Мониторинг на ЕЕГ в ECT: Ръководство за ефикасността на лечението
Ричард Абрамс притежава Somatics, Inc., производител на устройството Thymatron ECT. Поне когато написа „Библията“ на ECT (Електроконвулсивна терапия, Oxford University Press), промотирането му на Thymatron беше едва доловимо. Тази статия е малко повече от крещяща реклама за продуктите на неговата компания.
„Клиничното устройство Thymatron © DGx, направено от Somatics Inc. осигурява три количествени мерки за изземване на ЕЕГ... През 1997 г. Somatics въвежда собствена компютърно подпомагана ЕЕГ система за анализ, използвана с тяхното ECT устройство за получаване на ЕЕГ мощностни спектрални и кохерентни аналитични мерки за рутина клинична употреба. "
Сякаш, за да отхвърли всяка потенциална критика, Ейбрамс споменава конкуренцията, Мекта, но добавя: "Клиничното значение на тези мерки не е проучено проспективно ..."
С други думи, чертите на Тиматрона са подкрепени с изследвания (колкото и да е странно, направени от Абрамс и приятели), но тези на Мекта не са.
За пореден път кралят ястребва продуктите си... и го прави добре. Той става доста умел в това. Очаквам с нетърпение рекламната и тематична песен, всички от Don LaPrie от ECT.
от Max Fink, M.D., и Richard Richard, M.D.
Psychiatric Times, май 1998 г.
Повече от 50 години ние, клиницистите, прилагаме електроконвулсивна терапия с малко, за да ни напътстват да решим дали даден индуциран припадък е или не е ефективно лечение. Отначало мислехме, че пилоерекцията или дилатацията на зениците предсказват ефикасността на припадък, но тези признаци са трудни за оценка и никога не са били подлагани на контролирани експерименти.
След това беше проучена продължителността на пристъпите на двигателя и при оценките на пристъпите в едностранно и двустранно ECT, изглежда разумно да се счита, че минимум 25 секунди определят добър припадък (Fink и Johnson, 1982). В проучвания за едностранно и двустранно ECT с дозиране на прага и предишната енергия, продължителността на пристъпите на двигателя е била повече от 25 секунди, но праговото едностранно състояние доведе до неефективни курсове на лечение (Sackeim et al., 1993). Всъщност новият опит установява, че по-дългите пристъпи не са непременно по-добри за определяне на ефикасността (Nobler et al., 1993; Krystal et al., 1995; McCall et al., 1995; Shapira et al., 1996). Ясно е появата на продължителен, слабо развит пристъп на ниско напрежение с неопределена дължина и лошо потискално потискане призовават за рестимулация в по-висока доза, с очакването да се предизвика по-кратка, по-добре развита и клинично по-ефективна изземване.
Изземването ЕЕГ
Съвременните ECT устройства с кратък импулс осигуряват съоръжението за наблюдение на пристъпа чрез електроенцефалограма, електрокардиограма и напоследък електромиограма. В продължение на десетилетие е възможно да се изследват електрографските характеристики на пристъпа на ЕЕГ, както и неговата продължителност. ЕЕГ обикновено развива шарени последователности, състоящи се от остри вълни и шипове с високо напрежение, последвани от ритмични бавни вълни, които рязко завършват в добре дефинирана крайна точка. При някои лечения обаче активността на шиповете е слабо определена и бавните вълни са нередовни и не са с особено високо напрежение. Също така е трудно да се определи крайната точка, като записът показва период на дебелеене и спадане, последван от неточно прекъсване. Възможно ли е тези модели да са свързани с ефикасността на лечението?
