Глава 8: Съгласие за ECT
8.1 Общи положения
„Основната идея, че решенията относно медицинската помощ трябва да се вземат съвместно между пациент и лекар "през последните няколко десетилетия се превърна във формална правна доктрина на информираното съгласие (Appelbaum et Ал. 1987, с. 12). Подобна доктрина служи за фокусиране върху редица важни въпроси относно естеството на съгласие за лечение. Какво е информирано съгласие? Кой трябва да даде съгласие и при какви обстоятелства? Как и от кого трябва да се определи способността за съгласие? Каква информация трябва да бъде предоставена на одобряващия и от кого? И как трябва да се управлява съгласието с некомпетентни или неволни пациенти? Общи прегледи на проблемите на информираното съгласие, тъй като те се отнасят до ECT, могат да бъдат намерени в Parry (1986), Roth (1986), Taub (1987) и Winslade (1988), докато способността за съгласие и използването на ECT при некомпетентни и / или неволни пациенти е конкретно разгледана в Roth et Ал. (1977), Salzman (1977), Culver et al. (1980), Roy-Byrne и Gerner (1981), Gutheil и Bursztajn (1986), Mahler et al. (1986), Applebaum и др. (1987), Wettstein and Roth (1988), Levine et al (1991), Reiter-Theil (1992), Martin and Bean (1992), Martin and Clancy (1994), Bean et al (1994) и Boronow et al (1997).
Психиатричната професия, както в Съединените щати, така и на други места, направи редица опити да предложи практически насоки за прилагане на съгласието в клиничните условия. В тази връзка концептуалните изисквания за информирано съгласие, поставени от работната група на APA от 1978 г. относно ECT, все още са приложими; 1) пациент, който е способен да разбере и действа разумно по отношение на такава информация, 2) предоставянето на адекватна информация и 3) възможност за съгласие при липса на принуда (Американска психиатрична асоциация 1978). Специфичните препоръки относно съгласието за ECT често отразяват компромис между запазването на автономността на пациента и осигуряването на правото на пациента на лечение (Ottosson 1992).
Важен отличителен белег на информираното съгласие е качеството на взаимодействията между приемащия и лекаря, още повече, че съгласието за ECT е продължаващ процес. Като цяло, толкова повече лекарят държи съгласието в крак с онова, което преминава и включва съгласието в ежедневното вземане на решения, и повече той / тя е чувствителен към притесненията и чувствата на съгласието по отношение на тези решения, толкова по-малко проблеми ще има със съгласието процес.
8.2 Изискването за съгласие.
Тъй като информираното съгласие за ECT е задължително, както етично, така и по регламент, то е задължение съоръжения, използващи ECT за прилагане и мониторинг на спазването на разумни и подходящи политики и процедури. Въпреки че практикуващият юридически се задължава да спазва държавните и местните регулаторни изисквания относно трябва да се положат съгласие за ECT, съдебни и политически усилия за коригиране на свръхрегулацията (Winslade et Ал. 1984; Тауб 1987). В тази връзка ECT не трябва да се счита за различен от други медицински или хирургични процедури със съпоставими рискове и ползи. Правилата не трябва да препятстват неоправдано правото на пациента на лечение, тъй като ненужното страдание, повишената физическа заболеваемост и дори смъртни случаи могат да доведат, ако процедурите за предоставяне на ECT на некомпетентни или неволни пациенти (вж. по-долу) са ненужно удължени (Mills and Avery 1978; Roy-Byrne и Gerner 1981; Тененбаум 1983; Валтер-Райън 1985; Miller et al. 1986; Джонсън 1993).
8.3 Кога и от кого трябва да се получи съгласие?
Както при съгласие за медицински и хирургични процедури, пациентът трябва да даде информирано съгласие, освен ако не разполага с капацитет или не е предвидено друго в закона. Участието на значителни други в този процес трябва да се насърчава (Консенсус Конференция 1985), но не е необходимо (Tenenbaum 1983).
