Време за изоставяне на електроконвулсията като лечение в съвременната психиатрия

Напредък в терапията
Том 16 № 1
Януари / февруари 1999 г.

Ханафи А. Youssef, D.M. D.P.M., FRC Psych.
Болница Медуей
Джилингам, Кент, Обединеното кралство

Фатма А. Youssef, D.NSc, M.P.H, R.N.
Училище по здравни професии
Университет Мериманд
Арлингтън, Вирджиния, САЩ

РЕЗЮМЕ

Този преглед изследва доказателствата за настоящата употреба на електроконвулсивна терапия (ECT) в психиатрията. Историята на ECT се обсъжда, тъй като ECT се появи без научни доказателства и отсъствието на друга подходяща терапия за психиатрични заболявания беше решаващо за приемането му като лечение. Доказателствата за настоящата препоръка на ECT в психиатрията се преразглеждат. Предлагаме, че ECT е ненаучно лечение и символ на авторитет на старата психиатрия. ECT не е необходим като начин на лечение в съвременната практика на психиатрията.

ВЪВЕДЕНИЕ

Berrios (1) подробно документира историята на електроконвулсивната терапия (ECT). Предполагаме, че и през 19-ти и 20-ти век социалният контекст, в който възниква ECT, по-скоро отколкото качеството на научните доказателства е било решаващо при определянето на приемането му като лечение.

Медицинската литература е виртуално гробище за неадекватно тествани препарати, които умират позорно след кратък момент на слава. Егас Мониз спечели Нобелова награда за медицина за префронтална лоботомия, насочена към пациенти, при които ECT се е провалил. Ясно е, че психиатрите изоставят всички форми на шоково лечение, освен ECT, поради емпиричния характер на подобна терапия и липсата на достоверно обяснение защо трябва да работи.

Основните основания за валидиране на ECT са неясните твърдения за „клиничния опит“. От въвеждането на антипсихотици и антидепресанти, броят на хората, подложени на ECT, несъмнено е намалял, но въпреки това той все още се използва от някои психиатри като краен оръжие. Привържениците на ECT трябва да запазят целостта на използването му чрез повече обучение и по-добри технологии и твърдят, че ECT е доказал своята стойност в клиничния „опит“. Томас Сас написа, че електричеството като форма на лечение се „основава на сила и измама и се оправдава с„ медицинска необходимост “. "Цената на тази фикционализация е висока", каза той продължава. "Това изисква жертвата на пациента като личност, на психиатъра като клиничен мислител и морален агент." Някои хора, които са имали ECT, вярват, че са били излекувани от него; този факт показва, че те имат толкова малко самоконтрол над условията на живота си, че трябва да бъдат шокирани от електрически ток, за да изпълнят отговорностите си.

Когато ECT се превърна в емоционален проблем в психиатрията заради групи за натиск, законодателите в Съединените щати бяха внесени различни законопроекти. Професионални общества и колежи - работна група на Американската психиатрична асоциация (3) и меморандумите на Кралския колеж за психиатри (4-6) - се опитаха да изучат темата и да изследват ECT използвате. Въпреки тези усилия, ECT е и ще остане спорен.

ШОК И ТЕРОР КАТО ТЕРАПИЯ

Терорът като терапия за лудост се използва още от древността и чак през 19-ти век, безумните са потопени в студена вода, за да ги ужасяват с перспективата за неизбежна смърт.

Докато използва инсулин като успокоително при виенски наркомани, Sakel (8) наблюдава, че случайно предозиране води до кома или епилептични пристъпи. В изблик на ненаучно теоретизиране той написа: „Започнах със зависимия. Наблюдавах подобрения след тежки епилептични пристъпи... Онези пациенти, които преди това бяха развълнувани и раздразнителни, изведнъж станаха доволни и тихи след този шок... Успехът, който постигнах в лечението на зависими и невротици, ме насърчи да го използвам за лечение на шизофрения или големи психози. "

