Лечението на множествено разстройство на личността (MPD)

February 08, 2020 15:53 | разни
click fraud protection

Д-р Клуфт е асистент по клинична професия, Медицинското училище в Темпъл и посещава психиатър, Институтът на болницата в Пенсилвания, Филаделфия.

Преглед на лечението

Това е вълнуваща, но объркваща епоха в историята на лечението на Множествено разстройство на личността (MPD). От една страна, както беше отбелязано в първата част на този урок, нарастващ брой на Пациентите с MPD се идентифицирати търсят психиатрична помощ. От друга страна, въпреки подем в литературата за лечението им остава в пионерска фаза. Първите изследвания на резултатите са съвсем скорошни; няма контролирани проучвания. Значителен брой статии предлагат съвети, обобщени от единични случаи или от малки или неуточнени бази данни. От Пациентите с MPD са доста разнообразни, не е изненадващо откриването на цитати, които изглежда спорят както за, така и против много терапевтични подходи. „Множественото разстройство на личността се наслаждава на пробиването на нашите обобщения, удоволствие от разбиването на сигурността ни за любимите ни техники и теории и въодушевява в ролята на гадости и нарушители на мира. "За разлика от тях, сред тези работници, които са виждали много пациенти с МПД, повечето от тях преподаваха техниките си в работилници, но не бяха публикувани преди 80-те години, очарователни конвергенции и разлики беше отбелязано. Браун, наблюдавайки общностите на видеозаписаното терапевтично поведение сред опитни MPD терапевти, които изповядват различни теоретични ориентации, заключава се, че клиничните реалности на MPD влияят на клиницистите от различен произход към подобни подходи и заключения. Той предложи хипотезата, че в действителните условия на лечение опитните работници се държат много по-сходно, отколкото биха предположили техните собствени твърдения. Много власти се съгласяват. Нараства и съгласието, че прогнозата за повечето пациенти с МПД е доста оптимистична, ако може да се предостави интензивно и продължително лечение от опитни клиницисти. Често логистиката, а не невъзпитаемостта пречат на успеха.

instagram viewer

Въпреки тези окуражаващи наблюдения, мнозина продължават да се съмняват дали състоянието трябва да се лекува интензивно или да се обезсърчава с доброкачествено пренебрежение. Изразява се безпокойство, че наивните и доверчиви терапевти могат да предложат или създадат условието в основата на хистрионни или шизофренични индивиди, или дори да влязат в глухарче с техните пациенти. Предлагат се аргументи за обратното. За дузина години този автор е наблюдавал над 200 случая на MPD, диагностицирани от над 100 отделни клиницисти при консултация и сезиране. В неговия опит източниците на реферали са по-скоро внимателни, а не ревностни в подхода си към MPD и той не може да подкрепи схващането, че ятрогенните фактори са основни фактори. Въпреки че нито едно контролирано изпитване не сравнява съдбите на пациентите с МПД при активно лечение, плацебоподобно лечение и никакви кохорти на лечение, някои скорошни данни са на базата на този спор. Авторът е видял над дузина пациенти с MPD, които са отказали лечението (приблизително половината от тях знаят това ориентировъчни диагнози и половината, които не го направиха) и над две дузини, които влязоха в терапии, при които MPD не беше адресирани. След преоценка две до осем години по-късно, всичко продължи да има MPD. Обратно, установено е, че пациентите, преоценени след лечението на MPD, се държат доста добре.

Цели на лечението

Подробен преглед на лечението на множествено разстройство на личността aka DID.MPD не съществува абстрактно или като самостоятелно прицелен симптом. Открива се в разнообразна група от хора с широк спектър от патологии на ос II или характер, съпътстващи диагнози по ос I и много различни съзвездия от силни и динамични качества на егото. Може да приеме много форми и да изрази разнообразни основни структури. Обобщенията, получени от внимателното проучване на единични случаи, могат да се окажат грубо неточни, когато се прилагат за други случаи. Може би MPD се възприема най-пасимонично като недобросъвестната постоянство, като посттравматична стресово разстройство, от модел, който се оказа адаптивен по време, когато пациентът беше претоварен като дете.

По принцип задачите на терапията са същите като тези при всеки интензивен подход, ориентиран към промяна, но в този случай се преследват в индивид, който няма унифицирана личност. Това изключва възможността за продължаващо унифицирано и налично наблюдаващо его и предполага прекъсване на някои обикновено автономни силни сили и функции, като паметта. Личностите могат да имат различни възприятия, спомени, проблеми, приоритети, цели и степени на участие и ангажираност към терапията и една към друга. Поради това обикновено е важно да се замени това разделение със съгласие, за да се работи за определени общи цели и да се постигне лечение, за да успее. Работата за подобно сътрудничество и възможното интегриране на няколко личности отличава лечението на MPD от другите видове лечение. Въпреки че някои терапевти твърдят, че множествеността трябва да се трансформира от симптом в умение, а не да се премахва, повечето считат интеграцията за предпочитана. (Аз, пишещият тази страница и създателят на този уебсайт, Деби би искал да добави бележка тук: Като MPD пациент и човек, който разговаря с много други MPDs, аз лично чувствам, че трябва да се трансформира от симптом в умение, а не да бъде отслабен... повечето пациенти с MPD, с които говоря, не смятат за интеграция за предпочитане. благодаря ти, че ми позволи да те прекъсна.) В даден случай е трудно да се спори с прагматизма на Каул: „Изглежда за мен, че след лечението искате функционална единица, било то корпорация, партньорство или собственик бизнес."

