Медицински мениджмънт на анорексия нервоза и булимия нервоза
Забележка: Тази глава е написана в полза както на професионални, така и на непрофесионални читатели и е насочена специално към анорексия нерва и булимия нерва. Читателят се препраща към други източници за информация относно нарушение на хранителното разстройство. Предоставен е общ преглед на общите медицински проблеми на тези хранителни разстройства, както и насоки за задълбочена медицинска оценка, включително лабораторни изследвания, които трябва да бъдат извършени. Към това най-ново издание беше добавена и задълбочена дискусия за проблемите, свързани с аменорея и костна плътност.
От цялата гама от психологични разстройства, лекувани от клиницисти, анорексията нервоза и булимията нервоза са тези, които се прецизират най-често от съпътстващи медицински усложнения. Въпреки че много от тях са по-досадни, отколкото сериозни, определен брой от тях наистина са потенциално опасни за живота. Коефициентът на смъртност при тези нарушения надвишава този при всяко друго психиатрично заболяване и достига 20 процента в напредналите стадии на анорексия нерва. Следователно клиникът не може просто да приеме, че физическите симптоми, свързани с тези хранителни разстройства, имат само функционален произход. Физическите оплаквания трябва да бъдат разумно разследвани и органичните заболявания систематично да се изключват чрез подходящи тестове. Обратно, от гледна точка на лечението е важно да се избягва подлагането на пациента на скъпи, ненужни и потенциално инвазивни тестове.
Компетентната и цялостна грижа за хранителните разстройства трябва да включва разбиране на медицинските аспекти на тях заболявания, не само за лекари, но и за всеки клиницист, който ги лекува, независимо от дисциплината или ориентация. Терапевтът трябва да знае какво да търси, какво могат да означават определени симптоми и кога да изпрати пациент за първоначална медицинска оценка, както и за проследяване. Диетологът вероятно ще бъде членът на екипа, който извършва оценка на храненето вместо лекаря и трябва да има адекватни познания за всички медицински / хранителни аспекти на хранителните разстройства. Психиатър може да предпише лекарства за основното разстройство на настроението или мисълта и трябва да координира това с останалата част от лечението.
Медицинските усложнения на хранителното разстройство, които възникват, варират при всеки отделен индивид. Две лица със същото поведение могат да развият напълно различни физически симптоми или едни и същи симптоми в различни времеви рамки. Някои пациенти, които самостоятелно предизвикват повръщане, имат ниско количество електролити и кървящ хранопровод; други могат да повръщат с години, без изобщо да развият тези симптоми. Хората са умрели от поглъщането на ипекак или прекомерен натиск върху диафрагмите си от нахалство, докато други са извършвали същото това поведение без доказателства за медицински усложнения. Важно е да се има предвид това. Булимична жена, която хапва и повръща осемнадесет пъти на ден или 79-килограмова анорексика, може да има нормални лабораторни резултати. Необходимо е да има добре обучен и опитен лекар като част от лечението на пациент с разстройство с хранене. Тези лекари не само трябва да лекуват симптомите, които откриват, но трябва да предвидят какво предстои и да обсъждат това, което не е разкрито от данните на медицинската лаборатория.
Лекар, лекуващ пациент с хранително разстройство, трябва да знае какво да търси и какви лабораторни или други тестове да извърши. Лекарят трябва да има известна съпричастност и разбиране на цялостната картина, свързана с хранително разстройство, за да се избегне минимизиране на симптомите, неразбирането или даване на противоречиви съвети. За съжаление, лекарите със специално обучение и / или опит в диагностицирането и лечението на хранителни разстройства не са много чести и освен това, пациентите, които търсят психотерапия за хранително разстройство, често имат свои семейни лекари, които може да предпочетат да използват, отколкото един, за който се отнася терапевтът тях да. Лекарите, които не са обучени в хранителни разстройства, могат да пренебрегнат или да пренебрегнат някои констатации в ущърб на пациента. Всъщност хранителните разстройства често остават неоткрити за дълги периоди от време, дори когато индивидът е бил на лекар. Загуба на тегло с неизвестен произход, неуспех да расте с нормална скорост, необяснима аменорея, хипотиреоидна или висока холестеролът може да бъде признак на недиагностицирана нервна анорексия, която лекарите твърде често не действат или приписват на други причини. Известно е, че пациентите имат загуба на зъбен емайл, разширение на паротидната жлеза, повреден хранопровод, висока серумна амилаза нива и белези по гърба на ръката от самостоятелно предизвикано повръщане и въпреки това все още не са диагностицирани с булимия нерва!
Въпреки че очевидно има континуум в спектъра на физическите заболявания, срещани при анорексия и булимия, с много клинични припокривания, полезните са и дискусиите за анорексия и булимия и техните уникални медицински усложнения.
Анорексия Нервоза
Повечето медицински усложнения при анорексия са пряк резултат от загуба на тегло. Има редица лесно забележими нарушения на кожата, които се наблюдават, включително чупливи нокти, изтъняване на косата, жълтеникава кожа и фин пух на растежа на косата по лицето, гърба и ръцете, която се нарича lanugo коса. Всички тези промени се възстановяват към нормалното с възстановяване на теглото. Има и други, по-сериозни усложнения, включващи различни системи в организма.
Повечето анорексици могат да се третират като амбулаторни. Стационарната хоспитализация се препоръчва на пациенти, чиято загуба на тегло е бързо прогресираща или чиято загуба на тегло е по-голяма повече от 30 процента от идеалното телесно тегло, както и за тези със сърдечна аритмия или симптоми на недостатъчен приток на кръв към мозъка.
ГАСТРОИНЕСТИНАЛНА СИСТЕМА
Стомашно-чревният тракт се влияе от загубата на тегло, присъща на анорексията нерва. В това отношение има два основни въпроса.
