Нарушения в храненето: Триадата на спортистката за жени

Триадата на спортистите за жени се определя като комбинация от нарушено хранене, аменорея и остеопороза. Това разстройство често остава неразпознато. Последиците от загубената костна минерална плътност могат да бъдат пагубни за спортистката. Могат да се появят преждевременни остеопоротични фрактури и загубената костна минерална плътност никога не може да бъде възстановена. Ранното разпознаване на триадата на спортист може да се осъществи от семейния лекар чрез оценка на фактора на риска и скрининг въпроси. Поставянето на подходяща диета и модерирането на честотата на упражненията може да доведе до естествено връщане на менструацията. Хормонозаместителната терапия трябва да се обмисли рано, за да се предотврати загубата на костна плътност. Сътрудническите усилия между треньори, атлетични треньори, родители, спортисти и лекари са оптимални за разпознаването и превенцията на триадата. Повишеното образование на родители, треньори и спортисти за рисковете за здравето на триадата на спортистите може да предотврати потенциално животозастрашаващо заболяване. (Am Fam Physician 2000; 61: 3357-64,3367.)

instagram viewer

Според дял IX от Закона за подпомагане на образованието, всеки колеж, който приема федерално финансиране, трябва да осигури равни възможности на жените и мъжете да участват в атлетически програми. Миналата година отбеляза 25-годишнината от приемането на законодателството на дял IX, което драстично увеличи броя на жените, които участват в спорт на всички състезателни нива. Повишеното участие във физически упражнения може да доведе до безброй доказани краткосрочни и дългосрочни ползи. Въпреки това, потенциалните неблагоприятни последици за здравето са свързани конкретно с прекомерната женска спортистка. Семейният лекар, който може да разпознае патологични състояния, свързани с упражнения, обикновено има множество възможности за намеса.

Определения и разпространение

Триадата на спортистите за жени е комбинация от три взаимосвързани състояния, които са свързани с атлетичната тренировка: нарушено хранене, аменорея и остеопороза. Пациентите с нарушено хранене могат да участват в широк спектър от вредно поведение, от ограничаване на храната до хапване и чистене, до отслабване или поддържане на тънка физика. Много спортисти не отговарят на строгите критерии за анорексия нерва или булимия нерва, които са изброени в Наръчника за диагностика и статистика на психичните разстройства, 4-то изд. (Таблица 1), но ще прояви подобно нарушено хранително поведение като част от триадния синдром

МАСА 1 Критерии за хранителни разстройства

Анорексия нервоза Отказ за поддържане на телесно тегло при или над минимално нормално тегло за възраст и ръст (например загуба на тегло, водеща до поддържане на телесно тегло под 85 процента от очакваното; или невъзможност за постигане на очаквано наддаване на тегло по време на растеж, което води до телесно тегло под 85 процента от очакваното). Интензивен страх от наддаване или напълняване, въпреки че е с поднормено тегло. Нарушаване на начина, по който се преживява телесното тегло или форма, ненужно влияние на телесното тегло или форма върху самооценката или отричане на сериозността на текущото ниско телесно тегло. При постменархеалните жени аменорея, т.е. отсъствие на поне три последователни менструални цикъла. (Счита се, че една жена има аменорея, ако периодите й се появяват само след хормон, например, естроген, приложение.) Укажете тип: Ограничаващ тип: по време на настоящия епизод на анорексия нерва, лицето не се е занимавало редовно поведение при хранене или пречистване (т.е. самостоятелно повръщане или неправилна употреба на слабителни, диуретици или клизми) Тип ядене / прочистване: По време на текущия епизод на анорексия нерва, лицето редовно се занимава при поведение на ядене или пречистване (т.е., самостоятелно предизвикано повръщане или неправилна употреба на слабителни, диуретици или клизми) Булимия нерва Повтарящи се епизоди на хапване. Епизод на хапване се характеризира с двете от следните: Хранене в дискретен период от време (например, в рамките на всеки 2-часов период), количество храна, което е определено по-голям, отколкото повечето хора биха яли през подобен период от време и при подобни обстоятелства Усещане за липса на контрол върху храненето по време на епизода (например чувство, че човек не може да спре да яде или да контролира какво или колко яде) Повтарящо се неподходящо компенсаторно поведение, за да се предотврати наддаване на тегло, като самостоятелно повръщане; злоупотреба с лаксативи, диуретици, клизми или други лекарства; гладно; или прекомерно упражнение. Храненето с гуляй и неподходящото компенсаторно поведение се случват средно поне два пъти седмично в продължение на три месеца. Самооценката е неоправдано повлияна от формата и теглото на тялото. Укажете тип: Тип на прочистване: по време на настоящия епизод на булимия нерва, човекът редовно се е занимавал със самостоятелно повръщане или злоупотреба с лаксативи, диуретици или клизми Непукинг тип: по време на настоящия епизод на булимия нерва, лицето е използвало други неподходящи компенсаторни поведения, като като гладуване или прекомерно натоварване, но редовно не се е занимавал със самостоятелно повръщане или злоупотреба с лаксативи, диуретици или клизми Разстройство на храненето, което не е посочено друго Разстройството на храненето, което не е посочено по друг начин, е за нарушения в храненето, които не отговарят на критериите за някакво специфично хранително разстройство.