Едно от предположенията беше, че двустранно индуцираните припадъци се характеризират с по-голям иктал на средния припадък амплитуда в честотната лента от два до пет херца, отколкото тези, предизвикани от едностранно ECT (Krystal et al., 1993). Освен това, пристъпите в двустранния ECT показаха по-голяма междухемисферна симетрия (кохерентност) през периода припадък и по-изразено потискане (изравняване) на ЕЕГ честотите в непосредствения постистал месечен цикъл. С други думи, двустранно индуцираните припадъци бяха по-интензивни и по-широко разпространени в двете полукълба, отколкото пристъпите, предизвикани с едностранно стимулиране.
Клиничното значение на тези наблюдения произтича от често съобщаваното терапевтично предимство на двустранното пред едностранното ЕСТ при облекчаване на депресията (Abrams, 1986; Sackeim et al., 1993). Очевидната валидност на тези наблюдения накара другите да изследват специално клиничната прогнозна стойност на описаните ЕЕГ модели.
Данните за ЕЕГ на Nobler et al. (1993) идва от проучвания на пациенти, получаващи или едностранно, или двустранно ECT и енергийно стимулиране или на праг, или два и половина кратния праг (Sackeim et al., 1993; 1996). Пациентите, които са получили прагова едностранна ЕСТ, се оказаха лоши в сравнение с тези, които са получили двустранно ЕСТ. Независимо от поставянето на електрода, обаче, тези пациенти, които проявяват по-голяма амплитуда на бавна вълна на средния ЕЕГ и по-голяма постистална ЕЕГ потискането има по-голямо клинично подобрение и облекчаване на депресията (Nobler et al., 1993), потвърждавайки наблюденията на Krystal et Ал. (1993). По-големи незабавни пост-стимули и спектрални амплитуди на ЕЕГ по средата, по-голяма непосредствена пост-стимул междухемисферна кохерентност и по-голяма постистал съобщава се, че потискането е с по-високи дозови стимули (праг два и половина пъти) в сравнение с едва надзащитни стимули (Krystal et al., 1995). В друго проучване, клиничното подобрение на депресията корелира най-добре с доказателства за незабавно намаляване на постистала както в амплитудата на ЕЕГ, така и в кохерентността (Krystal et al., 1996).
Тези анализи на пристъпа на ЕЕГ показват обещание за определяне на клинично ефективен припадък. Наличните ECT устройства с кратък импулс позволяват визуално изследване на записа на гърчовете, така че да можем да оценим присъствието и продължителността на активността на шипа и развитие на ритмична активност с бавна вълна с високо напрежение, измерване на продължителността на общата припадъчна активност и оценка на крайната точка на напасването (точно неточно).
В последните изследователски проучвания методите на ЕЕГ анализ са сложни. Често изследователите използват сложни многоканални устройства за регистриране на инструменти и EEG-аналитични компютърни системи, които обикновено не са налични в клинични условия, но техните елегантни находки съответстват на визуалните наблюдения на данните, предоставени от клинични ECT устройства.
Измерване на EEG припадъци
Производителите на ECT устройства предоставят известна количествена оценка на промените в ЕЕГ. Клиничният тиматрон? Устройство DGx, направено от Somatics Inc. осигурява три количествени мерки на ЕЕГ за изземване: индекс на изземване на енергията (интегриране на общата енергия на гърча), индекс на потискане на постистала (степен на потискане в края на гърча) и индекс на съгласуваност на крайната точка (мярка за връзката на крайните точки на ЕМГ и определянето на ЕЕГ припадъци, когато едновременно записани).
През 1997 г. Somatics въвежда собствена компютърно подпомагана система за анализ на ЕЕГ за използване с техните ECT устройство за получаване на ЕЕГ мощностни спектрални и кохерентни аналитични мерки за рутинни клинични използвате.
В новото си устройство Spectrum 5000Q, Mecta Corporation предоставя на разположение алгоритмите на EEG, получени от изследванията на Krystal и Weiner (1994) и лицензиран от Университета Дюк за подпомагане на клиницистите в по-доброто определяне на качеството и ефикасността на индивида припадъци. Клиничното значение на тези мерки не е проучено проспективно, но те осигуряват достъпни количествени показатели за изземване на ЕЕГ, които спазват обещанието за клинично приложение и осигуряват средства за установяване на тяхната валидност (Kellner и Fink, 1996).