Оплаквания от ранно засищане и болки в корема. От добре проведени проучвания е показано, че времето на преминаване на храната извън стомаха и през храносмилателния тракт е значително забавено при индивиди с анорексия нерва. Това от своя страна може да доведе до оплаквания от ранна ситост (пълнота) и коремна болка. Въпреки че е ясно логично да се предположи, че подобно оплакване при тази популация може да е част от заболяването и да представлява болест опит за избягване на психологическата болка от това да започнат да се хранят отново нормално, може да има органична основа за това безпокойство. Качественият, задълбочен физически преглед и оценка ще могат да определят точния източник на тези оплаквания. Ако оплакванията са наистина органични и не се открие метаболитна причина, която да ги обясни, лечението с средство, което ускорява изпразването на стомаха, трябва да осигури облекчение на пациента; намаляването на калоричното натоварване и скоростта на повторно хранене (започващо да се храни нормално след самостоятелно предизвикано гладуване) също ще бъде терапевтично. Тези проблеми се решават с напълняването.
Оплаквания от запек. Много анорексици са обезпокоени от запек, особено в началото на процеса на рефериране. Това отчасти се дължи на забавеното стомашно-чревно транзитно време, описано по-горе. Освен това има лошо рефлекторно функциониране на дебелото черво, вторично в анамнеза за недостатъчен прием на храна. Важно е да се има предвид, че оплакванията от запек често се дължат на фалшивото възприятие на пациента за това, което причинява запек. Важно е да предупредите тези пациенти от самото начало, че обикновено може да отнеме три до шест дни, за да премине храната през храносмилателната система. По този начин може да е непрактично да очаквате движение на червата първия ден след началото на увеличаването на дневния прием на калории. В допълнение към предупреждението, важно е да се образова пациентите за прием на адекватни течности и фибри както и разумно количество ходене, защото червата става мудна, когато е индивид заседнал. Обширната медицинска обработка на запека като цяло не е необходима, освен ако поредица от коремни прегледи не потвърждават обструкция и прогресивно разсейване (подуване на корема).
СЪРДЕЧНОСЪДОВА СИСТЕМА
Точно както другите телесни системи са засегнати от загуба на тегло, сърдечно-съдовата система също не е пощадена. Тежката загуба на тегло причинява изтъняване на влакната на сърдечния мускул и в резултат на това намален сърдечен обем. В резултат на този процес се наблюдава намаляване на максималната работоспособност и аеробния капацитет. При тези пациенти често се среща забавена сърдечна честота (40 до 60 удара / минута) и ниско кръвно налягане (систолични от 70 до 90 mm Hg). Тези промени не са опасни, освен ако не съществуват едновременно доказателства за сърдечна недостатъчност или аритмия (нередовен сърдечен ритъм). Има и повишено разпространение на аномалия на сърдечната клапа, известна като пролапс на митралната клапа. Макар и като цяло доброкачествена и обратима с напълняването, тя може да доведе до сърцебиене, болки в гърдите и дори аритмии.
Друг сърдечен проблем е известен като рецидивиращ синдром. Всички недохранени пациенти са изложени на риск от рецидивиращ синдром при започване на хранително попълване. Този синдром е зачеркнат за първи път при оцелели от концентрационни лагери след Втората световна война. Има множество причини за този синдром. Потенциалът за предизвикан от глад ниски нива на фосфор в кръвта след прием на храни с високо съдържание на калории или глюкоза е една от основните причини за този отрезвяващ синдром. Изчерпването на фосфора произвежда широко разпространени аномалии в кардиореспираторната система, които могат да бъдат фатални. В допълнение към фосфорния синдром на рефериране също се развива поради промени в нивата на калий и магнезий. Освен това може да има рязко разширяване на обема на кръвта и неподходящо агресивен хранителен прием прекомерното напрежение на свитото сърце и причинява неспособността на сърцето да поддържа адекватно циркулация.
Решаващият проблем при реферирането на анорексични пациенти е предварително да се определи кои пациенти могат да бъдат изложени на риск. Най-общо казано, сериозно измореният, недохранен пациент с продължително гладуване е рисков за синдром на рефериране. В някои случаи обаче пациентите, които са били лишени от хранене за седем до десет дни, са потенциално в тази категория. Има общи указания, които да следвате, за да избегнете тези проблеми. Общото общо правило за добавяне на калории е „Започнете ниско, вървете бавно“. Изключително важно е да се наблюдава електролити по време на референтния период и да се гарантира, че те са нормални преди началото на захранва. В тежки случаи, особено пациенти, които се нуждаят от хоспитализация или захранване с епруветка, проверка на електролити на всеки два до три дни през първите две седмици и след това, ако е стабилно, намалява честотата мъдър. Може да се посочи добавка, за да се избегне изчерпването на фосфора. От клинична гледна точка, следвайки пулса и дихателната честота за неочаквани увеличения от изходното ниво, както и проверката за задържане на течности са решаваща част от плана за лечение при избягване на повторното залагане синдром.
Отклоненията от EKG са често срещани и при анорексия, като синусова брахикардия (бавен сърдечен ритъм), което обикновено не е опасно. Някои сърдечни нередности обаче могат да бъдат опасни, например, удължените QT интервали (измерване на електрически импулси) и камерна диритмия (анормални сърдечни ритми). Някои са изразили мнение, че за тези констатации е показана базова ЕКГ.
От Carolyn Costin, M.A., M.Ed., MFCC и Philip S. Mehler, M.D. - Медицинска справка от „Източник на хранителни разстройства"
ХЕМАТОЛОГИЧНА СИСТЕМА
Не рядко хематологичната (кръвна) система също е засегната от анорексия. Приблизително една трета от хората с анорексия невроза имат анемия и левкопения (нисък брой на белите кръвни клетки). Уместността на този нисък брой бели кръвни клетки за функционирането на имунната система на пациента с анорексия нерва е противоречива. Някои проучвания наистина откриват повишен риск от инфекция поради нарушена клетъчна имунна функция.
В допълнение към ниския брой бели клетки, анорексичните пациенти обикновено имат ниска телесна температура. Така двата традиционни маркера на инфекция, а именно треска и голям брой бели клетки, често липсват при тези пациенти. Поради това трябва да се повиши бдителността към възможността за инфекциозен процес, когато тези пациенти съобщават за някакъв необичаен симптом.