Адаптиран с разрешение от Американската психиатрична асоциация. Диагностичен и статистически наръчник за психични разстройства. 4-то изд. Вашингтон, D.C.: Американска психиатрична асоциация, 1994: 539-50. Авторско право 1994.

---

Аменорея, която е свързана с атлетичните тренировки и колебанията в теглото, се причинява от промени в хипоталамуса. Тези промени водят до понижени нива на естроген. Аменорея в триадата на спортист може да бъде класифицирана като първична или вторична. При пациенти с първична аменорея няма спонтанно маточно кървене в следните ситуации: (1) до 14-годишна възраст години без развитие на вторични сексуални характеристики или (2) до 16-годишна възраст с иначе нормални развитие. Вторичната аменорея се дефинира като шестмесечно отсъствие на менструално кървене при жена с първични редовни менструации или 12-месечно отсъствие с предишна олигоменорея.

Остеопорозата се определя като загуба на костна минерална плътност и недостатъчно образуване на кост, което може да доведе до повишена крехкост на костите и риск от счупване. Преждевременната остеопороза излага на спортиста риск от стресови фрактури, както и по-опустошителни фрактури на тазобедрената или гръбначния стълб. Заболеваемостта, свързана с остеопорозата, е значителна и загубената костна плътност може да бъде незаменима.

Въпреки че точното разпространение на триадата на спортистки е неизвестно, проучванията съобщават за нарушено хранително поведение при 15 до 62 процента от спортистите в колежа. Аменорея се среща при 3,4 до 66 процента от спортистите жени, в сравнение само с 2 до 5 процента от жените в общата популация.2-7 Някои компоненти на спортистката триадата често са незабелязани поради потайния характер на нарушено хранително поведение и общоприетото убеждение, че аменорея е нормално следствие от тренировките.

Разпознаване на рискови фактори

Атлетичните занимания, които подчертават ниското телесно тегло и стройна физика, включват гимнастика, фигурно пързаляне, балет, бягане на дистанция, гмуркане и плуване.

Развитието на лошо представа за себе си и патогенно поведение за контрол на теглото при спортистката може да бъде причинено от много фактори. Чести претегляния, наказателни последици за наддаване на тегло, натиск за "победа на всяка цена", прекомерно контролирането на родител или треньор и социалната изолация, причинена от интензивното участие в спорта, може да увеличи риск на спортиста. Общественото увековечаване на идеалния образ на тялото може да засили начинанието за тънка физика. Атлетични начинания като гимнастика, фигурно пързаляне, балет, бягане на дистанция, гмуркане и плуване подчертават ниското телесно тегло, а стройното тяло може също да увеличи риска от развитие на спортистката triad.2,4