В този урок термините "обединение", "интеграция" и "сливане" се използват синонимно и се разбират като конотиране на спонтанното или улеснено събирането на личности след адекватна терапия е помогнало на пациента да види, да се пречупва и да работи чрез причините за съществуването на всеки отделен алтер. Следователно терапията служи за премахване на бариерите между промените и позволява взаимно приемане, съпричастност и идентификация. Той не показва доминирането на един alter, създаването на нов "здравословен" alter или преждевременното компресиране или потискане на промените във вид на резолюция. От оперативна гледна точка.

"Fusion е дефиниран въз основа на три стабилни месеца от 1) приемственост на съвременната памет, 2) отсъствие на явни поведенчески признаци на множественост, 3) субективно чувство за единство, т.е. 4) отсъствие на променливи личности при хипнотично повторно изследване (само в случаите на хипнотерапия), 5) промяна на феномени на пренасяне в съответствие с обединяването на личности и 6) клинични доказателства, че единното представяне на пациента включваше признаване на нагласи и осъзнатост, които преди това бяха разделени в отделни личности. "

Подобна стабилност обикновено следва краха на един или повече краткотрайни „привидни сливания“. и последваща по-нататъшна работа в лечението. Постфузионната терапия е от съществено значение.

Модалности на лечението

Много пионери в областта на MPD развиват своите техники в относителна изолация и изпитват затруднения при публикуването на своите открития. Например Корнелия Б. Уилбър има богат опит с MPD и работата й е популяризирана в Sybil, публикувана през 1973 г., но първата й научна статия за лечението се появява чак през 1984 г. Има разработени две „литературни произведения“, които се припокриват само по повод. Публикуваната научна литература бавно натрупваше съвкупност от (обикновено) единични приложения на конкретни подходи, докато устна традиция се развива в семинари, курсове и индивидуални супервизии. В последното, клиницистите, които са работили с много случаи, споделят своите прозрения. Тази „устна литература“ остава до голяма степен непубликувана до няколко специални броя на списанията през 1983-1984 г.

Психоаналитичните подходи към MPD са обсъждани от Ries, Lasky, Marmer и Lample-de-Groot. Изглежда ясно, че някои пациенти с МПД, които имат силните сили на егото да направят анализ, които не са алопластични, чиито личности са съвместни и които са напълно достъпни без хипноза, могат да бъдат лекувани с анализ. Те обаче представляват малка част от пациентите с МПД. Подозрение за някои диагнози; други също недиагностицирани, анализите им са прекъснати от регресивни явления, които не са разпознати като прояви на състоянието на MPD. Докато психоаналитичното разбиране често се счита за желателно в работата с MPD, официалната психоанализа трябва да бъде запазена за малък брой случаи. Психоаналитичната психотерапия, със или без улесняване чрез хипноза, се препоръчва широко. Bowers et al. Предлагайки няколко полезни предписания, Уилбър описа своите подходи, а Мармър обсъди работа с мечтите за разделяне на пациентите. Статиите на Kluft за лечение описват аспекти на работа в психоаналитичната психотерапия, улеснена от хипнозата, но акцентът им беше върху аспектите на хипнозата и управлението на кризи, а не върху прилагането на психодинамиката заповеди. Клуфт описа проблемите и влошаването на его-функциите, претърпяни от пациентите с MPD по силата на техните разделение и показаха как те прилагат чисто интерпретационна психоаналитична парадигма проблематично.

Поведенческите лечения са описани от Коленберг, Прайс и Хес и най-елегантно от Клонов и Джаната. Няма съмнение, че режимите на поведение могат да окажат драматично преходно въздействие върху манифеста на MPD патология, но няма съвременен доклад за случай на поведенчески режим, постигащ успех дългосрочно лечение. Клонов и Джаната откриха, че ако основните проблеми не бъдат разрешени, се случва рецидив. Много работници смятат, че поведенческите подходи по невнимание възпроизвеждат детски травми, при които болката на пациентите не е била реагирана, или в ограничена или обвързана, а не позволена свобода. Всъщност много пациенти ги изпитват като наказателни. Клонов и Джаната в момента работят за подобряване на режимите си на поведение, за да се адаптират към тези проблеми. Към този момент поведенческата терапия на MPD сама по себе си трябва да се разглежда като експериментална.

