Спектърът на дисоциативните разстройства: преглед на диагнозата и лечението
Тъй като обществото все повече осъзнава разпространението на насилието над деца и неговите сериозни последици, е имало експлозия на информация за посттравматични и дисоциативни разстройства в резултат на злоупотреба в детска възраст. Тъй като повечето клиницисти научиха малко за детската травма и нейните последици при обучението им, много са борят се за изграждане на базата си от знания и клинични умения за ефективно лечение на оцелелите и техните семейства.
Разбирането на дисоциацията и връзката й с травмата е основно за разбирането на посттравматичните и дисоциативните разстройства. Дисоциацията е разединяване от пълното осъзнаване на себе си, време и / или външни обстоятелства. Това е сложен невропсихологичен процес. Дисоциацията съществува в продължение на континуум от нормални ежедневни преживявания до нарушения, които пречат на ежедневното функциониране. Чести примери за нормална дисоциация са магистралната хипноза (подобно на транс усещане, което се развива с течение на километрите от), „изгубване“ в книга или филм, така че човек губи усещане за минаване на време и обстановка, и бълнувания.
Изследователи и клиницисти смятат, че дисоциацията е често срещана, естествено срещаща се защита срещу детска травма. Децата са склонни да се разграничават по-лесно от възрастните. Изправени пред непреодолима злоупотреба, не е изненадващо, че децата психологически ще бягат (дисоциират) от пълното осъзнаване на своя опит. Дисоциацията може да се превърне в защитен модел, който продължава в зряла възраст и може да доведе до пълно диссоциативно разстройство.
Основната характеристика на дисоциативните разстройства е нарушение или промяна в нормално интегриращите функции на идентичност, памет или съзнание. Ако нарушението се проявява предимно в паметта, резултатите от диссоциативната амнезия или фуга (APA, 1994); важни лични събития не могат да бъдат припомнени. Дисоциативна Амнезия с остра загуба на памет може да е резултат от травма от военно време, тежък инцидент или изнасилване. Дисоциативната фуга е показана не само от загуба на памет, но и от пътуване до ново място и от приемането на нова идентичност. Посттравматичното стресово разстройство (ПТСР), въпреки че официално не е дисоциативно разстройство (класифицирано е като тревожно разстройство), може да се мисли като част от дисоциативния спектър. При ПТСР извикването / преживяването на травмата (светкавиците) се редува с изтръпване (откъсване или дисоциация) и избягване. Атипичните дисоциативни разстройства се класифицират като дисоциативни разстройства, които не са посочени по друг начин (DDNOS). Ако нарушението се проявява предимно в идентичност с части от себе си, приемащи отделни идентичности, то произтичащото разстройство е Dissociative Identity Disorder (DID), наричан по-рано множествена личност Разстройство.
Дисоциативният спектър
Дисоциативният спектър (Braun, 1988) се простира от нормална дисоциация до поли-фрагментиран DID. Всички разстройства са базирани на травма и симптомите са резултат от обичайната дисоциация на травматичните спомени. Например жертвата на изнасилване с Дисоциативна Амнезия може да няма съзнателна памет за нападението, но въпреки това да изпитва депресия, изтръпване и страдание в резултат на стимули на околната среда, като цветове, миризми, звуци и изображения, които припомнят травматичните опит. Разделената памет е жива и активна - не е забравена, просто е потопена (Тасман Голдфингер, 1991). Основните проучвания потвърдиха травматичния произход на DID (Putnam, 1989 и Ross, 1989), който възниква преди 12-годишна възраст (и често преди 5-годишна възраст) в резултат на тежки физически, сексуални и / или емоционални злоупотребява. Поли фрагментираният DID (включващ над 100 състояния на личността) може да е резултат от садистична злоупотреба от множество извършители за продължителен период от време.
Въпреки че DID е често срещано заболяване (може би толкова често, колкото едно на 100) (Ross, 1989), комбинацията от PTSD-DDNOS е най-честата диагноза при оцелели от детска злоупотреба. Тези оцелели преживяват светкавиците и проникването на травматични спомени, понякога чак след години след злоупотребата с детството, с дисоциативно преживявания от дистанциране, „трансиране“, чувство на нереалност, способност да игнорират болката и чувство, сякаш гледат на света чрез мъгла.
