11 стъпки за предписване и ефективно използване на ADHD лекарства

Най-новите Практика параметри актуализация на нарушение на дефицита на вниманието (ADHD или ADD) от Американска академия по детска и юношеска психиатрия (AACAP) препоръчва лекарствата като основна терапия за ADHD, тъй като той показва откриваема, трайна полза от мултимодалното лечение. С други думи, Лечение на ADHD върши работа. 93% от пребиваващите в психиатрията обаче не споменават ADHD за четири години обучение, а цели 50% от детските резиденции не споменават ADHD, въпреки разпространението му в САЩ. Така как лекар трябва да разбира и коригира плановете за лечение без богат опит в ADHD? Оттук идват следните указания.

1: Споделете фактите за лекарството и неговите алтернативи

Лечението е основното лечение за избор ADHD. Не е лечението в краен случай, когато човек е опитал буквално всичко останало, за което може да се сети. Или поне не би трябвало да бъде - с изключение на някой, който има много скорошни или нестабилни проблеми с злоупотребата с вещества или медицинско състояние, включително неконтролирани припадъци, нелекувани сърдечно-съдови заболявания или неуправляемо настроение разстройство. Въпреки това, след като тези състояния са под контрол, лекарството е лечението на избор.

Това не означава, че алтернативните терапии и техники за управление на поведението не могат да помогнат или че коучингът не е ценен. Тези стратегии предлагат неспецифични предимства. Всеки - с нашия без ADHD - би се справил по-добре в структурирана, предвидима среда, отколкото в случаен, хаотичен. И все пак AACAP прегледа 82 проучвания, лекуващи ADHD без лекарства, и никое не успя да направи демонстрират откриваема, трайна полза от основните симптоми на СДВХ: невнимание, импулсивност и хипер-възбуда.

2: Тествайте един метилфенидат и един амфетамин

Всички 29 одобрени от FDA състави от първи ред са просто различни начини за доставяне само на две молекули: метилфенидат и амфетамин. Няма доказателства, които да сочат, че една молекула е присъщо по-добра от другата. И така, как лекарите знаят кои лекарства да предписват? Как могат да бъдат сигурни, че отговарят на всеки пациент с възможно най-доброто лечение?

Едно от нещата, което най-добре информира решението, е статистическо изчисление, наречено размер на ефекта. Тя позволява на лекарите да сравняват клиничния опит и изследванията, направени по различно време, на различни места. Размерът на ефекта комбинира тази информация в съотношение, което показва колко добре работи това конкретно лечение в сравнение с всички останали, които бихме могли да опитаме.

[Безплатно изтегляне: Избор на подходящ професионалист за лечение на ADHD]

Повечето лекарства имат размер на ефекта между 0,4 (едва, но последователно откриваеми резултати) и 1,0 (доста здрава ефективност). Ефект размер на стимулиращи лекарства в изследванията е доста близо до 1,95, а при изследванията отново, дозата обикновено не е точно настроена за отделния човек. При проучвания за оптимизиране на дозата, когато стимулаторите са прецизно настроени, те влизат при 1.7 или повече. С други думи, това, което пациентите могат да очакват от стимулиращи лекарства, не е нищо друго, „Уау, животът се променя и е по-добър от всяко друго лечение в цялата медицина.“

Профилите на страничните ефекти са същите. Нищо не може да предскаже кой ще реагира по-добре на кои лекарства, но повечето хора имат предпочитание към едно. Коя молекула работи най-добре, изглежда, че не работи в семейства (например, ако дете или братя се справят добре с метилфенидат, това не се случва означава, че има вероятност роднина да реагира на метилфенидат.) Пациентите просто трябва да изпробват и двата варианта и да видят кое е повече ефективна.

В моята практика давам изпитание и на двата медикамента, за да се уверя, че имаме най-добрия възможен резултат. В края на краищата пациентите оценяват кои лекарства смятат за най-добри в скала от едно до десет. Единият е гаден опит, без ползи и много странични ефекти. Десет е най-добрият резултат, който пациентът може да си представи. Всичко, което е на шест или по-малко, е неуспех на лечението и лекарите трябва да продължат да търсят по-добро лекарство. Седем е приемливо, но целта е между осем и десет.

Няма смисъл да се правят множество изпитвания с различни видове метилфенидат или амфетамин. Едно изпитване на най-добрите лекарства от всеки вид е достатъчно, за да се определи кое ще работи най-добре за пациента.