Семейни интервенции са докладвани от Дейвис и Ошерсън, Бийл, Левенсън и Бери, и Клуфт, Браун и Сакс. Накратко, въпреки че MPD твърде често е следствие на фамилна патология, семейната терапия е растителна като основен начин на лечение. Често може да бъде ценна добавка. Емпирично, лечението на възрастен пациент с МПД с травмиращо семейство от произход често не води до повече от ретуматизация. Семейните интервенции обаче могат да бъдат от съществено значение за лечението или стабилизирането на дете или ранен юноша с MPD. Семейната работа с МПД пациент, съпруг / съпруга и / или деца може да позволи връзките да бъдат спасени и укрепени, и защита на децата от включване или привличане към някои аспекти на MPD родителя психопатология. Като цяло, засегнатите други в семейството на пациента с МПД може да изискват значително образование и подкрепа. Те трябва да понасят трудни и изпълнени с криза случаи, тяхната подкрепа за или със съдействието на колегата може да бъде от решаващо значение за резултата от лечението.

Груповото лечение на пациента с MPD може да се окаже трудно. Каул обобщи трудностите, които срещат такива пациенти и налага на ерогенни групи. Накратко, неинтегрираните пациенти с МПД могат да бъдат изкупени, да се възмущават, да не вярват, да се страхуват, да имитират и при много начини, изискват толкова много внимание в моменти на превключване или криза, че те могат да деактивират групата производителността. Материалите и опитът, които споделят, може да затрупат членовете на групата. Пациентите с MPD често са изключително чувствителни и са обсебени от други проблеми. Те са склонни да се разделят и / или бягат от сесии. Толкова терапевти съобщават толкова много злополуки на пациенти с МПД в хетерогенни групи, че тяхното включване в такава модалност не може да бъде препоръчано рутинно. Те работят по-успешно в групи, ориентирани към задачи или проекти, като тази, която може да предоставят трудотерапия, музикална терапия, двигателна терапия и арт терапия. Някои анекдотично описват успешното им включване в групи с споделен опит, като например тези, които са участвали в кръвосмесителни връзки, жертви на изнасилване или възрастни деца на алкохолици. Каул предложи модел за провеждане на вътрешна групова терапия сред промените.

Редица работници описаха улесняването на лечението с амобарбитални и / или интервюта с видеозапис. Хол, Льо Кан и Schoolar описват лечението на пациент чрез извличане на материал в амитал за лечение. Каул е описал запис на хипнотично улеснени сесии и предлага предупреждения относно времето за възпроизвеждане на такива сесии на пациента. Въпреки че има някои пациенти, чиито личности толерират видеозаписите с конфронтация с доказателства и промените, от които те са били дълбоко разделени, мнозина са затрупани от такива данни или повторно репресирани то. Такива подходи се разглеждат най-добре за всеки отделен случай и не могат да се считат за еднакво препоръчителни или ефективни. Каул признава това и сякаш застъпва версия на това, което хипнотерапевтите наричат ​​"разрешителна амнезия", т.е. пациентът може да види лентата, когато той е готов да я види (аналогия с предложението, пациентът ще запомни травматично, дори когато е готов да направи така).

Хипнотерапевтичните интервенции имат утвърдена роля в съвременното лечение на МПД, въпреки спора, който заобикаля тяхната употреба. От една страна, голям брой клиницисти са помогнали на много пациенти с MPD, използващи подобни интервенции. От друга страна, много видни и красноречиви хора са изразили опасения, че хипнозата може да конкретизира, изостри или дори да създаде MPD (както беше отбелязано в първата част на този урок). Често дебатът става таен за тези, които не са запознати с литературата по хипнозата и специализираните проблеми на криминалистичната хипноза, в която работниците борба за предпазване от предизвикване на объркани или фалшиви спомени, които се възприемат като конкретна реалност, и ако е докладвано, може да попречи на съдебната система процес. Акцентът на клиничната литература е, че разумните хипнотерапевтични интервенции мислено интегрирани в добре планирана психотерапия, индивидуализирана за конкретен търпелив и ориентиран към интеграция, може да бъде изключително продуктивен и полезен и че несъобразената хипнотична работа, както и всички други неподходящи стъпки, може и да спонтанен аборт. Използването на хипноза при изследване, за достъп до личности за терапевтични бариери, за насърчаване на промяната в комуникацията и за насърчаване на промените комуникация и документирана от Allison, Bowers et al., Braun, Caul, Erickson and Kubie, Gruenewald, Horevitz, Howland, Kluft, Ludwig and Brandsma и Spiegel, между другото.

Редица клиницисти се застъпват за предоставянето на много осезаемо коригиращо емоционално изживяване, под рубриката за преработка. Те се ангажират да създадат опит в рамките на лечението, който предлага да се подхранва пациентът по-положителна рекапитулация на различни проблеми в развитието и осигуряване на повече положителни interjects. Няма публикувани статии, които да се занимават с този подход. Опитът на автора е, че успешното лечение не налага такива мерки.