За незабавно приложение клиницистите могат визуално да изследват наличните ЕЕГ изходи за доказателство за добра интензивност на пристъпите и генерализиране. Настоящите критерии за ефективен припадък включват синхронна, добре развита, симетрична иктална структура с висока амплитуда спрямо изходната стойност; отчетлив шип и бавна вълнова мидиктална фаза; изразено постистално потискане; и съществен отговор на тахикардия. Това са разумни критерии, базирани на настоящия опит. Друга мярка, тази на междуполовинната кохерентност (симетрия), може да бъде приблизително оценена визуално от a двуканален EEG запис, когато се внимава да разположите записващите електроди симетрично върху двата полукълба.
Примери за неадекватни и адекватни припадъци са показани на фигури 1, 2a и 2b. Тези проби са получени от текущо проучване, включващо приблизителни дози на енергия при първото лечение на 69-годишен мъж с повтаряща се голяма депресия. В първите две стимулации бяха приложени 10% (50 миликулома) и 20% (100 миликулома) енергия. В третото приложение е приложена 40% (201 миликулома) енергия. Поставянето на електроди беше двустранно.
Interseizure EEG
При пациенти, получаващи курс на ECT, ЕЕГ записите, направени в дните след лечението, показват дълбоки и постоянни ефекти. При многократни припадъци ЕЕГ показва прогресивно увеличаване на амплитудите, забавяне и по-голяма ритмичност на честотите и развитие на модели на спукване. Тези промени в характеристиките на ЕЕГ са свързани с броя на леченията, тяхната честота, вид на енергийна и електрическа дозировка, клинична диагноза, възраст на пациента и клиничен резултат (Fink и Kahn, 1957).
Подобрението в поведението на пациентите от проучването Fink and Kahn (1957) (наблюдавано като намаляване на психозата, повдигането на потиснато настроение и намаляване на психомоторната възбуда) беше свързано с развитието на високи степени на ЕЕГ да се промени. Характеристиките на ЕЕГ прогнозираха кои пациенти се подобриха и кои не.
Асоциацията беше количествена � колкото по-голяма е степента на забавяне на EEG честотите и колкото по-рано се появи забавяне на „висока степен“, толкова по-ранна и по-драматична беше промяната в поведението. Пациентите в напреднала възраст развиват промените в ЕЕГ рано, докато по-младите възрастни често показват промените. При някои пациенти ЕЕГ не се забавя въпреки много лечения, освен когато лечението се прилага по-често през седмицата.
Връзката между индуцираното от ЕСТ интерцитално забавяне на ЕЕГ и подобряването на депресията е потвърдено от Sackeim et al. (1996). ЕЕГ записите са изследвани в различно време по време на лечебния курс при 62 депресирани пациенти, които са получавали или едностранно, или двустранно ECT при прагова или висока доза. ECT доведе до значително краткосрочно увеличение на делта и тета мощността, първата от които е резултат от ефективни форми на ECT. Промените в ЕЕГ вече не присъстват при двумесечно проследяване. Авторите стигат до заключението, че индуцирането на бавно вълновата активност на ЕЕГ в префронталната кора е обвързано с ефикасността на ECT.
Важно клинично приложение на EEG методологията е при определяне на адекватността на курс на ECT. Когато клиничната промяна не се случи навреме, ЕЕГ-интерсезитът може да бъде изследван визуално или чрез компютърен анализ. Провалът на ЕЕГ от челната страна води до показване на дефинирана делта и тета активност след няколко лечения предполага, че отделните лечения са били недостатъчни. В такива моменти трябва да се преразгледа техниката на лечение за адекватност (т.е. достатъчно електрическа дозата, избора на поставяне на електрод, едновременната употреба на лекарства) или честотата на лечението трябва да бъде увеличен. Ако пациентът не успее да се подобри въпреки очевидното достатъчно забавяне на ЕЕГ, диагнозата и планът за лечение трябва да бъдат преразгледани.