Meduna използва камфор-индуцирани пристъпи на психиатрични пациенти в унгарска държавна психиатрична болница след неуспешни опити на Нейро, неговия началник, да лекува шизофрения чрез инжекции с кръв от епилептици. По-късно Meduna използва шок, предизвикан от Кардиазол. Конвулсивните терапии на Nyiro и Meduna се основаваха на мнението, че невробиологично противопоставяне съществува между епилепсия и шизофрения. Медуна изостави теорията си за шизофрения и епилепсия и по-късно написа: "Ние предприемаме насилствен натиск... защото в настоящото не е по-малко от шок за организма, е достатъчно мощно, за да прекъсне веригата от вредни процеси, които водят до шизофрения. "

Психиатрите от онази епоха, които използваха тази форма на шокова терапия, вярваха, че произведеният страх и терор са терапевтични, защото "чувството на ужас" преди появата на конвулсия след инжектиране на камфор, пентетразол, триазол, пикротоксин или амониев хлорид направи пациентите различни след опит. (10)

ЕЛЕКТРИЧЕСТВО КАТО ТЕРАПИЯ

Налична е обширна литература за използването на електричество като терапия и предизвикване на епилепсия чрез електрически ток. (11) В древен Рим Скрибор Ларг се опитал да излекува главоболието на императора с електрическа змиорка. През 16 век католически мисионер съобщава, че абисинците използват подобен метод за „прогонване на дяволите извън човешкото тяло. "Алдини лекува два случая на меланхолия през 1804 г. чрез преминаване на галваничен ток през мозъка. През 1872 г. Клифорд Олбут в Англия прилага електрически ток върху главата за лечение на мания, деменция и меланхолия.

---

През 1938 г. Уго Серлети получи разрешение да експериментира с електричество на прасета в кланица. „С изключение на случайните и щастливи обстоятелства на псевдо-месопрасенето на прасета“, пише той, електрошока нямаше да се роди. “(12) Серлети не си направи труда да получи разрешение да експериментира върху първия човек, шизофреник, който след първоначалния шок каза: seconda! Mortifere. "(Не отново; ще ме убие). Серлети все пак премина на по-високо ниво и по-дълго време и така ECT се роди. Серлети призна, че в началото се уплашил и смятал, че ECT трябва да бъде премахнат, но по-късно започнал да го използва безразборно.

През 1942 г. Серлети и неговият колега Бини се застъпват за метода на "унищожаване", който се състои от поредица от (немодифицирани) ECT много пъти на ден в продължение на много дни. Те заявиха добри резултати при обсесивни и параноидни състояния и при психогенна депресия. Всъщност Серлети не беше открил нищо, тъй като и електричеството, и пристъпите вече бяха известни. Никой учен, той вярваше, че е открил панацея, отчитаща успех с ECT при токсикоза, прогресираща парализа, паркинсонизъм, астма, множествена склероза, сърбеж, алопеция и псориазис. (12) Към момента на смъртта си през 1963 г. нито Серлети, нито неговите съвременници не са научили как работи ECT. Наследниците на ECT продължават същата липса на разбиране и днес.

Инсулиновата кома и причинените от пентетразол пристъпи, досега лечения, избрани за шизофрения, вече не са терапии и ECT не е лечение на шизофрения. Фактът е, че пионерите на всички тези шокови лечения не допринесоха за разбирането на психични заболявания, които съвременните психиатри все още се опитват да проумеят и лекуват на научна основа.

ЕЛЕКТРИЧЕСТВО, КОНВУЛЗИИ, ТЯЛОТО И МОМЕНТА

За своите привърженици ECT е сравнително проста процедура. Електродите са прикрепени към главата на обекта, или в слепоочията (двустранно ECT), или отпред и отзад от едната страна (едностранно ECT). Когато токът е включен за 1 секунда, при 70 до 150 волта и 500 до 900 милиампера, произведената мощност е приблизително необходимата за запалване на 100-ватова крушка. При човека последицата от това електричество е изкуствено предизвикана епилептична пристъп. Модифицираният ECT беше въведен като хуманно подобрение на по-ранните версии на конвулсивната терапия за премахване на елементите на страх и терор. При модифициран ECT се налага мускулен релаксант и обща анестезия, които правят пациента по-малко уплашен и не чувства нищо. Независимо от това, 39% от пациентите смятат, че това е плашещо лечение. (13) Тези предизвикани пристъпи са свързани с много физиологични събития, включително електроенцефалографски (ЕЕГ) промени, повишен мозъчен кръвоток, брадикардия, последвана от тахикардия и хипертония, и пулсиране главоболие. Много пациенти съобщават за временна или продължителна загуба на памет, знак за остър мозъчен синдром.