По този начин хематологичната система е подобна на други телесни системи, които могат да бъдат опустошени от анорексия нерва. Хранителната рехабилитация обаче, ако се извърши своевременно и добре планирано, съгласувано с компетентния медицински контрол, насърчава връщането към нормалното във всички тези системи.
ЕНДОКРИННА СИСТЕМА
Анорексията нерва може да има дълбоки отрицателни ефекти върху ендокринната система. Два основни ефекта са спирането на менструалните периоди и остеопорозата, като и двата са физиологично свързани. Въпреки че точната причина за аменорея (липса на менструация) не е известна, ниските нива на хормоните участват при менструация и овулация присъстват при установяване на недостатъчно съдържание на телесни мазнини или недостатъчно тегло. Ясно е, че има и важен принос от слабото емоционално състояние на тези пациенти. Превръщането към съответната на възрастта секреция на тези хормони изисква както увеличаване на теглото, така и ремисия на разстройството.
Поради повишения риск от остеопороза, наблюдаван при хранене с нарушени пациенти, които имат аменорея, и поради факта, че някои изследвания предполагат, че загубената костна плътност може да бъде необратима, за тях често се предлага хормонозаместителна терапия (ХЗТ) физически лица. В миналото традиционната линия на мислене е била, че ако аменорея продължава повече от шест месеца, ХЗТ трябва да се използва емпирично, ако няма противопоказания за такова лечение. Резултатите от скорошни изследвания обаче не са ясни дали (и ако е така, кога) трябва да се проведе ХЗТ; следователно има много спорове по този въпрос. За допълнителна дискусия по тази важна тема вижте по-долу "Плътност на костите".
КОСТНАТА ПЛЪТНОСТ
Откакто е публикувано първото издание на тази книга, продължават изследванията в областта на костите минерална плътност (костна плътност) и хормонална заместителна терапия за хранене с неувредени хора с аменорея. Резултатите са противоречиви. Костната загуба или недостатъчната костна плътност са важна и вероятно необратима медицинска последица от анорексия нервоза и, макар и по-рядко, и от булимия нерва. Поради това е основателно обсъждане на настоящата информация.
Има все повече доказателства, че пиковата плътност на костите се достига доста рано в живота, на около петнадесет години. След това костната плътност се увеличава много леко до около средата на тридесетте години, когато започва да намалява. Това означава, че тийнейджър, който страда от нервна анорексия за най-малко шест месеца, може да развие дълготраен костен дефицит. Тестовете за костна плътност показват, че много от двадесет до двадесет и пет годишните с анорексия нерва имат костната плътност от седемдесет до осемдесет годишни жени. Дали дефицитът на костна плътност е постоянен или дали той може да бъде възстановен остава неизвестно.
Постменопауза срещу костна недостатъчност, причинена от анорексия. „Резултатите от последните проучвания от Лондон, Харвард и други учебни центрове показват, че костният дефицит, причинен от анорексия, не е идентичен с този при жени в менопауза. Основният дефицит в постменопаузалната остеопороза е на естрогена и до известна степен на калция. За разлика от тях, при анорексия нерва, хроничното ниско тегло и недохранването често правят естрогена неефективен, дори когато той е налице чрез орални контрацептиви "(Anderson and Holman 1997). Други фактори, които вероятно допринасят за проблеми с костната плътност при анорексия, включват недостатъчен хранителен калций; намалени телесни мазнини, които са необходими за метаболизма на естрогена; ниско телесно тегло; и повишени серумни нива на кортизол от загуба на тегло и коморбидна депресия.
Опции за лечение Възможни са множество терапевтични интервенции, въпреки че все още няма достатъчно доказателства, които да доказват, че дефицитът на костна минерална плътност в резултат на анорексия нерва може да се обърне.
Една лесна интервенция е пациентите да приемат 1500 mg калций на ден за възстановяване. (Текущият RDA е 1200 mg на ден.)
Упражнението с тежести е полезно, но избягвайте кардио упражнения с високо въздействие, което изгаря твърде много калории (пречи на напълняването) и може да доведе до фрактури.
Приемането на орални контрацептиви или ХЗТ е противоречиво, тъй като много специалисти предпочитат да изчакат индивидът набира достатъчно тегло, за да се върнат по естествен път менструациите, особено за младите тийнейджъри с аменорея.
Според изследователи от Масачузетската болница в Бостън, теглото е силно свързано с костната плътност, докато добавянето на естроген не е било. Д-р Дейвид Херцог и неговите колеги използваха скрининг на костната плътност чрез двойно-енергийна рентгенова абсорбциометрия (DEXA) и корелати на ниска костна плътност сред деветдесет и четири жени с анорексия нервоза ("Тегло, не естрогенна употреба, корелира с плътност на костите" 1999). Костната плътност не се различава при пациенти, които са употребявали естроген, отколкото при тези, на които не е предписан естроген. За разлика от тях беше установена силно значима зависимост между костната плътност и индекса на телесната маса (ИТМ). По този начин теглото, мярка за цялостния хранителен статус, беше силно свързано с костната плътност. Това проучване е показателно за важния и независим ефект от недохранването върху загубата на костна маса сред тези пациенти. В това проучване също беше отбелязано, че повече от половината от всички жени с анорексия нерва са с костна загуба, по-голяма от две стандартни отклонения под нормата.
В броя за януари / февруари 1997 г. на „Преглед на хранителните разстройства“ британският изследовател д-р Джанет Трежър и нейните колеги съобщават това „анорексията нервоза изглежда е свързана с високо ниво на костна резорбция, което е отделено от образуването на кост“ (Treasure et Ал. 1997). Наддаването на тегло изглежда обърна този модел, което доведе до повишено образуване на кост и намалена костна резорбция. Резултатите също предполагат, че достатъчният прием на калций и витамин D (витамин D стимулира активността на остеобластите) може да бъде компонент за лечение на остеопороза, причинена от анорексия нерва. Вижте таблица 15.1 за стъпките в управлението на остеопорозата при пациенти с хронична анорексия нерва.
В таблица 15.1 става ясно, че тези изследователи не препоръчват ХЗТ, освен ако индивидът е страдал от анорексия нерва повече от десет години.
