7% до 10% от граничните пациенти се самоубиват и че има пациенти с терминален вариант, които изглежда не реагират на нищо. „Имаме терминални заболявания в психиатрията, както при всяка друга медицинска професия и мисля, че трябва да признаем, че някои пациенти ще се самоубият, въпреки най-добрите ни усилия. [Ние трябва] да се опитаме да избегнем поемането на цялата отговорност за това ", каза Габард. „Пациентът трябва да се срещне с нас на половината път. Можем да направим само толкова много и смятам, че приемането на нашите граници е много важен аспект. "
Източник: Psychiatric Times, юли 1999 г.
Допълнителна информация
Fonagy P, Target M (1996), Игра с реалността: I. Теория на ума и нормалното развитие на психическата реалност. Int J Psychoanal 77 (Pt 2): 217-233.
Gabbard GO, Wilkinson SM (1994), Управление на контратрансфера с пациенти на границата. Вашингтон, D.C.: American Psychiatric Press.
Maltsberger JT, Buie DH (1974), Контррансферна омраза при лечението на суицидни пациенти. Психиатрия на ген. Арх 30 (5): 625-633.
Target M, Fonagy P (1996), Игра с реалността: II. Развитието на психическата реалност от теоретична гледна точка. Int J Psychoanal 77 (Pt 3): 459-479.
следващия:Причини за живот може да предотврати самоубийство по време на депресия
~ депресивни библиотечни статии
~ всички статии за депресия