От началото на историята на ECT ние знаехме, че инсулиновата кома или шокът на пентетразол може да причини мозъчно увреждане. (14) Бини съобщава за тежко и широко разпространено увреждане на мозъка при опитни животни, лекувани с електрошок. (15) ЕЕГ проучванията показват генерализирано забавяне след ECT, което отнема седмици и може да продължи дори по-дълго в редки случаи. (16) Calloway и Dolan повдигнаха въпроса за атрофията на челния лоб при пациенти, лекувани преди това с ECT. (17) Дефицитът на паметта след ECT може да се запази при някои пациенти. (18)

Финк, привърженик на ECT, твърди, че рисковете от ECT амнезия и органичен мозъчен синдром са "тривиални" (19) и могат да се намали чрез хипероксигенация, едностранно ECT над неиндоминантното полукълбо и използването на минимална индукция токове. (20) По-рано Fink беше посочил, че амнезията след ЕСТ и органичният мозъчен синдром „не са тривиални“. Защитниците на ECT обвиняват модификацията за намаляване на ефикасността на лечението. (21) В Съединените щати въпросът за едностранно ЕСТ отразяваше класовите разлики. В Масачузетс през 1980 г. ECT е двустранен при 90% от пациентите в публичните болници и само при 39% от пациентите в частните болници. (22)

Templer сравни проблема с увреждането на мозъка на ECT с този на бокса. Той написа, че "ECT не е единственият домейн, в който промяната на човешкия мозък е отречена или деактивирана в мотивира, че тази вреда е незначителна, възниква в много малък процент от случаите или е преди всичко въпрос на миналото. " (23)

Има по-малко научни изследвания за ефекта на ECT върху други функции на тялото и заболеваемост. Различни изследвания върху животни показват значителни резултати, които могат да бъдат важни в психоимунологията - област на изследване, която е по-пренебрегвана в психиатрията, отколкото във всяка друга област на медицината. Въпреки че е трудно да се премине от животински модел към човешката система, животинските модели често демонстрират ролята на редица променливи в началото на заболяването. Плъховете, подложени на електрически стрес, показаха значително намаляване на силата на лимфоцитния им отговор, което не може да се обясни с повишаване на кортикостероидите в надбъбречната жлеза. Дори адреналектомирани плъхове имат подобно понижение в лимфоцитния отговор след токов удар (24); други изследвания потвърждават имунологичната промяна вследствие на токов удар при животни.
ИЗПОЛЗВАНЕ И злоупотреба с ECT в ШИЗОФРЕНИЯ

Първоначалните твърдения, че кардиазолните конвулсии и инсулиновата кома са успешни при лечението на шизофрения, не се споделят общо. Някои изследователи откриха, че тези интервенции са по-лоши, отколкото никакво лечение. (26)

Повече от 50 години психиатрите използват ECT като терапия на шизофрения, въпреки че няма доказателства, че ECT променя шизофрения. (27) През 50-те години на миналия век ЕКТ не е по-добър от хоспитализация самостоятелно (28) или само от упойка. (29) В началото на 60-те години ерата на ECT при шизофрения бързо се приближава, тъй като злоупотребите с ECT бяха разкрити от пациенти и групи под налягане. През 1967 г. обаче Котър описва симптоматично подобрение при 130 шизофренични виетнамски мъже, които отказват да работят в психиатрична болница и получават ECT в размер на три шока седмично. (30) Cotter заключи, че „резултатът може просто да се дължи на неприязънта и страха на пациентите от ECT“, но той освен това твърди, че „целта да бъдат мотивирани тези пациенти да работят“ (30)

