Дали антидепресантите губят ефекта си?
Понякога антидепресантите губят ефекта си. Нарича се антидепресантно изпускане. Ето как лекарите се борят със загубата на антидепресантния ефект.
Фармакологичната интервенция при индивид с депресия представлява редица предизвикателства пред клиничен лекар, включително поносимост на антидепресант и резистентност или рефрактерност към антидепресант лекарство. Към този списък искаме да добавим загуба на антидепресантния ефект.
Такава загуба на ефикасност ще бъде обсъдена тук в контекста на фазите на продължаване и поддържащо лечение след очевидно задоволителен клиничен отговор на острата фаза на лечение.
Литературен преглед
Загубата на терапевтичните ефекти на антидепресантите е наблюдавана при амоксапин, трициклични и тетрациклични антидепресанти, инхибитори на моноаминооксидазата (MAOI) и селективните инхибитори на обратното захващане на серотонин (SSRI). Zetin et al съобщават за първоначален, бърз „амфетамин-подобен“, стимулант и еуфориант клиничен отговор на амоксапин, последван от пробивна депресия, рефрактерна към коригиране на дозата. Всички осем пациенти, съобщавани от тези автори, са загубили антидепресантния ефект в рамките на един до три месеца. Не е ясно дали тази загуба на ефект е свързана с характеристики, уникални за амоксапин или с болестите на пациента, например, предизвикване на бързо колоездене.1-3.
Cohen и Baldessarini4 съобщават за шест случая на пациенти с хроничен или често рецидивиращ униполарен голяма депресия, която също илюстрира очевидното развитие на толерантност по време на терапия. Четири от шестте случая развиват поносимост към трициклични антидепресанти (имипрамин и амитриптилин), един към мапротилин и един към MAOI фенелзин. Ман забеляза, че след добър първоначален клиничен отговор се наблюдава значително влошаване, въпреки поддържането на дозата на MAOI (фенелзин или транилципромин), въпреки че няма загуба на се наблюдава инхибиране на тромбоцитната моноаминооксидаза.5 При всички четирима пациенти в това проучване се постига временно възстановяване на антидепресантния ефект чрез повишаване на дозата на МАО-инхибитори. Авторът предложи две възможности за загуба на антидепресантния ефект. Първият беше спад в нивото на мозъчните амини като норепинефрин или 5-хидрокситриптамин поради крайна точка инхибиране на синтеза, а второто е постсинаптична адаптационна рецепция, като регулацията на а рецептор на серотонин-1. Donaldson съобщава за 3 пациенти с голяма депресия, наслагвана на дистимия, които първоначално са отговорили на фенелзин, но по-късно са разработили голям депресивен епизод, който е рефрактерна на MAOI и други лечения.6 Авторът отбелязва, че естествената история на двойната депресия, която е свързана с по-висок процент на рецидив и рецидив, може да обясни явлението при нея patients.7
Каин съобщи за четирима депресивни пациенти, които не успяха да издържат първоначалните си подобрения за 4-8 седмици лечение флуоксетин.8 Трябва да се отбележи, че тези пациенти не са показали очевидни странични ефекти към флуоксетин, но има значително увеличение на техните депресивни симптоми от първоначалното подобрение. Той постулира, че свръхмедикацията поради натрупване на родител и метаболит с флуоксетин може да изглежда като провал на отговора. Persad и Oluboka съобщават за случай на явна толерантност към моклобемид при жена, страдаща от голяма депресия.9 Пациентът е имал първоначален отговор, а след това е имал пробивни симптоми, които са се ремитирали временно до две дози се увеличава. По-късно се постига устойчив отговор с комбинацията от трицикличен антидепресант и трийодтиронин (ТЗ).
Феноменът на толерантност към антидепресантите не е добре разбран. Бяха предложени различни хипотези, както беше отбелязано по-горе в опит за изясняване на основния механизъм. В допълнение може да се окаже, че първоначалният отговор в острата фаза е резултат от спонтанен ремисия, плацебо отговор или при биполярни пациенти началото на преминаване от депресия към мания. Може да се дължи на несъответствие при някои пациенти, особено когато нивата на лекарството не се наблюдават.