В литературата също не са налични документи за успешните подходи, включващи координираните усилия на екип от терапевти, използващи няколко начина на съвместна работа. Този подход бе въведен от Б. Г. Браун и Р. Г. Sachs of Chicago.

Полезни принципи и пещери

Според емпирично изведен модел пациентът, който развива MPD, е имал (1) способността да се дисоциира, което става записано като защита пред (2) житейски преживявания (обикновено от тежка злоупотреба), които травматично преодоляват недисоциативните адаптивни способности на детето его. Редица (3) оформящи влияния, субстрати и фактори на развитие определят формата, приета от дисоциативните защитни сили (т.е. формиране на личността). Тези, които остават разединени, получават (4) неадекватни стимулиращи бариери, успокояващи и възстановителни преживявания и са изложени на натиск и по-нататъшна травматизация, които засилват нуждата и формата на дисоциативата укрепления. Елементите на Четирифакторната теория на етиологията имат определени последици за лечението. Независимо дали клиникът избира или не използва хипноза, той трябва да е наясно с неговите явления и с това как дисоциативно проявите могат да се изразят в клинични условия, особено като психосоматични и квазипсихотични презентации. Пациентът внася своите дисоциативни защитни сили в терапията. Човек трябва да бъде „нежен, постепенен и да избягва налагането на пациента на всякакво непосилно преживяване, което не е неизбежна съпътстваща работа с болезнени материали. Материалът, който трябва да бъде възстановен, носи със себе си сигурността на преживяването на терзанието и обяснява честото уклонение на тези пациенти, продължителната резистентност и недоверието към мотивите на терапевта. Пациентът трябва да бъде съпричастен към всички и във всички личности; терапевтът трябва да се справи с всички с „равномерно нежно уважение, но да помогне на пациента да се предпази от себе си. От съществено значение е взаимността на съвместната работа и признаването на трудния характер на работата. Тези лечения „потъват или плуват върху качеството на терапевтичния съюз, създаден с личностите“.

Някои принципи, застъпвани от Bowers et al. издържали теста на времето. В обобщение, терапевтът трябва да остане в границите на своята компетентност и да не бърза да прилага не напълно разбрани и частично овладени принципи и техники. Терапевтът трябва да даде приоритет на интеграцията пред изследването на завладяващи явления и различия. Той трябва да помогне на всички алтъри да разберат себе си като повече или по-малко разединени страни на тотален човек. Имената на личностите се приемат като етикети, а не като гаранции или индивидуални права на безотговорна автономия. Всички промени трябва да бъдат изслушани с еднаква съпричастност и загриженост. Често един или повече ще бъдат особено полезни при съветването на терапевта за готовността да се пристъпи към болезнени области. „Насърчете всяка личност да приеме, разбере и почувства една към друга личност, да осъзнае, че всяка е непълна, стига да е отделена от останалата част от индивидуално и да се обединява с другите в общи интереси. "Уважавайте страданието на пациента заради изправянето на болезнени материали и опасенията на алтера интеграция. Терапията трябва да е нежна. ECT е противопоказан. Психодинамичната психотерапия е лечението на избор. В рамките на своя контекст хипнозата може да бъде полезна за справяне със сериозни конфликти между променливите и, когато се използва синтетично, за да помогне на индивида да „разпознае, разгледа и използва неговите различни минали и настоящи преживявания, импулси и цели за по-добро саморазбиране и повишена самонасоченост. "Терапевтично се намесвайте със загрижени други, когато необходимо. Не драматизирайте амнезията; уверете пациента, че ще възстанови миналото си, когато е в състояние. Bowers et al. предупредени срещу безотговорна злоупотреба с хипноза, за да не се раздели разделянето да се влоши, но класическата им статия не изброява "приемливи техники", тъй като има липса на място. Бауърс и двама съавтори, Нютон и Уоткинс, в лични комуникации в скорошен източник в рубриката за конструктивното използване на хипнозата.

Обща схема на лечение

Почти всеки аспект на лечение зависи от силата на терапевтичния съюз, който трябва да се култивира в световен мащаб и с всеки отделен промен. Пред тежката психопатология, болезнения материал, кризите, трудното пренасяне и вероятността, поне в началото на лечението, промените могат да имат грубо различаващи се схващания на психиатъра и да го изпитва стриктно, ангажираността на пациента към задачата за терапия и съвместно сътрудничество са от решаващо значение. Този акцент е имплицитен в общ план за лечение, очертан от Браун, който има достатъчна универсалност, за да се прилага в повечето терапевтични формати. Braun изброява 12 стъпки, много от които се припокриват или продължават, а не са последователни.

Етап 1 включва развитието на доверие и рядко е пълно до края на терапията. Оперативно, това означава „достатъчно доверие, за да продължи работата на трудна терапия“.