Повечето съвременни психиатри смятат използването на ECT при шизофрения като неподходящо, но някои смятат, че ECT е поне равен на други терапии при това заболяване. (31)

---

ECT в депресия

През 60-те години на миналия век, защитниците на ECT не са в състояние да представят доказателства, че той е терапевтичен при шизофрения, но са били въпреки това са убедени, че електричеството и пристъпите са терапевтични при психични заболявания и енергично защитават използването на ECT в депресия. Обосновката им идва от проучвания в САЩ (32) и Великобритания. (33)

В американското проучване са били събрани 32 пациенти от три болници. В болници A и C ECT беше толкова добър, колкото и имипрамин; в болници B и C ECT се равнява на плацебо. Резултатите показват, че ECT е универсално ефективен при депресия, независимо от типа: подобриха се 70% до 80% от пациентите с депресия. Проучването показва обаче 69% -но ниво на подобрение след 8 седмици плацебо. Всъщност Lowinger и Dobie (34) съобщават, че степента на подобрение може да се очаква до 70% до 80% само при плацебо.

В британското проучване (33) хоспитализирани пациенти, разделени в четири групи за лечение: ECT, фенелзин, имипрамин и плацебо. Не са наблюдавани разлики при пациентите от мъжки пол в края на 5 седмици и повече мъже, които са получавали плацебо, са били изписани от болницата от тези, лекувани с ЕСТ. Скрабанек (35) коментира това най-цитирано проучване: „Човек се чуди колко психиатри четат повече от резюмето на тези изследвания“.

Споменатият по-рано меморандум на Кралския колеж за психиатри беше в отговор на доклад за злоупотреба с ЕСТ при депресия. Меморандумът обявява, че ECT е ефективен при депресивни заболявания и че при "депресивни пациенти" има внушаващи, ако все още недвусмислени, доказателства, че конвулсията е необходим елемент от терапевтичната ефект. Crow (36), от друга страна, постави под въпрос това широко разпространено мнение.

В края на 70-те и 80-те години на миналия век, с несигурност и продължаване на необходимата работа, във Великобритания бяха проведени седем контролирани изпитания.

Lambourn и Gill (37) използваха едностранно симулиран ECT и едностранно реален ECT при пациенти с депресия и не откриха значителна разлика между тях.

Freeman и неговите сътрудници (38) използват ECT при 20 пациенти и постигат задоволителен отговор при 6; контролна група от 20 пациенти са получили първите две от шест ECT лечения като симулиран ECT, а 2 пациенти са отговорили задоволително. (38)

Пробното изпитване в Northwick Park не показва разлика между реално и симулирано ECT. (39)

Гангадхар и колегите му (40) сравняват ЕСТ и плацебо със симулирани ЕСТ и имипрамин; и двете терапии са постигнали еднакво значителни подобрения за проследяване след 6 месеца.

В двойно сляпо контролирано изпитание Уест (41) показа, че реалният ECT превъзхожда симулирания ECT, но не е ясно как един автор е извършил процедура за двойно ослепяване.

Brandon и др. (42) демонстрират значително подобрение на депресията както с симулиран, така и с реален ECT. По-важното е, че в края на 4 седмици ECT консултантите не можаха да предположат кой е получил реално или симулирано лечение. Първоначалните разлики с реалния ECT изчезнаха на 12 и 28 седмици.

И накрая, Грегъри и колегите му (43) сравняват симулираните ЕКТ с действителните едностранни или двустранни ЕКТ. Real ECT доведе до по-бързо подобрение, но разлика между лечението не беше очевидна 1, 3 и 6 месеца след изпитването. Само 64% ​​от пациентите са завършили това проучване; 16% от пациентите се оттеглиха от двустранния ECT и 17% от симулирания ECT.