ECT е необичаен, но не е уникален сред медицинските процедури, тъй като включва серия от повтарящи се лечения за значителен период от време (обикновено от 2 до 4 седмици за остър курс на ECT). Тъй като ползите и, а именно серията от лечения, а не всяко едно лечение неблагоприятни ефекти на ECT, съгласието трябва да се прилага за терапевтичните серии като цяло (освен ако държавата не изисква друго закон).
Тъй като курсът по ECT обикновено продължава за няколко седмици, процесът на информирано съгласие трябва да продължи през този период. Извикването на пациента за съгласие за медицински и хирургични процедури обикновено е погрешно (Roth et al. 1982; Miesel and Roth 1983; Herz et al 1992; Хътсън и Блаха 1991; Лебед и Боршоф 1994). За пациенти, получаващи ECT, тази трудност при изтегляне може да се засили както от основното заболяване, така и от самото лечение (Sternberz и Jarvik 1976; Squire 1986). Поради тези причини на одобряващия трябва да се предоставя постоянна обратна връзка относно клиничния напредък и страничните ефекти и всички въпроси трябва да бъдат адресирани. Особено, ако одобрителят изрази нежелание за получаване на ECT, з / му трябва да се напомни за правото му да приеме или откаже по-нататъшно лечение.
ECT за продължаване / поддържане (виж Глава 13) се различава от курса на ECT по това, че (1) неговата цел е предотвратяване на рецидив или рецидив, (2) клиничното на пациента състоянието се подобрява в сравнение с предшестващия курс на индекс ECT и (3) се характеризира както с по-голям интервал на лечение, така и с по-малко дефиниран крайна точка. Тъй като целта на лечението за продължаване / поддържане се различава от остро протичане на ECT, трябва да се започне нов процес на информирано съгласие, включително подписване на отделен формуляр за съгласие. Тъй като серия от продължение ECT обикновено продължава най-малко 6 месеца, и тъй като ECT за продължаване / поддържане се предоставя на лица, които са клинично подобрени и вече знае за лечението, 6-месечен интервал е достатъчен преди повторно прилагане на официалния документ за съгласие (освен ако държавното законодателство не изисква в противен случай).
В идеалния случай процесът на съгласие включва дискусии с одобрителя относно общите аспекти на ECT и уникалната за пациента информация, както и подписването на документа за информирано съгласие. Информацията, която е важна за съгласието с ECT, трябва да се предоставя от знаещ лекар. В идеалния случай този човек трябва да има и терапевтичен съюз с пациента. На практика това изискване може да бъде изпълнено от лекуващия лекар, лекуващ психиатър или друг знаещ лекар, действащ индивидуално или съгласувано. Може да бъде полезно и други професионални служители да предоставят допълнителна информация на одобряващия. Съгласието за анестезия може или да бъде включено в процеса на съгласие за ECT, или да бъде получено отделно от анестезиолог.
8.4 Информация, която трябва да се предава
Използването на официален документ за съгласие за ECT осигурява предоставянето на съществена информация на одобряващия. По-ранни препоръки на работната група (Американска психиатрична асоциация 1978, 1990), други професионални насоки и регулаторни изисквания (Mills and Avery 1978; Тененбаум 1983); Winslade et al. 1984; Тауб 1987; Winslade 1988) насърчават използването на изчерпателна писмена информация за ECT като част от процеса на съгласие. Такъв материал може или да се съдържа изцяло в рамките на официалния документ за съгласие, или да бъде включен като допълнение на информация за пациента. И в двата случая информационният материал трябва да бъде предоставен на одобряващия, който да запази. При хирургични пациенти е показано, че добавките за информация за пациентите значително подобряват припомнянето на информацията, предоставена преди операцията (Askew et al 1990).
Образец на формуляри за съгласие и допълнителна информация за пациента са включени в допълнение Б. Ако се използват тези документи, трябва да бъдат направени подходящи модификации, които да отразяват местните изисквания. Също така се препоръчва репродукциите да са с голям тип, за да се осигури четливост от пациенти с лоша зрителна острота. За да подобрят още повече разбирането на ECT, много практикуващи сега допълват писмени материали с използване на видеокасети, предназначени да отразят темата за ECT от гледна точка на непрофесионалния човек (Baxter et al. 1986; Guze et al. 1988; Battersby et al. 1993; Dillon 1995; Westreich et al. 1995). Списък на такива материали е включен като част от допълнение В.