Предотвратяване

ТАБЛИЦА 2 История на скрининг за триадата на атлети

Менструална история Възраст при менархе Честота и продължителност на менструалните цикли Най-дълъг период от време без менструация Последна менструация Физически признаци на овулация, като промяна на цервикалната слуз или менструални спазми Хормонална терапия, приета преди и понастоящем История на диетата Какво се яде през последните 24 часа Списък на забранените храни Най-високото / най-ниско тегло от менархе Щастие с текущо тегло Идеално тегло според пациента Нередовни хранителни практики: хапане и прочистване Използване на лаксативи, диуретици или хапчета за отслабване История на упражненията Модели на тренировки / интензивност на тренировките за спорта (часове на ден, дни в седмицата) Допълнителни упражнения извън изискваното обучение История на предишни фрактури История на наранявания при прекомерна употреба

Предотвратяването на триадата на спортистите чрез образование е от решаващо значение. Треньорите, родителите и учителите често не са наясно с въздействието, което оказват върху спортистите. По време на юношеството и младата зряла възраст тези спортисти могат да получават коментари или инструкции, които изглежда насърчават или изискват дезадаптивни модели на диета и физически упражнения. Според едно малко проучване, 2 75 процента от гимнастичките от женски колеж, на които треньорите са им казали, че имат наднормено тегло, са използвали патогенно поведение, за да контролират теглото си. Лекарят може да разпознае такива модели и да може да се намеси преди развитието на триадата на спортистката.

Скрининг

Оптималното време за екранизиране на спортисти за триадата на спортистката е по време на предварителния спортен физически преглед. Лекарят може също да направи скрининг за триадата по време на остри посещения за фрактури, промяна на теглото, нарушена хранене, аменорея, брадикардия, аритмия и депресия, а също и по време на посещения за рутинни Папаниколау smears.8

История на аменорея е един от най-лесните начини за откриване на триадата на спортистката в най-ранните й стадии. Доказателствата сочат, че менструалната анамнеза може да предскаже настоящата костна плътност при спортисти.9 При проучване на млади жени при атлети, по-дългите и по-последователни модели на аменорея имат линейна зависимост с измервания на костите плътност. Аменорея не трябва да се отхвърля от семейния лекар като доброкачествена последица от атлетичните тренировки. По време на предварителни физически прегледи в Калифорнийския университет, Лос Анджелис, повечето жени, чиито менструацията беше спряла за три месеца или повече, бяха казали от техните семейни лекари, че аменореята е нормална athletes.10

Докато взема анамнеза на пациента, особено когато пита за нередовни хранителни практики, лекарят трябва първо да се съсредоточи върху миналото. Пациентът може да се почувства по-малко застрашен, когато обсъжда поведението на минало хранене. Пациентите са по-склонни да потвърдят, че преди това са предизвиквали повръщане или са използвали слабителни препарати, отколкото да допускат текущите нарушени режими на хранене. История на скрининг за триадата на спортистката е показана в таблица 2.

---

диагноза

Умората, анемията, нарушенията на електролитите и депресията могат да предупредят лекарите за диагнозата на триадата на спортистката.

В началото симптомите на триадата на спортистката може да са фини. При физическо и лабораторно изследване обаче наличието на симптоми като умора, анемия, електролитни отклонения или депресия, причинени от диета може да предупреди лекаря за диагнозата.5 Някои от най-честите признаци и симптоми на нарушено хранене в триадата на спортистката са изброени в таблица 3.

Аменорея, вторична при прекомерно натоварване, не е клинична диагноза, нито такава, която може да бъде направена чрез лабораторно изследване. Това е диагноза на изключване. За всяка спортистка с аменорея трябва да бъде завършен анамнеза и физически преглед, за да се изключат други лечими причини. Диференциалната диагноза на аменорея е посочена в таблица 4. Наскоро публикувани рецензионни статии обсъждат по-подробно диференциалната диагноза и оценка на аменорея.11

Липсват публикувани доказателства, които да ръководят лекаря по отношение на рентабилното използване на тест за костна плътност за жени атлети, които са изложени на риск от остеопороза. Остеопорозата се определя като костна плътност 2,5 стандартни отклонения под нормата за възрастта на пациента.8 Ранни изследвания на остеопороза при жени атлети фокусиран върху загубата на костна минерална плътност в гръбначния стълб.12 В последните проучвания е установено, че продължителната аменорея повлиява множествената аксиална и апендикулярни скелетни места, включително тези, които са били подложени на ударно натоварване по време на тренировка.12,13 Тъй като рискът от загуба на кост се увеличава с продължителност на аменорея, сканиране с двойна енергийна рентгенова абсорбциометрия (DEXA) или подобно изследване трябва да се има предвид при спортисти с аменорея с продължителност най-малко шест месеца.