От изпитванията на Запад и Нортуик Парк изглежда, че само заблуждаващата депресия е реагирала повече на реалните ECT и това мнение се поддържа от привържениците на ECT днес. Изследване на Spiker et al, показа, че при делисионна депресия амитриптилинът и перфеназинът са поне толкова добри, колкото ECT. След поредица от ECT за депресията си и точно преди да се самоубие, Ърнест Хемингуей каза: „Е, какъв е смисълът да ми съсипят главата и изтривайки паметта ми, която е моята столица, и ме освобождава от работа. “Биографът му отбеляза, че„ това е блестящо лечение, но загубихме пациента “. (45)

ECT КАТО ANTISUICIDAL

Въпреки липсата на приемлива теория за това как работи, Ейвъри и Винокур (46) разглеждат ЕСТ като превантивна самоубийство, въпреки че Фернандо и Бурята (47) по-късно не откриват значителна разлика в процента на самоубийствата между пациентите, които са получили ЕКТ и тези, които го правят не. Babigian и Guttmacher (48) установяват, че рискът от смъртност след ECT е по-висок скоро след хоспитализация, отколкото при пациенти, които не получават ECT. Нашето собствено проучване (49) от 30 ирландски самоубийства от 1980 до 1989 г. показа, че 22 пациенти (73%) са получавали средно 5,6 ECT в миналото. Обяснението, че „ECT предизвиква преходна форма на смърт и по този начин може би удовлетворява несъзнателно желание от страна на пациента, но това няма превантивен ефект върху самоубийството; наистина това засилва самоубийството в бъдеще. "(49) Днес много психиатри са съгласни, че ECT като превенция на самоубийството не се задържа.

ДИЛЕМАТА НА ПСИХИАТРИСТА: ДА ИЗПОЛЗВАТ ИЛИ НЕ ИЗПОЛЗВАТЕ ECT

Някои психиатри определят използването на ECT на „хуманистични основания и като средство за контрол на поведението“ спрямо желанията на пациента и семейството. (50) Дори Fink признава, че каталогът на злоупотребите с ECT е потискащ, но предполага, че вината се носи от насилниците, а не от инструмента. (51) Редакторът на Британския журнал по психиатрия счита за "нечовешко" администрирането на ECT без питайки пациента или роднината, въпреки че Пипард и Елам показаха, че това е често срещана практика Великобритания. Неотдавна администрацията на ECT във Великобритания беше описана като "дълбоко смущаваща" от редактора на Lancet, който коментира, че "не ECT е довел психиатрията в недобросъвестност; психиатрията направи точно това за ECT ". (53) Въпреки усилията да се запази целостта на лечението, във Великобритания и в повечето публични болници по света консултантските психиатри заповядат ECT и младши лекар го прилага. Това поддържа убеждението на институционалната психиатрия, че електричеството е форма на лечение и не позволява на младшия психиатър да бъде клиничен мислител.

---

Левенсън и Уилет (54) обясняват, че за терапевта, използващ ECT, това може да изглежда несъзнателно като непосилно нападение, което може да резонира с агресивния и либидинен конфликт на терапевта. "

Проучвания, които изследват отношението на психиатрите към ECT, откриват изразено несъгласие между клиницистите относно стойността на тази процедура. (55,56) Thompson и сътр. (57) съобщават, че употребата на ECT намалява с 46% между 1975 до 1980 г. в Съединените щати, без значителни промени между 1980 до 1986 г. По-малко от 8% от всички психиатри в САЩ обаче използват ECT. (58) Едно скорошно проучване (59) за характеристиките на психиатрите, които използват ECT, установи, че практикуващите жени са едва една трета по-вероятно да го прилагат, както и техните мъже. (59) Делът на женските психиатри постоянно нараства и ако разликата между половете продължи, това може да ускори края на ECT.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Когато ЕКТ е въведен през 1938 г., психиатрията е узряла за нова терапия. Психофармакологията предлага два подхода към патогенезата на психичните разстройства: за изследване на механизма на действие на лекарства, които облекчават разстройството и да изследват действията на лекарства, които намаляват или имитират разстройството. В случая на ECT и двата подхода са следвани без успех. Химически или електрически причинени пристъпи имат дълбоки, но краткотрайни ефекти върху мозъчната функция, т.е. остър органичен мозъчен синдром. Шокирането на мозъка причинява повишаване на нивата на допамин, кортизол и кортикотропин за 1 до 2 часа след гърча. Тези открития са псевдонаучни, тъй като няма доказателства, че тези биохимични промени, конкретно или фундаментално, засягат основната психопатология на депресията или други психози. Голяма част от подобренията, приписвани на ECT, са ефект на плацебо или, вероятно, анестезия.