Стъпка 2 включва поставянето на диагнозата и споделянето й с присъстващите и други личности. Трябва да се извърши нежно, скоро след като пациентът е удобен в терапията и терапевтът разполага с достатъчно данни и / или е направил достатъчно наблюдения, за да постави въпроса пред пациента по същество и обстоятелство начин. Едва след като пациентът оцени естеството на своето положение, може да започне истинската терапия на MPD.

Стъпка 3 включва установяване на комуникация с достъпните промени. При много пациенти, чиито промени рядко се появяват спонтанно в терапията и които не могат да превключат доброволно, хипнозата или хипнотичната техника без хипноза могат да бъдат полезни.

След като получи достъп до алтернаторите, Стъпка 4 се отнася до договаряне с тях за присъствие на лечение и за постигане на съгласие срещу вреда на себе си, на други хора или на тялото, които споделят. Някои помощни личности бързо стават съюзници по тези въпроси, но задължението на терапевта е да запази подобни споразумения в сила.

Събирането на история с всеки алтер е Стъпка 5 и обхваща изучаването на техния произход, функции, проблеми и отношения с другите променящи се.

в Стъпка 6 работи се за решаване на проблемите на алтер. По време на такива усилия основните опасения остават в контакт, залепват се с болезнени теми и се поставят граници, тъй като са трудни времена.

Стъпка 7 включва картографиране и разбиране на структурата на личностната система.

С предишните седем стъпки като фон, терапията преминава към Стъпка 8 което води до засилване на междуличностните комуникации. Терапевтът или личният помощник може да улесни това. Описани са хипнотични интервенции за постигането на това, както има и подход за вътрешна групова терапия.

Стъпка 9 включва решимост към единство и улесняване на смесването, а не насърчаване на борбите за власт. Описани са както хипнотични, така и нехипнотични подходи. Изглежда, че някои пациенти се нуждаят от последния подход.

в Стъпка 10 интегрираните пациенти трябва да разработят нови интрапсихични защитни механизми и механизми за справяне и да научат адаптивни начини за взаимодействие междуличностно.

Стъпка 11 загрижава се за значителен обем на преработка и подкрепа, необходима за втвърдяване на печалбите.

Стъпка 12 проследяването е от съществено значение.

Курсът и характеристиките на лечението

Трудно е да се мисли за по-взискателно и болезнено лечение и тези, които трябва да го предприемат, имат много присъщи уязвимости. Дисоциацията и разделението затрудняват прозрението. Лишен от непрекъсната памет и превключване в отговор на вътрешни и външни налягания и стресори, самонаблюдението и обучението от опит са компрометирани. Промените на пациентите могат да отчудят системите за поддръжка, тъй като тяхното разрушително и непоследователно поведение и техните проблеми с паметта могат да доведат до това, че в най-добрия случай изглеждат ненадеждни. Травмираните семейства могат открито да отхвърлят пациента и / или да дезактивират всичко, за което пациентът твърди.

Превключването на алтера и битките за доминиране могат да създадат очевидно безкрайна серия от кризи. Промените, идентифициращи се с агресори или травматизатори, могат да се опитат да потиснат тези, които искат да си сътрудничат с терапията и да споделят спомени, или да накажат онези, които не харесват, нанасяйки нараняване на тялото. Битките между алтери могат да доведат до халюцинации и квазипсихотични симптоми. Някои промени могат внезапно да оттеглят пациента от терапията.

Болезнените спомени могат да се появят като халюцинации, кошмари или преживявания с пасивно влияние. За да се завърши терапията, дългогодишните репресии трябва да бъдат премахнати, а дисоциативните защитни средства и превключване трябва да бъдат изоставени и заменени. Алтарите също трябва да се откажат от нарцистичните си инвестиции в отделност, да се откажат от стремежите си за тотално контролират и „съпричастни, компрометират, идентифицират и в крайна сметка се сплотяват с личности, които са имали дълго избягва. против и отхвърлен. "

С оглед на степента на необходимите промени и трудността на материалите, с които трябва да се работи, терапията може да се окаже трудна за пациента и терапевта. В идеалния случай е желателно минимум две сесии седмично, с възможност за продължителни сесии да работим върху неприятни материали и разбирането, че може да са сесиите за кризисна интервенция е необходимо. Достъпността по телефона е желателна, но твърдото безнаказано определяне на лимити е много наред. Темпът на терапия трябва да бъде модулиран, за да позволи на пациента да отдъхне от непрекъснато излагане на травматични материали. терапевтът трябва да има предвид, че някои пациенти, след като амнестичните им бариери са ерозирани, ще бъдат в състояние на "хронична криза" за дълги периоди от време.