Профилът на симптомите на възрастни, които са били малтретирани като деца, включва посттравматични и дисоциативни разстройства, комбинирани с депресия, тревожни синдроми и зависимости. Тези симптоми включват (1) повтаряща се депресия; (2) безпокойство, паника и фобии; (3) гняв и ярост; (4) ниска самооценка и чувство на увреждане и / или безполезност; (5) срам; (6) соматични болкови синдроми (7) саморазрушителни мисли и / или поведение; (8) злоупотреба с вещества; (9) хранителни разстройства: булимия, анорексия и натрапчиво преяждане; (10) трудности в отношенията и интимността; (11) сексуална дисфункция, включително зависимости и избягване; (12) загуба на време, пропуски в паметта и усещане за нереалност; (13) светкавици, натрапчиви мисли и образи на травма; (14) хипервигулантност; (15) нарушения на съня: кошмари, безсъние и сънливост; и (16) алтернативни състояния на съзнание или личности.
диагноза
Диагнозата на дисоциативните разстройства започва с осъзнаване на разпространението на детската злоупотреба и нейната връзка с тези клинични нарушения с тяхната комплексна симптоматика. Клиничното интервю, независимо дали клиентът е мъж или жена, винаги трябва да включва въпроси за значителна детска и възрастна травма. Интервюто трябва да включва въпроси, свързани с горния списък на симптомите с особен акцент върху дисоциативните преживявания. Подходящите въпроси включват тези, свързани със затъмнения / загуба на време, разчленено поведение, фуги, необясними притежания, необясними промени в отношенията, колебания в уменията и знание, фрагментарно припомняне на историята на живота, спонтанни транси, увлечение, спонтанна възрастова регресия, преживявания извън тялото и осъзнаване на други части от себе си (Loewenstein, 1991).
Структурирани диагностични интервюта като Скалата за дисоциативни преживявания (DES) (Putnam, 1989), Графикът за интервю на дисоциативните разстройства (DDIS) (Ross, 1989 г.) и Структурираното клинично интервю за дисоциативни разстройства (SCID-D) (Steinberg, 1990) вече са на разположение за оценка на дисоциативните разстройства. Това може да доведе до по-бърза и подходяща помощ за оцелелите. Дисоциативните разстройства могат да бъдат диагностицирани и от серията за диагностично рисуване (DDS) (Mills Cohen, 1993).
Диагностичните критерии за диагностициране на DID са (1) съществуването в човека на две или повече различни личности или личностни състояния, всяко със своите притежавайте относително траен модел на възприемане, отношение и мислене за околната среда и себе си (2) поне две от тези състояния на личността периодично поеме пълен контрол върху поведението на лицето, (3) неспособността да си припомни важна лична информация, която е обширна, за да бъде обяснена от обикновените забрава и (4) смущаването не се дължи на директните физиологични ефекти на вещество (затъмнения поради алкохолна интоксикация) или общо медицинско състояние (APA, 1994). Следователно клиничният лекар трябва да се "срещне" и да наблюдава "процеса на превключване" между поне две личности. Дисоциативната система на личността обикновено включва редица състояния на личността (променят личности) на различна възраст (много от тях са детски промени) и от двата пола.
В миналото хората с дисоциативни разстройства често са били в системата на психичното здраве в продължение на години, преди да получат точна диагноза и подходящо лечение. Тъй като клиницистите стават по-квалифицирани в идентифицирането и лечението на дисоциативните разстройства, вече не трябва да има такова забавяне.
лечение
Сърцето на лечението на дисоциативните разстройства е дългосрочната психодинамична / когнитивна психотерапия, улеснена от хипнотерапията. Не са редки случаите, в които оцелелите имат нужда от три до пет години от интензивна терапевтична работа. Определянето на рамката за травматичната работа е най-важната част от терапията. Човек не може да направи травма без известна дестабилизация, така че терапията започва с оценка и стабилизация преди всяка рекреативна работа (преразглеждане на травмата).
Внимателната оценка трябва да обхваща основните въпроси на историята (какво се е случило с вас?), Чувството за себе си (как мислите / чувствате за себе си?), Симптомите (напр. депресия, тревожност, хипервигулантност, ярост, ретроспекции, натрапчиви спомени, вътрешни гласове, амнезии, изтръпване, кошмари, повтарящи се мечти), безопасност (на себе си, към и от други), трудности в отношенията, злоупотреба с наркотици, хранителни разстройства, фамилна анамнеза (семейство на произход и сега), система за социална подкрепа и медицински статус.