От най-ранните употреби на конвулсивна терапия беше установено, че лечението е неспецифично и само скъсява продължителността на психиатричните заболявания, а не подобрява резултата. (60) Конвулсивната терапия, основана на старото убеждение за шокиране на пациента в здравословно състояние, е примитивна и неспецифична. Твърдението, че ECT е доказало своята полезност, въпреки липсата на приемлива теория за това как работи, също е отправено за всички недоказаните терапии от миналото, като кръвопускане, за които се съобщава, че произвеждат големи лекове, докато не бъдат изоставени като безполезни. Инсулиновата кома, кардиазолният шок и ECT бяха лечение на избор при шизофрения, докато те също не бяха изоставени. За да остане ECT като опция при други психози, надхвърля клиничния и здравия разум.

Когато електрически ток се прилага към тялото от тиранични владетели, ние наричаме това електрическо мъчение; обаче електрически ток, прилаган към мозъка в публични и частни болници от професионални психиатри, се нарича терапия. Модифициране на ECT машината за намаляване на загубата на памет и даване на мускулни релаксанти и анестезия, за да се направи прилепването по-малко болезнено и по-хуманно, само дехуманизира потребителите на ECT.

Дори ECT да е сравнително безопасен, това не е абсолютно така и не е доказано, че е по-добър от лекарствата. Тази история на ЕСТ, злоупотребата с него и произтичащия от това обществен натиск са отговорни за все по-слабото му използване.

Необходим ли е ECT като начин на лечение в психиатрията? Отговорът е абсолютно не. В Съединените щати 92% от психиатрите не го използват, въпреки съществуването на утвърдено списание, изцяло посветено на темата, за да му придадат научна респектност. ECT е и винаги ще бъде противоречиво лечение и пример за срамна наука. Въпреки че са изминали около 60 години в защита на лечението, ECT остава почитан символ на авторитет в психиатрията. Популяризирайки ECT, новата психиатрия разкрива връзките си със старата психиатрия и санкционира това нападение върху мозъка на пациента. Съвременната психиатрия няма нужда от инструмент, който позволява на оператора да затвори пациент чрез натискане на бутон. Преди да предизвика приспособяване към човешкото същество, психиатърът като клиницист и морален мислител трябва да си припомни писанията на свой човек психиатър, Франц Фанон (61): „Не съм ли, поради това, което направих или не успях да направя, допринесох за обедняване на човека реалност? "