Реакциите на терапевта

Работата за излекуване на MPD може да бъде трудна и взискателна. Повечето терапевти се чувстват по-скоро променени от опита и вярват, че общите им умения са подобрени, като се справят с предизвикателството да работят с тази сложна психопатология. По-малък брой се чувстват травмирани. Някои първоначални реакции са нормативни: вълнение, очарование, инвестиции и интерес към документирането на панорамата на патологията. Тези реакции често са последвани от недоумение, раздразнение и усещане за изтощение. Мнозина се чувстват затрупани от болезнения материал, високата честота на кризи, необходимостта да се носят разнообразие на клинични умения за бърза последователност и / или нови комбинации и скептицизмът на обикновено подкрепящи колеги. Много психиатри, чувствителни към изолацията на своите пациенти и строгостта на терапията, затрудняват както достъпността им, така и възможността да определят разумни и ненаказателни граници. Те откриват, че пациентите консумират значителни количества от своето професионално и лично време. Често терапевтът изпитва затруднение, за да намери предпочитаните от тях техники за неефективни и неговите заветни теории не се потвърждават. В резултат на това терапевтът може да се вбеси от неспособността на някои алтернативи да сътрудничат или оценяват целите на терапията и / или непрекъснатото им изпитване на неговата надеждност и добра воля.

Емпатичните тенденции на психиатъра са силно обложени с данъци. Трудно е да се чувстваш заедно с отделните личности и да поддържаш връзка с „червената нишка“ на сесия през дисоциативните защитни и личностни превключватели. Освен това материалът на терапията често е болезнен и е трудно да се приеме на емпатично ниво. Чести реакционни модела са често срещани. Първият психиатър се оттегля от болезнен афект и материал в когнитивна позиция и предприема интелектуализирана терапия, в която играе детектив, превръщайки се в отбранителен скептик или обсесивна тревога за „какво е истинско“. Във втория, той или тя изоставя конвенционалната позиция и се задължава да осигури активно подхранващ коректив емоционално преживяване, всъщност предлага да се „обича любовта на пациента“. На трето място, терапевтът преминава отвъд съпричастността към контраидентификация, често с прекомерна застъпничество. На четвърто място, психиатърът се насочва към мазохистично самозагроза и / или саможертва от името на пациента. Тези позиции, колкото и да са рационализирани, могат да служат на нуждите на терапевта за пренасяне на повече от целите на лечението.

Терапевтите, които работят безпроблемно с пациентите с MPD, определят твърди, но не отхвърлящи граници и разумни, но ненаказателни граници. Те пазят практиката и личния си живот. Те знаят, че терапията може да бъде удължена, като по този начин избягват да оказват неразумно натиск върху себе си, пациентите или лечението. Те са предпазливи да приемат пациент с MPD, когото не намират за приятен, тъй като са наясно, че връзката им с пациента може да стане доста интензивна и сложна и да продължи дълги години. Като група, успешните MPD терапевти са гъвкави и готови да се учат от своите пациенти и колеги. Те са удобни в търсенето, вместо да позволяват на трудни ситуации да ескалират. Те нито харесват, нито се страхуват от кризи и ги разбират като характерни за работата с пациенти с МПД. Те са готови да бъдат защитници по случай.

Болнично лечение

Пациентът с MPD може да се нуждае от хоспитализация при саморазрушаващи се епизоди, тежка дисфория, фуги или промяна на неподходящото поведение. Понякога за трудни фази на лечение е препоръчително структурирана среда; случаен пациент трябва да потърси лечение далеч от дома. Такива пациенти могат да бъдат доста предизвикателни, но ако болничният персонал приеме диагнозата и подкрепя лечението, повечето могат да бъдат управлявани адекватно. При неспазване на тези условия приемът на пациент с МПД може да бъде травмиращ както за пациента, така и за болницата. Пациентът с МПД рядко разделя персонала, като позволява на отделни различни мнения за това противоречиво състояние да повлияят на професионалното поведение. За съжаление може да последва поляризация. Пациентите с MPD, изпитани толкова много, че да застрашат чувството за компетентност на този конкретен момент. Чувството за безпомощност на персонала спрямо пациента може да породи негодувание както на пациента, така и на приемащия психиатър. Оптимално е психиатърът да помогне на персонала при решаване на проблеми по същество, да обясни терапевтичния му подход и да бъде на разположение по телефона.

Следните насоки произтичат от клиничния опит:

  1. Частна стая предлага на пациента място за убежище и намалява кризите.
  2. Отнасяйте се с всички уважители с еднакво уважение и се обърнете към пациента, както той или тя желае да бъде адресиран. Настояването за еднаквост на името или присъствието на личността за еднаквост на името или присъствието на личността предизвиква кризи или потиска необходимите данни.
  3. Пояснете, че не се очаква персоналът да признае всяка промяна. Промени трябва да се идентифицират с членовете на персонала, ако намерят такова потвърждение за важно.
  4. Предвиждайте вероятни кризи с персонала; подчертайте наличието на човек.
  5. Обяснете лично правилата на отделението, като изискате всички алтернатори да слушат и настоявайте за разумно спазване. Ако възникнат проблеми, предлагайте топли и твърди отговори, избягвайте наказателните мерки.
  6. Тъй като такива пациенти често имат проблеми с вербалната групова терапия, насърчават изкуството, движението или трудовите терапевтични групи, тъй като са склонни да се справят добре в тези области.
  7. Насърчаване на съвместна терапевтична тяга, въпреки несъгласието на служителите относно MPD; подчертават необходимостта от поддържане на компетентна терапевтична среда за пациента.
  8. Помогнете на пациента да се съсредоточи върху целите на приема, вместо да се поддаде на загриженост с малки злоупотреби и проблеми в отделението.
  9. Изяснете ролята на всеки член на персонала на пациента и подчертайте, че всички членове няма да работят по един и същи начин. Например, не е необичайно пациентите, чиито терапевти предизвикват и работят интензивно с различни промени недобросъвестни служители като несигурни, ако не следват примера, въпреки че обикновено би било неподходящо, ако те направи така.

Медикаменти

Общоприето е, че лекарствата не влияят на основната психопатология на MPD, но могат палиатичен симптоматичен дистрес или въздействие върху едно от съществуващите лекарствени състояния или цел симптом. Много пациенти с MPD се лекуват успешно без лекарства. Kluft отбеляза шест пациенти с MPD и голяма депресия и откри, че лечението на всяко заболяване като първично не успява да повлияе на другия. Въпреки това, Coryell съобщава за единичен случай, в който де концептуализира MPD като епифеномен на депресия. Докато повечето пациенти с MPD проявяват депресия, тревожност, панически атаки и фобии, а някои показват преходни (истерични) психози, лекарството лечението на такива симптоми може да доведе до реакции, които са толкова бързи, преходни, непоследователни през промените и / или постоянни, въпреки прекратяване на лекарството, че клиничният лекар не може да бъде сигурна в активна лекарствена намеса, а не в плацебо-подобен отговор. настъпили. Известно е, че промените в рамките на един пациент могат да покажат различни отговори на едно лекарство.

Хипнотичните и седативни лекарства често се предписват при нарушаване на съня. Много пациенти не успяват да реагират първоначално или след преходен успех и се опитват да избягат от дисфория със скрито предозиране. Повечето пациенти с MPD страдат от нарушаване на съня, когато промените са в конфликт и / или се появява болезнен материал, т.е. проблемът може да продължи през цялото лечение. Често човек трябва да приеме компромисен режим, който предоставя „облекчение и минимум от риск. "Незначителните транквилизатори са полезни, но може да се очаква толерантност и понякога злоупотреба е срещнали. Често високите дози стават необходим преходен компромис, ако тревожността стане дезорганизираща или неспособна. При липса на съпътстваща мания или възбуда при афективно разстройство или за преходна употреба с тежко главоболие, основните транквиланти трябва да се използват с повишено внимание и като цяло да се избягват. Множество анекдотични доклади описват сериозни неблагоприятни ефекти; не са публикувани документирани доказателства за тяхното полезно въздействие. Основната им употреба при MPD е за успокояване, когато дребните транквилизатори се провалят или злоупотребата / толерантността е станала проблемна. Много пациенти с MPD имат депресивни симптоми и може да бъде оправдано изпитване на трициклици. В случаите без класическа депресия резултатите често са категорични. Предписването трябва да е прецизно, тъй като много пациенти могат да приемат предписаните лекарства при опити за самоубийство. Лекарствата на моноаминооксидозата (MAOI) дават на пациента възможност за саморазрушителна злоупотреба, но могат да помогнат за атипични депресии при надеждни пациенти. Пациентите с едновременни биполярни разстройства и MPD могат да облекчат предишното разстройство с литий. Две скорошни статии предполагат връзка между MPD и нарушенията в гърчовете. Не с това, че цитираните пациенти като цяло имат категорични отговори на антиконвулсанти, много клиницисти са въвели подобни режими. Авторът вече е видял две дузини класически пациенти с МПД, които други са поставяли на антиконвулсанти, без да са наблюдавали еднозначен отговор.

Постфузионна терапия

Пациентите, които напускат лечението след постигане на явно единство, обикновено рецидивират в рамките на два до двадесет и четири месеца. По-нататъшната терапия е показана, че работи чрез проблеми, предотвратява потискане на травматичните спомени и улеснява разработването на недисоциативни стратегии за справяне и защита. Често пациентите желаят и се насърчават от загрижените други да „оставят всичко зад себе си“, да прощават и да забравят и да компенсират времето си на компромиси или недееспособност. Всъщност новоинтегрираният пациент с МПД е уязвим неофит, който току-що е постигнал единството, с което повечето пациенти влизат в лечението. Морариите за основните житейски решения са полезни, както и предсказващата социализация в потенциално проблемни ситуации. Появата на реалистично поставяне на цели, точно възприемане на околните, повишена тревожност към тревожност и удовлетворяването на сублимациите е добре, както и желанието за работа чрез болезнени въпроси в пренос. Стилове и защитни средства за избягване се нуждаят от конфронтация. Тъй като частичните рецидиви или откриването на други промени са възможни, интеграцията сама по себе си не бива да се разглежда като сакрална. Провалът на интеграцията не е нищо повече от индикация, че нейното възникване е било преждевременно, т.е. може би това е било полет за здравето или е мотивирано от натиск, за да се избегне по-нататъшната болезнена работа лечение.