Стратегии за управление
Когато се сблъскате с възможността антидепресантът да е загубил своята ефективност, клиницистът има една от четирите възможности. Първият вариант, който обикновено следва повечето клиницисти, е да се увеличи дозата на антидепресанта, което може да доведе до възвръщане на ефективността. Проблемите, свързани с тази опция, включват появата на странични ефекти и увеличаване на цената. Освен това подобряването на повечето пациенти с тази стратегия за управление е преходно, така че е необходимо последващо увеличаване или промяна на различен клас антидепресанти.
Вторият вариант е да се намали дозата на антидепресанта. Prien et al10 отбелязват, че поддържащите дози са приблизително половина до две трети от дозата антидепресант, на която пациентите първоначално са отговорили в острата фаза на лечение. Има предположение, че за SSRIs може да съществува терапевтичен прозорец, подобен на този за нортриптилин.8,11 Тази стратегия може да бъде особено важен за поддържащата терапия със SSRIs, при които настоящият подход изисква поддържане на пациентите в пълна остра форма дози. 12-13 При намаляване на дозите се препоръчва постепенното намаляване на дозата, тъй като бързото намаляване на дозата може да доведе до синдроми на абстиненция и до влошаване на симптомите.14.
Третият вариант, често използван от клиницистите, е да увеличат антидепресанта с други средства, например литий, трийодтиронин, триптофан, буспирон или някакъв друг антидепресант. Увеличаването обикновено се препоръчва, когато частичният отговор все още е очевиден, докато смяната на антидепресанти обикновено се предприема, когато рецидивът е пълен. Предимството на увеличението е ранното начало на подобрението, което е по-малко от 2 седмици за повечето стратегии. Този подход обаче е ограничен от странични ефекти и лекарствени взаимодействия, свързани с добавената лекарствена терапия.
Четвърти вариант е да се прекрати приема на антидепресанта и да се предизвика отново пациентът след 1-2 седмици.8 Как работи тази стратегия не е ясно. Оттеглянето и повторното въвеждане на лекарството трябва да вземат предвид синдрома на полуживот и синдром на отнемане. Окончателен и спорно често срещан вариант е заместване на антидепресанта с друг. Тази опция трябва да отчита необходимостта от период на измиване, особено когато се прави промяна в различен клас.
заключение
Острият отговор на лечението с антидепресанти не винаги се поддържа. Изглежда загубата на ефект от антидепресантната терапия с повечето или всички антидепресанти. Причините за рецидив са най-вече неизвестни, с изключение на неспазването на лечението и могат да се отнасят до болестни фактори, фармакологични ефекти или комбинация от тези фактори. Управлението на загубата на антидепресантния ефект остава емпирично.
Oloruntoba Jacob Oluboka, MB, BS, Halifax, NS
Емануел Персад, MB, BS, Лондон, Онтарио
Препратки:
- Zetin M, et al. Clin Ther 1983; 5:638-43.
- Moldawsky RJ. Am J Psychiatry 1985; 142:1519.
- Wehr TA. Am J Психиатрия. 1985; 142:1519-20.
- Cohen BM, Baldessarin RJ. Am J Психиатрия. 1985; 142:489-90.
- Mann JJ. J Clin Psychopharmacol. 1983; 3:393-66.
- Donaldson SR. J Clin Psychiatry. 1989; 50:33-5.
- Keller MB, et al. Am J Психиатрия. 1983; 140:689-94.
- Каин JW. J Clin Psychiatry 1992; 53:272-7.
- Persad E, Oluboka OJ. Can J Psychiatry 1995; 40:361-2.
- Приен RT. Психиатрия на ген. 1984; 41:1096-104.
- Fichtner CG, et al. J Clin Psychiatry 1994 55: 36-7.
- Doogan DP, Caillard V. Br J Психиатрия 1992; 160: 217-222.
- Montgomery SA, Dunbar G. Int Clin Psychopharmacol 1993; 8: 189-95.
- Faedda GL, at al. Психиатрия на ген. 1993;50:448-55.
Тази статия първоначално се появява в Атлантическата психофармакология (Лято 1999 г.) и е възпроизведен с разрешение от редактора, Сердар М. Дурсан, д.м.н. FRCP (C) и David M. Gardner, PharmD.