Въпреки това, да се разчита изцяло на такива общи материали, като единствен информационен компонент от процеса на информирано съгласие, би било лошо препоръчително. Дори със значително внимание към четливостта много пациенти разбират по-малко от половината от съдържанието му в типична форма на медицинско съгласие (Roth et al. 1982). В тази връзка е интересно да се отбележи, че психиатричните пациенти не се представят по-слабо от медицинските или хирургичните пациенти (Miesel and Roth 1983). Поради тази ситуация, в допълнение към писмена информация, дадена на пациента, трябва да се проведе дискусия между съгласието и знаещия лекар. Тази дискусия трябва да обобщи основните характеристики на документа за съгласие, да предостави допълнителна приложима информация за това лице и дават възможност за допълнителна възможност за съгласието да изрази мнения и да отговори на въпроси. Примерите за индивидуално специфична информация включват: обосновката за ECT, разумните алтернативи на лечението, специфичните ползи и рискове и всички големи промени, планирани в процедурата на ECT. Тази дискусия също трябва да бъде обобщена накратко в клиничните записи на пациента.
Съществени изменения в процедурата на лечение или други фактори, които имат основен ефект върху риск-полза съображенията трябва да бъдат предадени на одобряващия своевременно и документирани в клиничните условия на пациента записват. Необходимостта от ECT лечение, надвишаващо типичния обхват (вж. Раздел 11.11) и превключване на поставяне на стимулиращ електрод (вж. Раздел 11.6) представляват два такива примера.
Информационните материали, предоставени като част от процеса на съгласие, трябва да бъдат достатъчни по обхват и дълбочина, за да позволят разумен човек, който да разбере и оцени рисковете и ползите от ECT в сравнение с лечението алтернативи. Тъй като индивидите се различават значително по отношение на образованието и познавателния статус, трябва да се положат усилия за адаптиране на информация към способността на съгласието да разбира такива данни. В тази връзка практикуващият трябва да е наясно, че твърде много технически детайли могат да бъдат толкова непродуктивни, колкото твърде малко. Четенето на формулярите за съгласие не трябва да бъде по-голямо от ниво на 10 клас, за да се оптимизира разбирането (някои съвременни софтуерни пакети за текстообработка, които могат лесно да определят четимост - документите за съгласие в допълнение Б отговарят на това критерий).
Темите, които ще бъдат обхванати в документа за съгласие, обикновено включват следното:
1) описание на процедурата на ECT, включително часовете, когато се провеждат лечения (например понеделник, сряда, петък сутрин, общо местоположение на лечението (т.е. където ще се провеждат леченията) и типичен диапазон за броя на леченията приложен
2) защо ECT се препоръчва и от кого
3) че няма гаранция, че ECT ще бъде ефективен
4) че като цяло съществува значителен риск от рецидив след ECT и че почти винаги се посочва някакво продължаващо лечение
5) общо споменаване на приложимите алтернативи за лечение
6) вероятността (напр. напр. "изключително рядко", "рядко", "необичайно" или "често срещано") и очакваната тежест на основните рискове, свързани с процедурата (вж. глава 5), включително смъртност, неблагоприятни ефекти върху сърдечно-съдовата и централната нервна система (включително както преходна, така и персистираща амнезия) и чести странични ефекти. Предвид натрупаните масиви от данни, отнасящи се до структурните ефекти на ECT (Devenand et al 1994), „мозъчните увреждания“ не трябва да се включват като потенциален риск.