След събиране на важна информация терапевтът и клиентът трябва заедно да разработят план за стабилизация (Turkus, 1991). Модалностите на лечението трябва да бъдат внимателно обмислени. Те включват индивидуална психотерапия, групова терапия, експресивни терапии (изкуство, поезия, движение, психодрама, музика), фамилна терапия (настоящо семейство), психоедукция и фармакотерапия. В някои случаи може да се наложи болнично лечение за цялостна оценка и стабилизиране. Най- Модел на овластяване (Turkus, Cohen, Courtois, 1991) за лечение на оцелели от детска злоупотреба - които могат да бъдат адаптирани към амбулаторно лечение - прогресивно лечение, подобряващо егото, за насърчаване на най-високото ниво на функция („как да поддържате живота си заедно, докато правите това работа "). Използването на секвенцирано лечение с използване на горните условия за безопасна експресия и обработка на болезнен материал в структурата на терапевтичната общност на свързаност със здрави граници е особено ефективна. Груповият опит е от решаващо значение за всички оцелели, ако искат да преодолеят тайната, срама и изолацията на оцеляването.
Стабилизацията може да включва договори за осигуряване на физическа и емоционална безопасност и обсъждане преди разкриването или конфронтацията, свързани със злоупотребата, и за предотвратяване на всякакво бързо спиране на терапията. Лекарските консултанти трябва да бъдат избрани за медицински нужди или психофармакологично лечение. Антидепресантите и лекарствата против тревожност могат да бъдат полезно допълнително лечение за оцелели, но те трябва да се разглеждат като съпътстваща към психотерапията, а не като алтернатива на нея.
Разработването на познавателна рамка също е съществена част от стабилизацията. Това включва сортиране как мислене и чувство на малтретирано дете, отменяне на увреждащите себе си концепции и научаване за това, което е "нормално". Стабилизирането е време да се научите как да поискате помощ и да изградите мрежи за поддръжка. Етапът на стабилизиране може да отнеме година или повече - толкова време, колкото е необходимо пациентът да премине безопасно в следващата фаза на лечение.
Ако дисоциативното разстройство е DID, стабилизацията включва оцеляването от приемане на диагнозата и ангажираността с лечението. Диагнозата сама по себе си е криза и трябва да се направи много работа, за да се преосмисли DID като творчески инструмент за оцеляване (какъвто е), а не като болест или стигма. Лечебната рамка за DID включва развитие на приемане и уважение към всеки alter като част от вътрешната система. Всеки алтер трябва да се третира еднакво, независимо дали се представя като възхитително дете или гневен гонител. Картирането на дисоциативната система на личността е следващата стъпка, последвана от работата на вътрешния диалог и сътрудничеството между алтерс. Това е критичният етап в DID терапията трябва да бъдете на място, преди да започне травма. Комуникацията и сътрудничеството между алтерите улеснява събирането на силата на егото, което стабилизира вътрешната система, следователно и цялата личност.
Преразглеждането и преработката на травмата е следващият етап. Това може да включва абреакции, които могат да освободят болка и да позволят дисоциирана травма обратно в нормалния запис на паметта. Ареацията може да бъде описана като ярко повторно преживяване на травматично събитие, придружено от освобождаване на свързана емоция и възстановяване на репресирани или разединени аспекти на това събитие (Стийл Colrain, 1990). Извличането на травматични спомени трябва да бъде поетапно планирано. Хипнозата, когато е улеснена от обучен професионалист, е изключително полезна при абреактивна работа, за безопасно овладяване на нарушението и по-бързо освобождаване на болезнените емоции. Някои оцелели може да могат да извършват абреактивна работа само в стационарна среда в безопасна и подкрепяща среда. Във всяка обстановка работата трябва да бъде крачка и съдържа да се предотврати ретуматизация и да се даде на клиента усещане за овладяване. Това означава, че скоростта на работа трябва внимателно да се следи и болезненият материал за освобождаване трябва да бъде внимателно управляван и контролиран, за да не бъде прекалено голям. Нарушаването на човек с диагноза DID може да включва редица различни промени, които всички трябва да участват в работата. Преработката на травмата включва споделяне на историята на злоупотребата, премахване на ненужния срам и вина, извършване на някаква работа на гнева и скърбяне. Скръбната работа се отнася както за злоупотребата и изоставянето, така и за вредите на нечий живот. По време на тази работа на средно ниво има интеграция на спомени и в DID алтернативни личности; заместване на възрастни методи за справяне с дисоциацията; и усвояването на нови житейски умения.