Проучване за възобновяване на менструацията при тийнейджъри с анорексия нерва, показа, че "(1) връщане на менструацията (ROM) не зависи от процента на телесните мазнини на пациента и (2) измерването на серумните нива на естрадиол може да помогне за прогнозиране ROM.. .. Невил Х. Golden, M.D., и неговите колеги от Медицинския колеж Алберт Айнщайн изучават фактори, свързани с ROM. За разлика от теорията, че ROM зависи от фиксирана критична тежест, тези изследователи предположиха, че ROM зависи от възстановяване на хипоталамо-хипофизната-яйчникова функция. Последното ще изисква хранителна рехабилитация и наддаване на тегло, но може да се прояви независимо от процента на телесното тегло като мазнини “(Lyon 1998).
В това проучване субектите, които си възвърнаха менструацията и тези, които остават аменореи, също наддават на тегло и увеличават ИТМ. Въпреки това, „когато авторите сравняват тези с ROM и тези без, нивата на естрадиол на ROM групата се увеличават от изходната линия до проследяване и са значително свързани с ROM. Нивата на естрадиол на субектите, които остават аменореи, не се променят. Нивата на естрадиол при или над 110 mmol / 1 правилно идентифицират 90 процента от индивидите с ROM и 81 процента от тези, които остават аменореи. Авторите посочват, че тези резултати подкрепят използването на серумните нива на естрадиол за оценка на ROM при юноши с анорексия "(Lyon 1998). Резултатите от това проучване предполагат, че ROM изисква възстановяване на хипоталамо-хипофизната-яйчникова функция и не зависи от постигане на конкретно ниво на телесна мазнина. Изследователите заключиха, че ниските нива на естрадиол при анорексия нерва се дължат на намалената продукция на яйчниците вторично на потискане на хипоталамо-хипофизата, а не на намалената телесна мастна тъкан.
ТАБЛИЦА 15.1 ПРЕПОРЪКИ ЗА ЛЕЧЕНИЕ ЗА ОСТЕОПОРОЗА В АНОРЕКСИЯ НЕРВОЗА
| Характеристики на пациента | коментар | Препоръки |
| Деца с пременархално начало на анорексия нерва (AN) | Риск от застой и необратима остеопороза в тази група; по този начин естрогенът не се препоръчва, тъй като може да причини преждевременно сливане на костите и да засили задръстването. | Концентрирайте се върху доброто хранене и наддаването на тегло. |
| Жени с АН за <3 години | Тази група има добра прогноза. | Замяната на естроген не е посочена; помислете за увеличени добавки с калций и наддаване на тегло. |
| Жени с AN за 3-10 години | Междинна прогноза, в зависимост от други фактори, като коморбидност. | Помислете за увеличаване на хранителните добавки за калций и калций. |
| Жени с AN> 10 години | Тази група има лоша прогноза и има вероятност да остане хронично болна. | Замяната на естроген може да е подходяща. |
| Мъжки анорексици | Малко знания за риска, но намален тестостерон / нисък хранителен калций може да бъде важно. | Подходящото лечение не е ясно; са необходими допълнителни изследвания. |
Източник: Използва се с разрешение от Люси Серпел и Джанет съкровище, преглед на нарушения в храненето 9, бр. 1 (януари / февруари 1998 г.).
Въпреки че настоящото изследване категорично подсказва, че ХЗТ не е лечение на избор, не може да се игнорират проучвания като тези, публикувани в ноември / декември 1998 г., издание на хранителни разстройства Преглед, озаглавен „Двойната хормонална терапия предотвратява загубата на кост.“ Според изследователи на Baylor, след една година, жените, които са били аменореи поради нарушено хранене или прекомерни упражнения (a състояние, наречено хипоталамична аменорея) и получили естроген-прогестинова комбинация са имали значително повече минерали в общите си скелети и по-ниски шипове от другите групи. Спекулира се, че комбинацията естроген-прогестин може да имитира хормоналния модел на норма менструален цикъл и може да се гарантира, докато медицинските грижи могат да подобрят благосъстоянието и до нормалната менструация се завръща.
Лекарите трябва също да обмислят предписването на алендронат (Fosa-max®), наскоро одобрена форма на бисфосфонат. За разлика от естрогена, доказано е, че алендронатът влияе положително на постменопаузалната остеопороза, като инхибира костната резорбция. Алендронатът може да се използва или в допълнение към естроген или в случаите, когато лечението с естроген не е клинично подходящо. Въпреки това, алендронатът често причинява стомашно-чревни странични ефекти, които могат да бъдат доста притеснителни за пациенти с хранителни разстройства.
Натриев флуорид, калцитонин и други предложени лечения като тези, свързани с растежа на инсулин фактори могат да бъдат ефективни за лечение на дефицит на кост, но са необходими повече изследвания, за да се докаже тяхното ефикасност.
Ясно е, че протоколът за лечение на хранене с неувредени пациенти с аменорея не е установен. В този момент би било разумно да се третира енергично пациенти, чиито недостатъци са продължителни или тежки (т.е. две стандартни отклонения под нормите, съответстващи на възрастта), използвайки различни методи, включително ХЗТ и алендронат. Тези с по-малко тежки дефицити могат да бъдат лекувани чрез по-умерени методи, като добавки с калций и витамин D, евентуално с добавяне на естроген-прогестинова комбинация, ако е необходимо.
БУЛИМИЯ НЕРВОСА
За разлика от анорексията нервоза, повечето от медицинските усложнения на булимия нерва са резултат директно от различните начини на прочистване, използвани от тези пациенти. Функционално е по-разбираемо, ако усложненията, присъщи на определен начин на прочистване, се преглеждат отделно.
ПОЛУЧАВАНЕ НА САМО ПРЕДПРИЯТИЕ
Ранно усложнение в резултат на самостоятелно предизвикано повръщане е уголемяване на паротидната жлеза. Това състояние, наречено сиаладеноза, причинява кръгъл оток в близост до областта между челюстната кост и шията и в тежки случаи поражда лица от типа на бурундук, наблюдавани при хронични повръщачи. Причината за паротидното подуване при булимия не е окончателно установена. Клинично при пациенти с булими тя се развива три до шест дни след спиране на епизода на пречистване. Като цяло въздържанието от повръщане се свързва с окончателното обръщане на паротидния оток. Стандартните методи за лечение включват топлинно приложение върху подутите жлези, заместители на слюнката и използването на средства, които насърчават слюноотделянето, най-често тръпчиви бонбони. В повечето случаи това са ефективни интервенции. При упорити случаи средство като пилокарпин може да насърчи свиването на размера на жлезите. Рядко трябва да се правят паротидектомии (отстраняване на жлезите), за да се облекчи този проблем.