7) потвърждение, че съгласието за ECT също предполага съгласие за подходящо спешно лечение в случай, че това е клинично указано
8) описание на поведенческите ограничения, които може да са необходими по време на периода за оценка преди ECT, курса на ECT и възстановителния интервал
9) 10) декларация, че съгласието за ECT е доброволно и може да бъде оттеглено по всяко време
11) 10) предложение да отговаряте на въпроси по всяко време относно препоръчаното лечение и името на кого да се свържете за такива въпроси
8.5 Способност за предоставяне на доброволно съгласие.
Информираното съгласие изисква пациентът да бъде в състояние да разбере и действа разумно по отношение на предоставената му информация за процедурата. За целите на тези препоръки терминът "капацитет" отразява този критерий. Няма ясен консенсус за това какво представлява „способност за съгласие“. Критерии за способност за съгласие обикновено са неясни и официалните „тестове“ за капацитет са едва сега под активно разследване (Bean et al 1996; Grisso and Appelbaum 1995; Martin et al 1994). Вместо това се предлага индивидуалното получаване на съгласие при вземането на решение да вземе предвид следните общи принципи. Първо, трябва да се приеме, че е налице способност за съгласие, освен ако не съществуват убедителни доказателства за противното. Второ, появата на психотична идея, ирационални мисловни процеси или неволна хоспитализация сами по себе си не представляват такова доказателство. Трето, пациентът трябва да демонстрира достатъчно разбиране и запазване на информацията, така че да може разумно да вземе решение дали да приеме или не да приеме ECT.
Освен ако не е предвидено друго със закон, определянето на капацитета обикновено се извършва от лекуващия лекар. Първо, лекуващият лекар е в отлична позиция да оцени способността на пациента да отговаря на горните три критерия за способност за съгласие. Също така, лекуващият лекар вероятно е наясно как психичното заболяване на пациента влияе на тези критерии. И накрая, лекуващият лекар обикновено е този, който прави такава решителност по отношение на други медицински и хирургични процедури. Ако лекуващият лекар се съмнява дали съществува способност за съгласие, може да се използва подходящ лекарски консултант, който по друг начин не е свързан с грижата на пациента.
Има опасения, че посещаващите лекари могат да бъдат предубедени да установят, че способността за съгласие съществува, когато решението на пациента е съгласно с тяхното собствено. В това отношение обаче ECT не се различава от другите начини на лечение. Фиксирани изисквания за априорен преглед на способността за съгласие за ECT от консултант, специален комитет, назначеният адвокат или съдебното изслушване са пречка пред правото на пациента на лечение и са неуместно.
Пациентите, които преди са били осъждани по юридически некомпетентни или медицински цели, обикновено имат съгласие предоставени от законно назначен пазител или консерватор, въпреки че това може да варира в зависимост от това юрисдикция.
За пациенти с способност за съгласие ECT трябва да се прилага само със съгласието на пациента. Постъпването в противен случай би нарушило правото на отказ от лечение. Ситуациите, при които пациентът няма капацитет да даде съгласие за ECT, обикновено са обхванати от разпоредби, които включват как и от кого може да бъде получено сурогатното съгласие. В такива случаи цялата информация, която обикновено се предоставя по отношение на ECT и алтернативно лечение, трябва да се споделя с това лице.
Информираното съгласие се определя като доброволно, когато способността на одобряващия да вземе решение е свободна от принуда или принуда. Тъй като лекуващият екип, членовете на семейството и приятелите, всички могат да имат мнения относно това дали ЕКТ или не трябва да се прилагат, разумно е тези становища и тяхната основа да бъдат изразени пред consentor. На практика границата между „застъпничество“ и „принуда“ може да бъде трудно установена. Съгласители, които са силно амбивалентни или не желаят или не могат да поемат пълна отговорност за решението (нито една от които не са редки случаи при пациенти, насочени за ECT) са особено податливи на неоправдани повлияе. Членовете на персонала, участващи в управлението на клинични случаи, трябва да имат предвид тези проблеми.