Документ за позицията, публикуван от Американския колеж по спортна медицина, препоръчва краткосрочната аменорея да се счита за предупредителен симптом за триадата на спортистката и предполага медицински оценка в рамките на първите три месеца.8 По време на прегледа пациентът трябва да бъде информиран за рисковете от незаменима костна загуба, които могат да настъпят след само три години от аменорея. Документацията на загубата на костна плътност може да подобри спазването на пациента с препоръките за промени в хранително поведение и схеми на обучение и може да убеди пациента да започне естроген заместителна терапия.14

прогноза

ТАБЛИЦА 3 Общи признаци и симптоми на анорексия нервоза и булимия нервоза

Анорексия нервоза кахексия брадикардия Хипотонията лануго Хипотермията Непоносимост към студа Жълта кожа (хиперкаротенемия) Суха коса и кожа алопеция сърбеж Булимия нерва умора Болка в корема Болка в гърдите Подути паротидни жлези Болки в гърлото / езофагит Ерозия на зъбния емайл Белези / калус запек Кръвоспиращи очи, петехии на склерата (вторично до силното повръщане)

Запазването на костната минерална плътност е една от многото причини за скрининг на женски спортисти и диагностициране на триадата на спортистката в началото на нейния курс. Жените след менопауза губят по-голямата част от костната си маса и плътност през първите четири до шест години след менопаузата. Ако това важи и за спортистите с аменорея, е необходима интервенция, преди костната маса да се загуби необратимо.9

Последните проучвания показват, че пиковата костна маса се появява в по-млада възраст, отколкото се смяташе по-рано. Няколко проучвания показват, че средната възраст на пиковата костна маса е по-близка до 18 до 25 години, отколкото приетата в момента възраст 30 години.15-18 Ако това е вярно, усилията за засягане на жени със забавени или прекъснати менструации трябва да започнат по време на юношеството.

Едно проучване оценява по-рано жени с аменорея, които възобновиха нормалния си менструален цикъл. След първите 14 месеца тяхната костна минерална плътност се увеличава средно с 6 процента. Тази тенденция обаче не продължи. На следващата година темпът на нарастване се забави до 3 процента и достигна плато с костна минерална плътност, която беше доста под нормалното ниво за тяхната възраст.9 Отново тази констатация показва първостепенното значение на ранната намеса за предотвратяване на необратима загуба на костна минерална плътност.

Тежките нарушени модели на хранене могат да изложат спортиста на риск от по-значителна заболеваемост или дори смърт. При неатлетистите смъртността при лекувана нервна анорексия може да варира от 10 до 18 процента.7 Въпреки че повечето жени с триада не отговарят на строги критерии за анорексия или булимия, все пак изглежда има по-голям риск от смъртност от този на общите population.7

---

лечение

ТАБЛИЦА 4 Диференциална диагноза на аменорея

бременност Хипоталамична дисфункция Липса на гонадотропин-освобождаващ хормон Психологически или физически стрес Анорексия нервоза Синдром на Калман Идиопатична Лекарства Дисфункция на хипофизата Пролактинома или друга неоплазма на хипофизата Синдром на Шийхан> Грануломатозна болест (саркоидоза) Синдром на празната села Овариална дисфункция Менопауза> Преждевременна яйчникова недостатъчност Синдром на поликистозни яйчници Синдром на Търнър (45, X) Гонадна дисгенеза Автоимунно заболяване Овариална неоплазма Маточна дисфункция Синдром на Ашерман Липса на матка Ендокринна болест хипотиреоидизъм Синдром на Кушинг

Освен че има основна роля в диагностиката на триадата на спортистката за жени, семейният лекар има неразделна част в координирането на управлението на това състояние. Въпреки че не е проучен мултидисциплинарен подход към лечението, много пациенти могат да се възползват от план за лечение, който включва консултация с субспециалисти. Участието на психиатър или психолог и диетолог, които са специализирани в управлението на триадата на спортистката, може да улесни бързото подобрение. Често атлетичните треньори или треньори са най-близките до спортиста лица. Техните прозрения и подкрепа могат да бъдат от решаващо значение за успеха на всеки план за лечение.