Това води до последната фаза на терапевтичната работа. Продължава обработката на травматични спомени и когнитивни изкривявания и по-нататъшно пускане на срам. В края на скръбния процес се освобождава творческа енергия. Оцелелият може да си върне собствената стойност и личната сила и да възстанови живота след толкова фокусиране върху изцелението. В този момент често се правят важни житейски избори за призванието и връзките, както и за втвърдяване на печалбите от лечението.
Това е предизвикателна и удовлетворяваща работа както за оцелели, така и за терапевти. Пътуването е болезнено, но наградите са големи. Успешното преминаване през лечебното пътуване може значително да повлияе на живота и философията на оцелелия. Преминаването през този интензивен, саморефлексивен процес може да доведе до откриване на желание да допринесе за обществото по различни жизненоважни начини.
следващия:Аспекти на лечението на множествено разстройство на личността
Препратки
Браун, Б. (1988). BASK моделът на дисоциация. ДИСОЦИАЦИЯ, 1, 4-23. Американска психиатрична асоциация. (1994). Диагностичен и статистически наръчник за психични разстройства (4-то изд.). Вашингтон, окръг Колумбия: Автор. Loewenstein, R.J. (1991). Офисен преглед на психичния статус при сложни хронични дисоциативни симптоми и множествено разстройство на личността. Психиатрични клиники на Северна Америка, 14 (3), 567-604.
Мелници, А. Коен, Б.М. (1993). Улесняване на идентифицирането на множествено разстройство на личността чрез изкуството: Серията диагностични рисунки. В Д. Kluft (Ed.), Експресивни и функционални терапии при лечението на множествено разстройство на личността. Спрингфийлд: Чарлз С. Томас.
Putnam, F.W. (1989). Диагностика и лечение на множествено разстройство на личността. Ню Йорк: Гилфорд прес.
Ross, C.A. (1989). Множество разстройство на личността: диагноза, клинични характеристики и лечение. Ню Йорк: Уайли.
Steele, K., Colrain, J. (1990). Абреактивна работа с оцелели от сексуално насилие: концепции и техники. В Хънтър, М. (Ред.), Сексуално малтретираният мъж, 2, 1-55. Lexington, MA: Lexington Books.
Steinberg, M., et al. (1990). Структурираното клинично интервю за дисоциативни нарушения на DSM III-R: Предварителен доклад за нов диагностичен инструмент. American Journal of Psychiatry, 147, 1.
Tasman, A., Goldfinger, S. (1991). Преглед на психиатрията в американската психиатрия. Вашингтон, Американска Колумбия: Американска психиатрична преса.
Turkus, J.A. (1991). Психотерапия и управление на случаи за множествено разстройство на личността: синтез за непрекъснатост на грижите. Психиатрични клиники на Северна Америка, 14 (3), 649-660.
Turkus, J.A., Cohen, B.M., Courtois, C.A. (1991). Моделът на овластяване за лечение на пост-злоупотреба и дисоциативни разстройства. В Б. Braun (Ed.), Трудове на 8-ата международна конференция за множеството личности / дисоциативни държави (стр. 58). Скоки, Илинойс: Международно общество за изследване на множествено разстройство на личността.
Джоан А. Turkus, M.D., има богат клиничен опит в диагностиката и лечението на синдроми след злоупотреба и DID. Тя е медицински директор на The Center: Посттравматична програма за дисоциативни разстройства в Психиатричния институт на Вашингтон. Общ и съдебен психиатър в частната практика, д-р Туркус често осигурява надзор, консултации и преподаване на терапевти на национална основа. Тя е съредактор на предстоящата книга „Множествено разстройство на личността: непрекъснатост на грижите“.
* Тази статия е адаптирана от Бари М. Cohen, M.A., A.T.R., за публикуване в този формат. Първоначално той беше публикуван през май / юни 1992 г., брой на „Движение напред“, полугодишен бюлетин за оцелели от сексуално насилие в детска възраст и тези, които се грижат за тях. За информация за абонамента пишете P.O. Каре 4426, Arlington, VA, 22204 или се обадете на 703 / 271-4024.
следващия: Аспекти на лечението на множествено разстройство на личността