Друго орално усложнение на самостоятелно предизвиканото повръщане е перимиолизата. Това се отнася до ерозия на емайла върху повърхността на зъбите в близост до езика, което по презумпция се дължи на присъствието на киселината в повръщане, която преминава през устата. Пациентите, които предизвикват повръщане с минимална честота три пъти седмично в продължение на година, ще покажат ерозия на зъбния емайл. Повръщането може също да причини повишена честота на зъбните кухини, възпалението на венците и други пародонтални заболявания. В същото време често изразено оплакване за изключителна чувствителност към студена или топла храна е резултат от изложени на зъбите дентин.
Правилната зъбна хигиена за тези пациенти е някак неясна. Очевидно е обаче, че трябва да бъдат предпазливи срещу незабавно миене на зъбите след повръщане, защото това ще ускори ерозията на отслабения емайл. По-скоро се препоръчва изплакване с неутрализиращо средство, като сода за хляб. Пациентите също трябва да бъдат насърчавани да търсят редовно зъболекарско лечение.
Потенциално по-сериозно усложнение от самостоятелно предизвикано повръщане е увреждането, което причинява на хранопровода. Тези пациенти се оплакват от киселини поради дразнещия ефект на стомашната киселина върху хранопровода на хранопровода, което причинява състояние, известно като езофагит. По същия начин, многократното излагане на хранопровода на киселинното стомашно съдържание може да доведе до развитие на предракова лезия, наречена хранопровод на Barrett. Друго усложнение на хранопровода при повръщане се представя като анамнеза за повръщане яркочервена кръв. Това състояние е известно като разкъсване на Mallory-Weiss, което се дължи на разкъсване на лигавицата на лигавицата.
Освен насърчаване на спирането на повръщането, подходът към оплакванията, които включват диспепсия (киселини / кисел вкус при устата) или дисплагия (затруднено преглъщане) е сравнима с тази, използвана в общата популация с тях оплаквания. Първоначално, заедно с препоръката за прекратяване на повръщането, се предлага простото предложение на антиациди. Второто ниво на интервенция включва лекарства, известни като хистаминови антагонисти, като циметидин, плюс агент, който предизвиква стомашни контракции като цизаприд, за укрепване на портата между стомаха и хранопровода, което от своя страна не позволява киселинното съдържание да се оттече обратно и да дразни хранопровода. Инхибиторите на протонната помпа, които инхибират секрецията на киселина в стомаха, като омепразол, са третата линия и най-мощната терапия за резистентни случаи. Като цяло това ще е достатъчно за повечето пациенти и ще разреши техните симптоми. Важният момент, който трябва да знаете, е потенциалните вредни последици от тежката и упорита диспепсия. Тъй като резистентните случаи могат да бъдат предвестници на по-сериозен процес, трябва да се препоръча насочване към гастроентеролог, за да може да се извърши ендоскопия и да се постави окончателна диагноза.
Друго важно условие по отношение на хранопровода е синдромът на Boerhaave, който се отнася до травматично разкъсване на хранопровода поради силното повръщане. Това е истинска медицинска спешност. Пациентите с това състояние се оплакват от острото начало на силна болка в гърдите, която се влошава от прозяване, дишане и преглъщане. Ако се подозира това състояние, се посочва незабавно насочване към спешно отделение.
И накрая, повръщането причинява две основни електролитни нарушения: хипокалиемия (нисък калий) и алкалоза (високо алкално ниво в кръвта). Всеки от тях, ако е достатъчно тежък, може да доведе до сериозна сърдечна аритмия, припадъци и мускулни спазми. Не е достатъчно тези пациенти да се поставят на допълнителен калий, защото тялото не може да абсорбира калия. Полезните ефекти на допълнителния калий се обезсилват, освен ако няма възстановяване на обемно състояние или с интравенозен физиологичен разтвор или перорални рехидратационни разтвори като педиалит или Gatorade. Една последна точка за самостоятелното повръщане: някои булими използват ipecac, за да предизвикат повръщане. Това е опасно, защото е токсично за сърцето. Поради дългото време на елиминиране на ipecac, многократното поглъщане може да доведе до потенциално фатални кумулативни дози. Може да доведе до сърдечна недостатъчност и аритмия.
ЛАКСАТИВНО злоупотреба
Ако режимът на прочистване е чрез злоупотреба с разхлабителни средства, има и потенциални проблеми с атексациите на калий и киселинно-азотни аберации. Струва си да се каже на пациентите, че слабителните са много неефективен метод за предизвикване на загуба на тегло, тъй като калоричната абсорбция се случва тънките черва и лаксативи влияят на дебелото черво, като насърчават загубата на големи обеми водниста диария и електролит изчерпване.
Основната система на тялото, засегната от лаксативи, е колоректалната област. Тази информация се отнася строго до стимулиращи лаксативи, които съдържат сена, каскара или фенолфталеин и директно стимулират активността на дебелото черво. Тези видове слабителни средства, ако се използват в излишък, увреждат невроните на дебелото черво, които нормално контролират подвижността на червата и контракциите. Резултатът е инертна, неконтрактилна тръба, наречена „синдром на катаричен дебелото черво“. Това причинява значителни проблеми със задържането на фекалиите, запек и коремен дискомфорт. Загубата на функцията на дебелото черво може да стане толкова тежка, че е необходима колектомия (операция) за лечение на неразрешим запек.