Промени в начина на живот
Оптималното лечение на триадата на спортистите включва инструкции от диетолог за обучение и наблюдение на пациента за адекватно хранене и за подпомагане на пациента да постигне и поддържа целевата тежест. Пациентът, диетологът и лекарят трябва да се споразумеят за целево тегло, като се вземат предвид изискванията за тегло за участие в избрания от него спорт. Наддаване на тегло от 0,23 до 0,45 кг (0,5 до 1 фунта) на седмица, докато се постигне целевото тегло, е разумно очакване. Важно е да се помогне на пациента да се съсредоточи върху оптималното здраве и работоспособност, вместо върху теглото. Не е необходимо пациентът да спира да спортува напълно. Упражненията трябва да бъдат намалени с 10 до 20 процента, а теглото трябва да се следи внимателно в продължение на два до три месеца. 5

Хормонозаместителна терапия
Няма публикувани надлъжни проучвания относно дългосрочните ползи от хормонозаместителната терапия (ХЗТ) за забавяне или обръщане на загубата на костна минерална плътност при тези млади жени. Повечето от доказателствата за употребата на ХЗТ са екстраполирани от данни, които подкрепят употребата му при жени в менопауза. Както оралните контрацептиви, така и цикличният естроген / прогестерон са използвани за лечение на аменорея на триадата. Докато хормоналната терапия ще лекува аменореята, крайната цел е връщането на редовните менструации чрез правилното хранене, преработените тренировъчни режими и поддържането на разумно телесно тегло.

Едно ретроспективно проучване на аменорейни бегачи сравнява хормоналната терапия с плацебо за период от 24 до 30 месеца. Режимът включва или конюгиран естроген в доза от 0,625 mg на ден, или естрадиолов трансдермален пластир в доза от 50 µg на ден. И двете са дадени в комбинация с медроксипрогестерон в дозировка 10 mg на ден в продължение на 14 дни на месец. Пациентите, получаващи хормонална терапия, показват значително увеличение на костната минерална плътност, докато тези в контролната група показват незначителни понижения от по-малко от 2,5 процента.19 Малки проучвания също подкрепят употребата на орални контрацептиви при лица с атлетични аменорея.20 Ретроспективните проучвания показват, че спортисти с анамнеза за употреба на орални контрацептиви може да имат намален риск от стрес fracture.13,21

Макар че са налице малко преки доказателства за подходящия момент за започване на ХЗТ, като се има предвид, че хормоналната терапия след шестмесечна аменорея изглежда разумна. Необратима загуба на кост може да настъпи след само три години аменорея.6 Пациенти, които вече имат данни за ранен костен минерал загуба на плътност (остеопения) на базата на костна денситометрия / DEXA сканиране трябва силно да се насърчава да започне хормонално терапия.

ТАБЛИЦА 5 Дозировъчни режими на заместваща терапия с естроген при аменорея

Опция 1 Едно от следните, ежедневно или циклично (дни от 1 до 25): Конюгиран естроген, 0,625 mg Етинил естрадиол, 0,02 mg Трансдермален естрадиол, 0,05 mg Микронизиран естрадиол, 1,0 mg плюс Перорален прогестин, дневно (2,5 до 5 mg медроксипрогестерон) или циклично (5 до 10 mg за 10 до 14 дни всеки месец) Вариант 2 Комбиниран естроген / прогестинов орален контрацептив

Информация от Otis CL. Аменорея, свързана с упражненията. Clin Sports Med 1992; 11: 351-62 и Fagan KM. Фармакологично лечение на атлетична аменорея. Clin Sports Med 1998; 17: 327-41.