Възобновеният интерес към изземването на ЕЕГ като маркер за адекватност на пристъпите, както и в пресечната ЕЕГ като маркерът на адекватността на ECT курса вероятно е в основата на следващата фаза на изследване на физиологията на ECT.
Д-р Финк е професор по психиатрия и неврология в Държавния университет в Ню Йорк в Стони Брук. Автор е на конвулсивна терапия: теория и практика (Raven Press) и основател на тримесечното списание Convulsive Therapy.
Д-р Абрамс е професор по психиатрия в медицинското училище в Чикаго. Той провежда основни научни и клинични изследвания на ECT в продължение на повече от 25 години и е написал над 70 статии, книги и глави за ECT.
Препратки
Abrams R (1986), Едностранната електроконвулсивна терапия наистина ли е лечението на избор при ендогенна депресия? Ann N Y Acad Sci 462: 50-55.
Fink M, Johnson L (1982), Мониторинг на продължителността на пристъпите на електроконвулсивна терапия: ™ маншет ¹ и EEG методи в сравнение. Психиатрия на ген. Ген. 39: 1189-1191.
Fink M, Kahn RL (1957), Отношение на делта активността на ЕЕГ към поведенческия отговор при електрошока: Количествени серийни изследвания. Arch Neurol Psychiatry 78: 516-525.
Kellner CH, Fink M (1997), адекватност на пристъпите: държи ли EEG ключа? Convuls Ther 12: 203-206.
Krystal AD, Weiner RD (1994), терапевтична адекватност при пристъп на ECT. Конвулс Тер 10: 153-164.
Krystal AD, Weiner RD, Coffey CE (1995), Italtal EEG като маркер на адекватна интензивност на стимула с едностранно ECT. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 7: 295-303.
Krystal AD, Weiner RD, Gassert D et al. (1996), Относителната способност на три честотни ленти на ЕЕГ да диференцират ECT припадъци въз основа на поставянето на електрод, интензивността на стимула и терапевтичния отговор. Конвулс Тер 12: 13-24.
Krystal AD, Weiner RD, McCall WV et al. (1993), Ефектите на ECT стимулиращата доза и поставянето на електрод върху икталната електроенцефалограма: Интраиндивидуално кръстосано изследване. Биол Психиатрия 34: 759-767.
McCall WV, Farah BA, Raboussin D, Colenda CC (1995), Сравнение на ефикасността на титрирана, умерена доза и фиксирана, едностранна едностранна ECT с висока доза при пациенти в напреднала възраст. Амер Дж Гер Психиатрия 3: 317-324.
Nobler MS, Sackeim HA, Solomou M et al. (1993), ЕЕГ прояви по време на ECT: ефекти от поставяне на електрода и интензивност на стимула. Биол психиатрия 34: 321-330.
Sackeim HA, Luber B, Katzman GP et al. (1996), Ефектите на електроконвулсивната терапия върху количествените електроенцефалограми. Връзка с клиничния резултат. Психиатрия на ген. Ген. 53: 814-824.
Sackeim HA, Prudic J, Devanand D et al. (1993), Ефекти на интензивността на стимула и разположението на електрода върху ефикасността и когнитивните ефекти на електроконвулсивната терапия. N Engl J Med 328: 839-846.
Shapira B, Lidsky D, Gorfine M, Lerer B (1996), Електроконвулсивна терапия и резистентна депресия: Клинични последици от пристъпа на прага. J Clin Psychiatry 57: 32-38.
следващия:Електроконвулсивна терапия по време на бременност
~ всички шокирани! ECT статии
~ депресивни библиотечни статии
~ всички статии за депресия