Много пациенти остават на лечение почти толкова дълго след интеграцията, колкото им е било необходимо за постигане на сливане.

Постфузионна терапия

Пациентите, които напускат лечението след постигане на явно единство, обикновено рецидивират в рамките на два до двадесет и четири месеца. По-нататъшната терапия е показана, че работи чрез проблеми, предотвратява потискане на травматичните спомени и улеснява разработването на недисоциативни стратегии за справяне и защита. Често пациентите желаят и се насърчават от загрижените други да „оставят всичко зад себе си“, да прощават и да забравят и да компенсират времето си на компромиси или недееспособност. Всъщност новоинтегрираният пациент с МПД е уязвим неофит, който току-що е постигнал единството, с което повечето пациенти влизат в лечението. Морариите за основните житейски решения са полезни, както и предсказващата социализация в потенциално проблемни ситуации. Появата на реалистично поставяне на цели, точно възприемане на околните, повишена тревожност към тревожност и удовлетворяването на сублимациите е добре, както и желанието за работа чрез болезнени въпроси в пренос. Стилове и защитни средства за избягване се нуждаят от конфронтация. Тъй като частичните рецидиви или откриването на други промени са възможни, интеграцията сама по себе си не бива да се разглежда като сакрална. Провалът на интеграцията не е нищо повече от индикация, че нейното възникване е било преждевременно, т.е. може би това е било полет за здравето или е мотивирано от натиск, за да се избегне по-нататъшната болезнена работа лечение.

Много пациенти остават на лечение почти толкова дълго след интеграцията, колкото им е било необходимо за постигане на сливане.

Последващи проучвания

Случаи и неотдавнашно проучване на естествената история на MPD предполагат, че нелекуваните пациенти с MPD историята на MPD предполага, че нелекуваните пациенти с MPD не се ползват спонтанно ремисия, но вместо това изглежда, че мнозина (70-80%) се превръщат в едно-алтернативен преобладаващ режим със сравнително редки или скрити намеси на други хора с напредването им в средна възраст и стареене. Повечето случаи не описват пълна или успешна терапия. Много от онези, които изглеждат „успешни“, нямат твърди критерии за сливане, неясни последващи действия и оферта объркващи концептуализации, като например описване на "интеграции", в които други промени са все още от време на време се отбелязва. Използвайки критериите за оперативен синтез, дефинирани по-горе, Kluft е последвал група от интензивно лекувани пациенти с MPD и периодично е изучавал стабилността на тяхното обединяване. 33-те пациенти са средно 13,9 личности (имаше от 2 личности до 86) и 21,6 месеца от диагнозата до очевидна интеграция. Получена след минимум 27 месеца след очевидно сливане (две години след изпълнение на критериите за синтез), 31 (94%) не са се появили отново в поведенчески MPD, а 25 (75,8%) не са показали нито остатъчен, нито повтарящ се дисоциативен явления. Не е отбелязан истински пълен рецидив. От двамата с MPD, единият е имал интеграция, а другият е имал кратка реактивация на една от 32-те по-рано интегрирани промени, когато съпругът й е бил смъртоносно болен. Шестима имаха промени, които не бяха поели изпълнителния контрол и бяха класифицирани като интрапсихични. От тях две имаха нови образувания: едното се формира след смъртта на любовника, а другото при завръщането на пациента в колежа. Трима пациенти показаха яростни явления, групи от предшестващи промени, които отдавна се потискаха, но започваха да се появяват, тъй като други алтернативи бяха интегрирани здраво. Другите рецидиви са частични рецидиви на предишни промени под стрес, но тези промени остават интрапсихични. Загубата на обект, отхвърлянето или заплахата от тези преживявания са предизвикали 75% от събитията с рецидив. Четири от тези осем пациенти са реинтегрирани и са били стабилни след още 27 месеца проследяване. Трима остават за лечение на новооткритите слоеве от променливи и всички наближават интеграцията. Един човек работи години, за да започне рецидив автохипнотично и едва наскоро се върна за лечение. Накратко, прогнозата е отлична за онези пациенти с MPD, на които се предлага интензивно лечение и са мотивирани да го приемат.

резюме

Изглежда, че MPD доста реагира на интензивни психотерапевтични интервенции. Въпреки че лечението му може да се окаже тежко и продължително, резултатите често са приятни и стабилни. Най-важните аспекти на лечението са откровен прагматизъм и солиден терапевтичен съюз.

следващия:Използване на хипноза с множество личности