Естрогенът може да бъде заменен по различни начини. Пероралните контрацептиви се използват често и са благоприятни, ако се желае и контрол на раждаемостта. Режимът на заместване на хормоните, както е предписано за жени в менопауза, също е възможно да се извърши. Не е доказано, че един-единствен режим на лечение е най-полезен за триадата на спортистите. Някои опции за заместваща терапия с естроген са изброени в таблица 5.5,22 Прогестеронът трябва да бъде включен всеки режим на лечение, за да се предотврати хиперплазия на ендометриума, която може да бъде резултат от използване на непредложен естроген.

Допълнителна фармакотерапия
Изследванията показват, че спортисти, които са имали по-висока честота на стресови фрактури, също са имали по-нисък прием на калций и по-рядко използване на орални контрацептиви. препоръчителна диетична добавка за калций е от 1200 до 1500 mg на ден за жени на възраст между 11 и 24 години.23 Проучвания на жени на възраст между 12 и 19 години показан неадекватен среден дневен прием на калций под 900 mg на ден.23 Допълнителната дневна добавка от 400 до 800 IU витамин D също ще улесни абсорбция на калций. Лечения за остеопороза, като бисфосфонати и калцитонин, не са тествани специално при по-млади пациенти с триадата на спортиста. Въпреки това, лекарят трябва да обмисли всички налични възможности за лечение на спортисти с откровена остеопороза на базата на DEXA сканиране (повече от 2,5 стандартни отклонения под нормите за възрастта). Вариантите за лечение на остеопороза са разгледани подробно в редица неотдавнашни статии за преглед.24,25

В зависимост от тежестта на хранителното разстройство може да бъде показан селективен инхибитор на обратното захващане на серотонин (SSRI) за лечение на специфично разстройство. Бензодиазепините също са предложени от един автор за лечение на пациент с тежко безпокойство по време на хранене. 26 A психиатричната оценка може да помогне при оценката на депресия или хранителни разстройства и при избора на медикаменти.

Препоръчителната диетична добавка на калций е от 1200 до 1500 mg на ден за жени между 11 и 24 години.

Семейно участие Участието на семейството е от решаващо значение за успеха на лечението. Членовете на семейството трябва да бъдат включени в плановете за лечение от самото начало, особено при подрастващите пациенти. Въпреки че в началото намесата на лекаря може да се окаже пагубна за атлетичната кариера на детето, образованието за значението на триадата за атлети може да мотивира родителите да участват в лечение програма.

---

Авторите

ЮЛИ А. HOBART, M.D., е резидентен факултет и асистент по семейна медицина в Университета в Синсинати / Mercy Franciscan Hospitals Family Family Residency Program, Cincinnati, Ohio. Д-р Хобарт получи медицинската си степен от Медицинския колеж в Охайо, Колумб, и завърши а пребиваване по семейна медицина и стипендия за развитие на факултета в университета в Синсинати / Францисканец Болници.

DOUGLAS R. SMUCKER, M.D., M.P.H., е асистент и кодиректор на научните изследвания в катедрата по фамилна медицина в Университета в Синсинати. Д-р Смукер завършил медицинската си степен и отслужил резиденция по семейна практика в Медицинския колеж в Охайо в Толедо. Той също завърши научно-изследователска програма за първична медицинска помощ и пребиваване по превантивна медицина в Университета на Северна Каролина в Медицинското училище в Chapel Hill.