ПРЕПРАТКИ
1. Berrios GE. Научният произход на електроконвулсивната терапия: концептуална история. В: История на психиатрията, VIII. Ню Йорк: Cambridge University Press; 1997:105-119.
2. Szasz TS. От кланицата до лудницата. Психотерска теория Res Pract. 1971;8:64-67.
3. Американска психиатрична асоциация. Работна група по доклад за електроконвулсивна терапия 14. Вашингтон, Американска Колумбия: Американска психиатрична асоциация; 1978.
4. Кралски колеж на психиатрите. Меморандум за използването на електроконвулсивна терапия. Br J Психиатрия. 1977;131:261-272.
5. Меморандум за ECT. Br J Психиатрия. 1977;131:647-648. Редакционен.
6. Кралски колеж на психиатрите. Доклад за администрацията на ECT. Лондон: Гаскел; 1989.
7. Skultans V. Лудост и морал. В: Идеи за безумието през 19 век. Лондон: Routledge & Kegan Paul; 1975:120-146.
8. Сакел М. Шизофрения. Лондон: Оуен; 1959:188-228.
9. Meduna L. Обща дискусия за терапията с кардиазол. Am J Психиатрия. 1938; (94 suppl): 40-50.
10. Гответе LC. Конвулсивна терапия. J Ment Sci. 1944;90:435-464.
11. Ward JW, Clark SL. Конвулсия, предизвикана от електрическа стимулация на кората на главния мозък. Arch Neurol Psychiatry. 1938;39:1213-1227.
12. Cerletti U. Стара и нова информация за електрошока. Am J Психиатрия. 1950;107:87-94.
13. Freeman CP, Kendall RE. ECT, I: опит и отношение на пациентите. Br J Психиатрия. 1980;137:8-16.
14. Тенент Т. Инсулинова терапия. J Ment Sci. 1944;90:465-485.
15. Бини, Л. Експериментални изследвания при епилептична атака, предизвикана от електрически ток. Am J Психиатрия. 1938; (94 suppl): 172-173.
16. Weiner RD. Продължителността на индуцираните от електроконвулсивна терапия промени в електроенцефалограмата. J Nerv Ment Dis. 1980;168:224-228.
17. Calloway SP, Dolan R. ECT и мозъчно увреждане. Br J Психиатрия. 1982;140:103.
18. Weiner RD. Електроконвулсивната терапия причинява ли мозъчно увреждане? Behav Brain Sci. 1984;7:54.
19. Fink M. ECT-Присъда: не е виновна. Behav Brain Sci. 1984;7:26-27.
20. Fink M. Конвулсивна и лекарствена терапия на депресия. Ann Rev Med. 1981;32:405-412.
21. d'Elia G, Rothma H. Едностранният ЕКТ е по-малко ефективен от двустранния ЕКТ? Br J Психиатрия. 1975; 126:83-89.
22. Mills MJ, Pearsall DT, Yesarage JA, Salzman C. Електроконвулсивна терапия в Масачузетс. Am J Психиатрия. 1984;141:534-538.
23. Templer DI. ECT и увреждане на мозъка: колко риск е приемлив? Behav Brain Sci. 1884;7:39.
24. Keller S, Weiss J, Schleifer S, Miller N, Stein M. Потискане на имунитета чрез стрес: ефект на градуиран сериен стрес върху стимулирането на лимфоцитите при плъховете. Science. 1981;213:1397-1400.
25. Laudenslager ML, Ryan SM. Справяне и имуносупресия: невъзможният шок, но не може да се избегне, потиска пролиферацията на лимфоцитите. Science. 1985;221:568-570.
26. Stalker H, Millar W, Jacobs H. Ремисия при шизофрения. Терапии с инсулин и конвулсия в сравнение с обикновеното лечение. Lancet. 1939; i: 437-439.
27. Залцман С. Използването на ECT при лечението на шизофрения. Am J Психиатрия. 1980;137:1032-1041.
28. Appel KE, Майерс MJ, Scheflen AE. Прогноза в психиатрията: резултати от психиатрично лечение. Arch Neurol Psychiatry. 1953;70:459-468.
29. Brill H, Crampton E, Eiduson S, Grayston H, Hellman L, Richard R. Относителна ефективност на различни компоненти на електроконвулсивната терапия. Arch Neurol Psychiatry. 1959;81:627-635.
30. Lloyd H, Cotter A. Оперативен климатик във виетнамска психична болница Am J Психиатрия. 1967;124:25-29.
31. Fink M. Мит за „шокова терапия“. Am J Психиатрия. 1977;134:991-996.
32. Greenblatt M, Grosser GH, Wechsler H. Диференциален отговор на хоспитализирани пациенти с депресия на соматична терапия. Am J Психиатрия. 1964;120:935-943.