Заплахите от неволна хоспитализация или преждевременно изписване от болницата поради отказ на ECT очевидно представляват неоправдано влияние. Въпреки това, одобряващите имат право да бъдат информирани за очакваните ефекти от действията си върху клиничния курс и цялостния план за лечение. По същия начин, тъй като не се очаква лекарите да следват плановете за лечение, които смятат, че са неефективни или опасни, очакваната необходимост от преместване на пациента на друг лекуващ лекар трябва да бъде обсъдена предварително с consentor. Важно е да се разберат въпросите, свързани с решението на съгласието да откаже или оттегли съгласието. Такива решения понякога могат да се основават на дезинформация или могат да отразяват несвързани въпроси, например гняв към себе си или други хора или нужда от проявяване на самостоятелност. Освен това психичното разстройство на пациента може само по себе си да ограничи способността за значимо сътрудничество в процеса на информирано съгласие, дори при липса на психоза.
Предложени са редица предложения, които да помогнат да се гарантира правото на принудително хоспитализирани пациенти да приемат или отказват специфични компоненти на плана за лечение, включително ECT. Примери за такива препоръки включват използването на психиатрични консултанти, които по друг начин не участват в грижи за пациента, назначени представители на миряните, официални институционални комисии за преглед и правни или съдебни решителност. Докато в такива случаи е посочена известна степен на защита, свръхрегулацията ще служи за ограничаване на ненужното правото на пациента да получи лечение.
ПРЕПОРЪКИ
8. 1. Общ
а) Трябва да се разработят политики и процедури, за да се гарантира правилното информирано съгласие, включително кога, как и от кого да бъде получено, както и естеството и обхвата на информацията, която трябва да бъде предоставена.
б) Тези политики и процедури трябва да съответстват на държавните и местните разпоредби.
8.2. Изискването за съгласие
а) Информирано съгласие трябва да бъде получено от пациента, освен в случаите, когато пациентът няма капацитет за това (вж. раздел 8.5.3).
б) Информирано съгласие за ЕСТ се дава за определен курс на лечение или за период на продължаване / поддържане на ЕКТ (вж. раздел 13.3).
в) Съгласието за бъдещи лечения може да бъде оттеглено по всяко време, включително между ECT лечения, от лицето, което предоставя съгласие.
8.3. Кога и от кого трябва да се получи съгласие?
а) Информирано съгласие за ECT, включително подписването на официален документ за съгласие, трябва да бъде получено преди започване на курс за лечение на ECT или период на продължаване или поддържане на ECT. В последния случай процесът на съгласие трябва да се повтаря поне на всеки шест месеца.
б) Информирано съгласие трябва да бъде получено от лекуващия лекар на пациента, лекуващ психиатър или друг лекар, знаещ както за пациента, така и за ECT (освен ако законът не предвижда друго).
в) Когато се изисква отделно информирано съгласие за ECT анестезия, то трябва да бъде получено от привилегирован или по друг начин оторизиран доставчик на анестезия.
г) На одобряващия трябва да се предоставя постоянна обратна връзка относно клиничния напредък и нежеланите реакции и всички въпроси или притеснения трябва да бъдат адресирани.
д) Ако одобрителят изрази нежелание за лечението по всяко време преди или по време на курса на ECT, з / му трябва да бъде напомнено за правото му да приеме или откаже лечение.
8.4. Информация за предаване
8.4.1. Общи съображения
а) Информацията, описваща ECT (виж по-долу), трябва да бъде предоставена в писмен документ за съгласие. Този документ и / или обобщение на общата информация, свързана с ECT, трябва да бъде предоставен на съгласието на съгласието (примери са дадени в допълнение Б). Използването на отделен документ за съгласие може да се изисква за анестезия с ECT в определени настройки.
б) Насърчава се използването на подходяща информация за пациента във видео формат на ECT.
в) В допълнение към документа за писмено съгласие преглед на общата информация за ECT и специфична за отделните лица данните трябва да се представят устно от лекуващия лекар, лекуващ психиатър или друг знаещ лекар. Допълнителна информация може да бъде предоставена и от други членове на персонала.
г) Одобряващият трябва да бъде информиран, ако възникнат значителни промени в процедурата за лечение, които могат да имат голям ефект при съображения за риск и полза.