ПРЕПРАТКИ

1. Американска психиатрична асоциация. Диагностичен и статистически наръчник за психични разстройства. 4-то изд. Вашингтон, D.C.: Американска психиатрична асоциация, 1994: 539-50.
2. Rosen LW, HOW DO. Патогенни поведения за контрол на теглото на гимнастичките от женски колеж. Phys Sports Med 1988; 16: 140-3.
3. Rosen LW, DB McKeag, Hough DO, Curley V. Патогенно поведение за контрол на теглото при жени спортисти. Phys Sports Med 1986; 14: 79-84.
4. Сундгот-Борген Дж. Риск и задействащи фактори за развитието на хранителни разстройства при жените елитни атлети. Med Sci Sports Exerc 1994; 26: 414-9.
5. Otis CL. Аменорея, свързана с упражненията. Clin Sports Med 1992; 11: 351-62.
6. Shangold M, Rebar RW, Wentz AC, Schiff I. Оценка и управление на менструалната дисфункция при спортисти. JAMA 1990; 263: 1665-9.
7. Nattiv A, Agostini R, Drinkwater B, Yeager KK. Триадата на спортистката. Взаимовръзката между нарушеното хранене, аменореята и остеопорозата. Clin Sports Med 1994; 13: 405-18.
8. Otis CL, Drinkwater B, Johnson M, Loucks A, Wilmore J. Американски колеж по спортна медицина позиция позиция. Триадата на спортистката. Med Sci Sports Exerc 1997; 29: i-ix.
9. Drinkwater BL, Bruemner B, Chesnut CH 3d. Менструална анамнеза като определящ момент на плътността на костите при младите спортисти. JAMA 1990; 263: 545-8.
10. Skolnick AA. „Триада на спортисти за жени“ риск за жените. JAMA 1993; 270: 921-3.
11. Kiningham RB, Apgar BS, Schwenk TL. Оценка на аменорея. Am Fam Physician 1996; 53: 1185-94.
12. Rencken ML, Chesnut CH 3d, Drinkwater BL. Костна плътност на множество скелетни места при спортисти с аменорея. JAMA 1996; 276: 238-40.
13. Myburgh KH, Hutchins J, Fataar AB, Hough SF, Noakes TD. Ниската костна плътност е етиологичен фактор за стресови фрактури при спортисти. Ann Intern Med 1990; 113: 754-9.
14. Mandelbaum BR, Nattiv A. Гимнастика. В: Reider B, изд. Спортна медицина: спортистът в училищна възраст. 2d изд. Филаделфия: Сондърс, 1996.
15. Matkovic V, Jelic T, Wardlaw GM, Ilich JZ, Goel PK, Wright JK и др. Време на пиковата костна маса при кавказките жени и нейното значение за предотвратяване на остеопороза. Заключение от модел на напречно сечение. J Clin Invest 1994; 93: 799-808.
16. Lu PW, Briody JN, Ogle GD, Morley K, Humphries IR, Allen J, et al. Костна минерална плътност на общото тяло, гръбначен стълб и шийка на бедрената кост при деца и млади възрастни: проучване на напречно сечение и надлъжно. J Bone Miner Res 1994; 9: 1451-8.
17. Вуори I. Пикова костна маса и физическа активност: кратък преглед. Nutr Rev 1996; 54: S11-4.
18. Young D, Hopper JL, Nowson CA, Green RM, Sherwin AJ, Kaymakci B, et al. Определители на костната маса при жени от 10 до 26 години: проучване на близнаци. J Bone Miner Res 1995; 10: 558-67.
19. Куминг DC. Свързана с упражненията аменорея, ниска костна плътност и заместваща терапия с естроген. Arch Intern Med 1996; 156: 2193-5.
20. DeCherney A. Костно съхраняващи свойства на оралните контрацептиви. Am J Obstet Gynecol 1996; 174: 15-20.
21. Bennell KL, Malcolm SA, Thomas SA, Ebeling PR, McCrory PR, Wark JD. Рискови фактори за стресови фрактури при жени атлети: ретроспективен анализ. Clin J Sport Med 1995; 5: 229-35.
22. Фаган KM. Фармакологично лечение на атлетична аменорея. Clin Sports Med 1998; 17: 327-41.
23. Конференция на NIH Consensus. Оптимален прием на калций. NIH консенсус за развитие на оптимален прием на калций. JAMA 1994; 272: 1942-8.
24. Американски колеж акушер-гинеколози. Образователен бюлетин на ACOG. Остеопорозата. № 246, април 1998 г. (замества № 167, май 1992 г.). Int J Gynaecol Obstet 1998; 62: 193-201.
25. Лейн Дж. М., Нидик М. Остеопороза: съвременни начини на профилактика и лечение. J Am Acad Orthop Surg 1999; 7: 19-31.
26. Joy E, Clark N, Ireland ML, Martire J, Nattiv A, Varechok S. Екипно управление на триадата на спортистката. Част 2: оптимални тактики на лечение и профилактика. Phys Sportsmed 1997; 25: 55-69.

следващия:Нарушения в храненето: Триадата на спортистката за жени - свръх упражнения
~ библиотека с хранителни разстройства
~ всички статии за хранителни разстройства