33. Психиатричен комитет по медицински изследвания. Клинично изпитване за лечение на депресивно заболяване. Br Med J. 1965;131:881-886.
34. Lowinger P, Dobie SA. Проучване на процентите на плацебо отговор. Психиатрия на ген. 1969:20:84-88.
35. Скрабанек П. Конвулсивна терапия: критична оценка на нейния произход и стойност. Ирландски мед Дж. 1986; 79:157-165.
36. Врана TJ. Научният статус на електроконвулсивната терапия. Психол Мед. 1979;9:401-408.
37. Lambourn J, Gill DA. Контролирано сравнение на симулиран и реален ECT. Br J Психиатрия. 1978; 133:514-519.
38. Фрийман CP, Basson JV, Crighton A. Двойно сляпо контролирано проучване за електроконвулсивна терапия (ECT) и симулирано ECT при депресивно заболяване. Lancet. 1978; i: 738-740.
39. Johnstone EC, Deakin JF, Lawler P, et al. Изпитването за електроконвулсивна терапия в Northwick Park. Lancet. 1980; ii: 1317-1320.
40. Gangadhar BN, Kapur RL, Sundaram SK. Сравнение на електроконвулсивна терапия с имипрамин при ендогенна депресия: двойно сляпо изследване. Br J Психиатрия. 1982;141:367-371.
41. Западна ED. Терапия с електрическа стимулация при депресия: двойно сляпо контролирано проучване. Br Med J. 1981;282:355-357.
42. Brandon S, Lowley P, MacDonald L, Neville P, Palmer R, добре разбран-Easton S. Електроконвулсивна терапия: води до депресивно заболяване от проучването в Лестършир. Br Med J. 1984;288:22-25.
43. Gregory S, Shawcross CR, Gill D. Изследването на Нотингам ЕКТ: двойно сляпо сравнение на двустранно, едностранно и симулирано ECT при депресивно заболяване. Br J Психиатрия. 1985;146:520-524.
44. Spiker DG, Weiss JC, Dealy RS и др. Фармакологичното лечение на делюзионна депресия. Am J Психиатрия. 1985;142:430-431.
45. Брегин PR. Токсична психиатрия. Ню Йорк: St. Martin's Press; 1991.
46. Avery D, Winokur G. Смъртност при пациенти с депресия, лекувани с електроконвулсивна терапия и антидепресанти. Психиатрия на ген. 1976;33:1029-1037.
47. Fernando S, Storm V. Самоубийство сред психиатрични пациенти на областна обща болница. Психол Мед. 1984;14:661-672.
48. Babigian HM, Gurrmacher LB. Епидемиологично съображение при електроконвулсивна терапия. Психиатрия на ген. 1984;41:246-253.
49. Юсеф ХА. Електроконвулсивна терапия и употреба на бензодиазепин при пациенти, които се самоубиват. Adv Ther. 1990;7:153-158.
50. Jeffries JJ, Rakoff VM. ECT като форма на ограничаване. Мога J Психиатрия. 1983;28:661-663.
51. Fink M. Антипсихиатри и ECT. Br Med J. 1976; i: 280.
52. Pippard J, Ellam L. Електроконвулсивно лечение във Великобритания. Br J Психиатрия. 1981;139: 563-568.
53. ECT във Великобритания: срамно състояние на нещата. Lancet. 1981; ii: 1207.
54. Levenson JL, Willet AB. Реакции на Milieu към ECT. Психиатрия. 1982;45:298-306.
55. Kalayam B, Steinhard M. Проучване на отношението към използването на електроконвулсивна терапия. Hosp Com Психиатрия. 1981;32:185-188.
56. Janicak P, Mask J, Timakas K, Gibbons R. ECT: оценка на знанията и отношението на специалистите по психично здраве. J Clin Psychiatry. 1985;46:262-266.
57. Thompson JW, Weiner RD, Майерс CP. Използване на ECT в Съединените щати през 1975, 1980 и 1986 г. Am J Психиатрия. 1994;151:1657-1661.
58. Коран LM. Електроконвулсивна терапия. Psychiatr Серв. 1996;47:23.
59. Hermann RC, Ettner SL, Dorwart RA, Hoover CW, Yeung AB. Характеристики на психиатри, които извършват ECT. Am J Психиатрия. 1998;155:889-894.
60. Конвулсивна терапия. Lancet. 1939; i: 457. Редакционен. 61. Fanon F. Към Африканската революция. Ню Йорк: Гроув; 1967:127.

следващия:Какво е SAMe?
~ всички шокирани! ECT статии
~ депресивни библиотечни статии
~ всички статии за депресия