д) Значителните дискусии със съгласието относно тези въпроси трябва да бъдат документирани в клиничната карта.
е) Цялата информация трябва да бъде предоставена във форма, разбираема за съгласието и трябва да бъде достатъчна за позволяват на разумен човек да разбере рисковете и ползите от ECT и да оцени наличното лечение настроики.
ж) Одобряващият трябва да има възможност да задава въпроси, свързани с ECT или алтернативи за лечение.
8.4.2. Предоставена конкретна информация
Документът за съгласие трябва да предвижда:
а) описание на процедурите на ECT, включително:
1) кога, къде и от кого ще се прилагат леченията
2) обхват от броя на вероятните сеанси на лечение
3) кратък преглед на самата техника на ECT.
б) декларация за това защо се препоръчва ECT и от кого, включително общо разглеждане на алтернативите за лечение.
в) изявление, че както при всеки начин на лечение, терапевтичните (или профилактични) ползи, свързани с ECT, могат да отсъстват или да са преходни.
г) изявление, указващо необходимостта от продължаване на терапията.
д) декларация за вероятността и тежестта (в общи линии) на рисковете, свързани с анестезия и предизвикване на припадъци: включително смъртност, сърдечна дисфункция, объркване, остро и трайно увреждане на паметта, мускулно-скелетни и зъбни наранявания, главоболие и мускули болка.
е) изявление, че както при всяка друга процедура, включваща обща анестезия, съгласието за ECT също предполага съгласие за извършване подходящи спешни медицински интервенции в случай, че това се окаже необходимо през времето, когато пациентът не е напълно в съзнание.
ж) изявление, че съгласието е доброволно и може да бъде отменено по всяко време преди или по време на курса на лечение.
з) изявление, че одобряващият се насърчава да задава въпроси по всяко време относно ECT и кого да се свърже за такива въпроси.
1) описание на всички ограничения върху поведението на пациента, които е вероятно да са необходими преди, по време или след ECT.
8.5. Способност за предоставяне на доброволно съгласие
8.5.l. Общи съображения
а) Използването на ECT изисква доброволно съгласие от лице, което е способно да вземе такова решение.
б) Счита се, че хората с психични заболявания имат способността да дават съгласие за ECT, освен ако доказателствата за обратното не са убедителни. Наличието на психоза, нерационално мислене или неволна хоспитализация сами по себе си не представляват доказателство за липса на капацитет.
в) Освен ако в устава не е предвидено друго, определянето на способността за съгласие трябва да се извършва обикновено от лекуващия лекар на пациента, като се използва подходящ лекарски консултант, който по друг начин не е свързан с грижата за пациента в случаите, когато лекуващият лекар не е сигурен дали способността за съгласие е настояще.
г) В случай на отказ или оттегляне на съгласие за ECT, лекуващият лекар и / или лекуващият, психиатърът трябва да информира одобрителя за очакваните ефекти от това действие върху клиничния курс и планиране на лечение
8.5.2. Пациенти, които имат способността да предоставят съгласие
В този случай ECT трябва да се прилага само при наличие на доброволно съгласие за пациента, включително подписване на официален документ за съгласие.
8.5.3. Пациенти, лишени от способност за предоставяне на съгласие
Трябва да се спазва държавното и местното законодателство, което обхваща съгласието за лечение на пациенти, които нямат възможност да предоставят такова съгласие, включително закони, отнасящи се до извънредни ситуации, при които забавянето на лечението може да доведе до смърт или сериозно увреждане здраве. Приложимите законови изисквания варират значително в зависимост от юрисдикцията и подлежат на преразглеждане във времето. Вземащите сурогатни решения трябва да бъдат снабдени с описаната по-горе информация. Трябва да се вземат предвид всички позиции, изразени по-рано от пациента, когато са в състояние на определен или предполагаем капацитет, както и мненията на основни значими други.
следващия:Продължаване Фармакотерапия в превенцията на рецидив след електроконвулсивна терапия
~ всички шокирани! ECT статии
~ депресивни библиотечни статии
~ всички статии за депресия