От решаващо значение е да се идентифицират злоупотребите с слабителни средства в началото на лечението, преди да настъпи трайно увреждане на дебелото черво, така че могат да бъдат насърчени да потърсят съдействието на лекар, който умее да изтегля пациентите от стимулант лаксативи. Оттеглянето на слабително може да бъде изключително трудна ситуация, която се влошава от задържане на течности, подуване на корема и подуване. Основните лечения включват обучение на пациенти, че може да отнеме седмици, за да се възстанови нормалните навици на червата. Пациентите трябва да бъдат информирани за значението на обилния прием на течности, диетата с високо съдържание на фибри и разумните количества упражнения. Ако запекът продължава, глицериновата супозитория или нестимулиращото осмотично слабително (действа чрез изместване на течности), като лактулоза, може да бъде полезна. Повечето пациенти успешно се детоксикират с този тип програма, но е необходимо търпение издържайте на преходното подуване на корема, което ще отзвучи след една-две седмици с ограничаване на солта и крака надморска височина. Прогресиращата болка в корема, запек или задържане налага коремна рентгенова снимка и допълнителна оценка.
ДИУРЕТИЦИ
Друг начин на прочистване, който може да доведе до медицински проблеми, е злоупотребата с диуретици. Този режим се използва рядко, освен от медицински персонал, който може да има достъп до тези лекарства, въпреки че те се предлагат и в препарати без рецепта, съдържащи памабром, кофеин или амоний хлорид. Основното усложнение, свързано с злоупотребата с диуретици, е дисбаланс на течности и електролити. В действителност, електролитният модел е същият като този, наблюдаван при самостоятелно предизвикано повръщане, което е потенциално опасно поради сърдечни проблеми, причинени от ниските нива на калий.
Има и рефлекторно развитие на оток на подбедрицата (подуване) с рязко спиране на злоупотребата с диуретици. Обикновено отокът може да бъде контролиран и лекуван с ограничаване на солта и повдигане на краката. Заслужава да се даде кратка образователна беседа на пациенти с отоци, като обяснява, че състоянието е самоограничено и причинено от реакция на организма, която диуретиците насърчават, макар и преходно.
ХАРАКТЕРИСТИКИ ЗА ХРАНЕНИЕ / АПЕТЕТИТНИ ПРЕДСТАВИТЕЛИ
Друг метод, използван за избягване на наддаването на тегло и / или насърчаване на отслабването, е използването на хапчета за отслабване. Хапчетата за отслабване всъщност не се считат за форма на прочистване, но се използват като компенсаторна реакция на ядене на хапване в категорията на bulimia nervosa, известна като "непукиращ тип." Повечето хапчета за диета стимулират симпатиковата нервна система и са тип амфетамин производни. Вредните ефекти на хапчетата за диета включват хипертония (високо кръвно налягане), сърцебиене, гърчове и тревожни атаки. Няма синдром на дългосрочна зависимост, свързан с употребата на хапчета за диета, и рязкото прекратяване е медицински безопасно.
Хората, страдащи от анорексия нерва или булимия нерва, могат да бъдат затруднени с множество медицински усложнения. Въпреки това, при правилна идентификация и ефективен и безопасен план на лечение, повечето от тях са обратими. Следователно медицинското управление може да бъде градивен елемент за успешна програма за психиатрично лечение.
УКАЗАНИЯ ЗА МЕДИЦИНСКА ОЦЕНКА
ОБЩИ ЗНАЧЕНИЯ И СИМПТОМИ
Освен ухуднен вид при анорексия нерва, може да е трудно да се открият здравословни проблеми при индивиди с хранителни разстройства, особено в ранните стадии на заболяването. С течение на времето обаче хората, които гладуват, чистят или облагат тялото чрез прекомерно натоварване, придобиват като цяло неприличен вид.
При внимателен преглед може да забележите неща като суха кожа или петна червени петна по кожата, суха коса, изтъняване на косата по скалпа или цялостна загуба на коса. От друга страна, растежът на пухена коса (лануго) по ръцете или стомаха може да се открие изключително тънки пациенти, тъй като тялото реагира, за да се предпази от студа, когато му липсва телесна мазнина като isulator.
Човек трябва да търси счупени кръвоносни съдове в очите и за подуване на паротидната жлеза (в шията под ухото и зад костта на бузите), което се причинява от повръщане. Подутите паротидни жлези често се виждат, но те могат да бъдат открити и чрез палпиране на паротидните жлези, за да се провери за уголемяване. Хипотермия, ниска телесна температура и брадикардия (неправилен пулс) също са често срещани и трябва да бъдат изследвани и наблюдавани внимателно.
Всички пациенти трябва да бъдат разпитвани и изследвани за загуба на коса; студова непоносимост; виене на свят; умора; напукани устни; олигоменорея (нередовна менструация) или аменорея (липса на менструация); нарушение на съня; запек; диария; подуване на корема, болка или раздуване; езофагеален рефлукс; зъбна ерозия; лоша концентрация; и главоболие.
Изчерпателното физическо трябва да включва въпроси за общата диета на пациента, както и загрижеността й към храна, страхове от храна, желание за въглехидрати и нощно хранене. Разглеждането на тези неща помага да се посочи на пациента, че всички тези проблеми могат пряко да засегнат здравето му.
Лекарят трябва да се поинтересува и от симптоми, свързани с тревожност (например състезателен пулс, потни длани и ухапване на нокти), депресия (напр. хиперсомния и чести плачещи магии или мисли за самоубийство), обсесивно-компулсивно разстройство (например, непрекъснато претегляне на себе си или храна, налага се да имайте дрехи или други неща в перфектен ред, вманиачени по отношение на микробите или чистотата и трябва да правите нещата в определен ред или в определен само пъти). Познаването на тези състояния е от съществено значение, ако лекарят, както и лекуващият екип, трябва да разберат напълно клиничното състояние на всеки индивид и да разработят задълбочен план на лечение.
ЛАБОРАТОРНИ И ДРУГИ МЕДИЦИНСКИ ИЗПИТВАНИЯ
Важно е лекар да нареди „лабораторен панел за хранително разстройство“ като част от медицинската оценка. Този панел от тестове ще включва онези, които не се извършват рутинно при физикален преглед, но които трябва да се правят с пациент с нарушено хранене.
Обикновено препоръчваните тестове включват:
- Пълна кръвна картина (CBC). Това ще даде анализ на червените и белите кръвни клетки по отношение на тяхното количество, вид и размер, както и различните видове бели клетки и количеството хемоглобин в червените клетки.
- Chem-20 панел. Има няколко различни панела, които трябва да се изпълняват, но Chem-20 е общ, който включва различни тестове за измерване на черния дроб, бъбреците и панкреаса. Трябва да се включат общите проценти на протеин и албумин, калций и утаяване.
- Серумна амилаза. Този тест е друг показател за функцията на панкреаса и е полезен, когато се подозира, че клиентът се прочиства и клиентът продължава да го отрича.
- Щитовиден и паращитовиден панел. Това трябва да включва Т3, Т4, Т7 и TSH (тиреостимулиращ хормон). Тези тестове измерват щитовидната и хипофизната жлези и показват нивото на метаболитната функция.
- Други хормони. Естрогенът, прогестеронът, тестостеронът, естрадиолът, лутеинизиращият хормон и фоликулостимулиращият хормон са засегнати от хранителното поведение.
Кой от тези тестове да се провежда и кога да ги стартира, е обект на много дебати и трябва да се работи с лекаря. Моля, вижте "Плътност на костите" на страница 233 за допълнителна информация.
- Sma-7 или електролити. Този тест включва натрий (NA +), калий (К +), хлорид (Cl-), бикарбонат (HCO3-), азотен кръвен карбамид (BUN) и креатинин (Creat). Пациентите с рестрикторна анорексия нерва могат да показват аномалии в тези тестове, но електролит аномалиите са много по-чести при индивиди с анорексия нерва, които се прочистват или при лица с булимия нерва. Освен това специфичните аномалии са свързани с конкретни видове прочистване. Например, булимиците, които се чистят с диуретици, може да имат ниски нива на натрий и калий и високи нива на бикарбонат. Ниският калий (хипокалиемия) и високият бикарбонат (метаболитна алкалоза) са най-често срещаните електролитни нарушения, наблюдавани при пациенти, чистили или с диуретици, или с повръщане; тези отклонения са потенциално най-опасни. Хипокалиемията може да причини дефекти на сърдечната проводимост, а аритмиите и метаболитната алкалоза могат да причинят гърчове и аритмии. Злоупотребата с лаксативи често, но не винаги, ще доведе до ниско ниво на калий, ниско ниво на бикарбонат и високо ниво на хлорид, заедно наричани хиперхлоремична метаболитна ацидоза.
- Електрокардиограма. Електрокардиограмата (EKG) е тест за измерване на сърдечната функция. Този тест няма да вземе всеки възможен проблем, но е полезен показател за здравето на сърцето.
Други тестове трябва да се извършват избирателно. Те включват:
- Рентгенова снимка на гърдите. Ако пациентът има болка в гърдите, която продължава, може да се посочи рентгенова снимка на гръдния кош.
- Коремна рентгенова снимка. Понякога пациентите ще се оплакват от силно подуване на корема, което не отшумява. Може да е разумно да се вземат рентгенови лъчи в случай, че има някакво блокиране. Изследвания за налягане на езофагеален сфинктер за рефлукс. Някои пациенти имат спонтанно повръщане или силно лошо храносмилане, при което храната се връща обратно в устата без принудителни усилия от тяхна страна. Това трябва да се провери медицински с този тест и евентуално други препоръчани от гастроентеролог.
- Тестове за лактозна недостатъчност при непоносимост към млечни продукти. Често пациентите се оплакват от невъзможността за смилане на млечни продукти. Понякога пациентите развиват непоносимост, а някои може би са имали съществуващ проблем. Ако симптомите станат твърде мъчителни за клиента (напр. Излишно храносмилане, газове, оригване, обриви) или ако се подозира, че клиентът използва това като средство за избягване на приема на храна, тестът за лактоза може да ви помогне да посочите най-добрия начин да продължите напред с лечение.
- Общо време за преминаване на червата при тежък запек. Пациентите често се оплакват от запек, но в по-голямата си част това се коригира с правилната диета. Понякога, както в случая на тежка зависимост на слабително, запекът е непрекъснат и продължава повече от две седмици или е придружен от силни спазми и болка. Може да се наложи тест за преминаване на червата, както и други, препоръчани от гастроентеролог.
- Ниво на магнезий. Магнезият не се тества редовно с електролитите. Въпреки това, ниските нива на магнезий могат да бъдат много опасни във връзка със сърдечната функция. Нивата на магнезий трябва да бъдат тествани, особено ако нивото на калий е ниско.
- Ниво на фосфор. Нивата на фосфор не се тестват рутинно и обикновено са нормални в ранните етапи на хранително разстройство. По-вероятно е да се открият анормални нива на фосфор при анорексия нерва, особено по време на рефериране, тъй като той се отстранява от серума и се влага в новите синтезирани протеини. Ако нивата на фосфор останат непроверени и станат твърде ниски, пациентът може да изпита затруднения с дишането, както и дисфункцията на червените кръвни клетки и мозъка. Лабораторните тестове трябва да се провеждат няколко пъти седмично по време на репедиция.
- C-3 ниво на комплемента, серумен феритин, серумно желязо и ниво на насищане на трансферин. Тези четири теста не се извършват рутинно при физически, но могат да бъдат полезни при хранене с неуредици. Те са сред най-чувствителните тестове за дефицит на протеин и желязо и за разлика от CBC и Chem-20, те често са под нормата при хранене на неудобни клиенти. С-3 комплементът е протеин, който показва реакция на имунната система, серумният феритин измерва съхраняваното желязо, а серумното желязо измерва състоянието на желязото. Трансферринът е протеин-носител за желязо; нивото на насищане на трансферина помага да се идентифицират многото пациенти, които са в ранните етапи на потискане на костния мозък, но въпреки това имат нормални нива на хемоглобин и хематокрит.
- Тест за костна минерална плътност. Многобройни изследвания показват, че дефицитът в костна минерална плътност (костна плътност) е често срещано и сериозно лекарство усложнение на хранителните разстройства, особено нервната анорексия (за повече информация, вижте "Плътност на костите" на страница 233). Ниските нива на костна плътност могат да доведат до остеопения (дефицит на минерални кости, което е едно стандартно отклонение под съответстващото на възрастта нормални) или остеопороза (дефицит на минерални кости, която е повече от две стандартни отклонения под нормата с патологична фрактури). Проблемите с костната плътност не могат да бъдат определени чрез инспектиране на поглед, но могат да бъдат определени чрез тестване. Някои пациенти всъщност приемат анорексията си по-сериозно, когато им бъдат показани обективни доказателства за нейните последици, като костите с недостиг на минерали. Всички пациенти, които отговарят на критериите за анорексия нерва, както и тези с булимия нерва и а миналия епизод на анорексия нерва (до 50 процента от хората с булимия нерва), трябва да бъде тествани. Други лица, които може да не отговарят на пълните критерии за хранително разстройство, но които са имали аменорея или прекъсваща менструация, също може да се наложи да бъдат тествани. Има все повече доказателства, че мъжете с хранителни разстройства също имат проблеми с костната плътност и следователно също трябва да бъдат тествани. Ниското телесно тегло, ниската телесна мазнина, ниските нива на тестостерон и повишените нива на кортизол могат да играят роля при недостиг на костна плътност при мъжете. Вижте статии за мъже, които се хранят с джуджери. За чувствителен и специфичен начин за измерване на костната плътност се препоръчва DEXA сканиране. Има радиация, свързана с този тест, но много по-малко, отколкото човек би получил от рентген на гърдите. Жените трябва да имат DEXA сканиране плюс измерване на нивата на хормоните, особено естрадиол, което изглежда е добър показател за ROM. Мъжете трябва да имат DEXA сканиране плюс измерване на нивата на тестостерон.
Други тестове, като например двадесет и четири часови измервания на калций в урината за изследване на приема и абсорбцията на калций, както и изследване за остеокалцин за измерване на костната активност, също могат да бъдат разгледани. Важно е лекарят не само да провери за някакви медицински усложнения, които трябва да бъдат посетени, но и да установи базова линия за бъдещи сравнения. Винаги трябва да се има предвид, че медицинските тестове често не могат да разкрият проблеми до по-напредналите стадии на заболяването. Пациентите, участващи в крайно опасно поведение, чиито лабораторни тестове се върнат нормални, могат да получат грешно съобщение. Трябва да им се обясни, че тялото намира начини да компенсира гладуването; например, намаляване на скоростта на метаболизма, за да се пести енергия. Обикновено отнема много време тялото да се разпадне до точката на сериозна опасност за живота.
Повечето оплаквания от хранително разстройство, като главоболие, болки в стомаха, безсъние, умора, слабост, замаяни заклинания и дори припадък, не се показват в лабораторни резултати. Родителите, терапевтите и лекарите твърде често правят грешката, очаквайки да изплашат пациентите подобряване на поведението им, като ги накара да получат физически изпит, за да открият каква щета има беше направено. От една страна, пациентите рядко са мотивирани от медицински последици и често имат отношението, че са тънки е по-важно от това да са здрави, или нищо лошо няма да им се случи наистина или не им пука дали това прави. Освен това пациентите могат да изглеждат здрави и да получават нормални лабораторни резултати, въпреки че са гладували, хапали или повръщали в продължение на месеци, а в някои случаи и години. Следните публикации в пациентите разкриват колко смущаващо може да бъде това.
Когато за първи път ме завлече в лекарския кабинет от майка ми, когато теглото ми спадна от 135 на 90 килограма, всичките ми лабораторни тестове се върнаха добре! Чувствах се отмъстен. Просто се почувствах като: „Вижте, казах ви така, добре съм, така че ме оставете на мира“. Моят лекар ми каза тогава: „Може да изглеждате здрави сега, но тези неща ще се покажат по-късно. Нанасяте вреди на тялото си, което може да не се прояви с години. "Не вярвах в това и дори да го направих, чувствах се безпомощен да направя нещо по въпроса.
Когато отидох на изпит и лабораторна работа, аз пиех и повръщах до дванадесет пъти дневно и също пушех марихуана и хъркаше кокаин редовно. Бях много притеснена за здравето си! По пътя към лекарския кабинет изсумтях кокаин. Когато лабораторният ми тест се върна нормален, се почувствах развълнуван да мисля: „Мога да се измъкна с това“. По някакъв начин аз бих искал тестовете да са били по-лоши, бих искал да ме уплашат, може би щеше да ми помогне да спра. Сега имам чувството, че тъй като не е направил никакви щети, защо да спрете. Знам, че се увреждам, гласът ми е пикантен и слюнчените ми жлези са подути от постоянното киселинно измиване на повръщаното. Кожата ми е сивкава, а косата ми пада, но... лабораторните ми тестове бяха добре!
ЗАБЕЛЕЖКА ЗА BINGE ХРАНЕНИЕ НА ХРАНЕНЕ
Управлението на пациентите с разстройство на хранителното разстройство най-вероятно включва същите медицински съображения, които трябва да се вземат предвид сметка при лечение на хора със затлъстяване, като сърдечни или жлъчни мехури, диабет, високо кръвно налягане и скоро. Повечето симптоми на хапване ще са резултат от съпътстващото наддаване на тегло, свързано с това разстройство. Понякога хората са се прегънали дотам, че остават без дъх, когато раздутите им стомаси се притискат към диафрагмите им. В много редки случаи може да възникне спешна медицинска помощ, ако стомашната стена стане толкова опъната, че е повредена или дори се разкъсва. Читателят е насочен към други източници за затлъстяване и разстройство на хранене с нахалство за допълнителна информация по тази тема.
ЛЕКАРСТВА
Последният аспект на медицинското управление включва използването на лекарства за лечение на съществуващите психологически състояния, които причиняват или допринасят за хранителни разстройства. Предписването и управлението на този вид лекарства понякога се предприема от семейния лекар или интернист, но по-често се предава на психиатър, който има специално обучение в психофармакология. Информацията относно променящите ума лекарства за употреба с хранителни разстройства е обширна и е разгледана в глава 14.
следващия:Философия и подходи за лечение на хранителни разстройства
~ библиотека с хранителни разстройства
~ всички статии за хранителни разстройства