3: Изберете най-гладката формулировка

Формулировките с удължено освобождаване са предпочитани, ако са налични и покрити от застраховка, тъй като хората с ADHD обикновено имат лошо чувство за време. 85% от възрастните и 95% от късните юноши с ADHD нямат часовник. За тях е много по-удобно и по-лесно да си спомнят да вземат едно хапче, което отделя лекарства през целия ден, отколкото е да приемат три хапчета през деня.

Освен това лекарствата с удължено освобождаване позволяват поверителност и конфиденциалност за децата, които в противен случай може да се наложи да вземат втора доза в училище. В допълнение, пациентите съобщават за по-последователна, стабилна полза: Формулировките с удължено освобождаване изглаждат отскока, внезапно отпадане на нивата на лекарствата, които могат да направят хората плачевни или раздразнителни, когато приемат формула с незабавно освобождаване.

Когато злоупотребяват лекарства със стимуланти, 95% от случаите са във формат с незабавно освобождаване; само още една причина да се използва удължено издание.

[Използвайте този списък за оценка на лекари и клиницисти по ADHD]

4: Приспособяване на дозата към индивида

Никой тест не може да предвиди каква доза ще даде на пациента оптимално ниво на ползи без странични ефекти. Дозата на всеки пациент се определя чрез опит и грешка.

Генетичното тестване за измерване на алели, които метаболизират лекарство, не може да предскаже дозата, която човек ще има нужда. Много педиатри са обучени да дават определен брой милиграми на килограм телесна маса на пациента, но няма доказателства, че дозата се влияе от размера, възрастта, пола, оценката на мащаба или тежестта на увреждането.

Ето какво прави определете доза:

• Как се усвоява от GI тракт (това се променя постоянно за деца под 16 години, така че лекарствата трябва да се коригират веднъж годишно през август, непосредствено преди началото на училище).
• Колко ефективно тази молекула преминава кръвно-мозъчната бариера (от кръвта в мозъка).
• Скоростта, с която медикаментите се метаболизират или елиминират в урината.
• Витамин С и лимонена киселина блокират усвояването на лекарствата - така че те не трябва да се приемат със сок или безалкохолни напитки.

Мисля за Лекарства срещу ADHD както бихте очила. Нося очила, защото не мога да фокусирам зрението си по начина, по който някой с ADHD не може да фокусира вниманието си и контрола на импулсите. Ти и аз не можем да си сменяме очилата. Всеки от нас се нуждае от рецептата си, тази, която е подходяща за нас. Понятието за очила с рецепта с висока доза срещу ниска доза е доста безсмислено. Това, което искаме, е точната доза за нас и когато имаме правилната рецепта за нас като уникални индивиди, тогава виждаме 20/20, почти без странични ефекти.

5: Научете се да разпознавате грешната доза

Има огромна вариабилност на оптималната доза. Диапазонът на дозата, одобрен от FDA обхваща само около половината от всички хора. Около 6-8% от децата, юношите и възрастните оптимизират с дози, по-ниски от най-ниските направени дози. Около 40% от хората оптимизират с дози, по-високи от изследваните и одобрени от FDA.

Лекарите трябва да спрат да гледат на дозирането от високо vs. перспектива с ниска доза и се фокусира върху фина настройка на дозата на уникалния индивид. Слагайки например Vyvanse във вода или използвайки течни състави като Quillivant XR, можете да настроите дозата по-ниска от най-ниската доза, ако някой реагира добре на малко количество.

Където е неправилно дозирането: Пациентите очакват, че трябва да се чувстват стимулирани или различни по някакъв начин.

Правилото: Правилната молекула в правилната доза трябва да върне човек в нормални нива на функциониране, а не в някакво изкуствено усилено състояние и без странични ефекти.

Ако човек се чувства различно, дозата е твърде висока или твърде ниска. Когато дозата е изключена, хиперактивните хора са склонни да се забавят до обхождане, известно като синдром на зомбито. Други хора се стимулират с грешна доза и това се нарича синдром на Starbucks. Ако пациентът претърпи промени в личността или се почувства отменен или забавен, дозата обикновено е твърде висока и трябва да бъде намалена. По традиция лекарите са били обучавани да дават най-високата доза, която човек може да толерира. Сега изследванията показват, че тази „най-висока доза“ е твърде висока; оптималният обикновено е най-малко две дозировки по-слаби от този праг.

6: Работа с пациента за фина настройка

Фина настройка на лекарството според реакцията на целевите симптоми. Лекарите трябва да обучават пациентите си как лекарствата могат да облекчат нарушенията на ADHD. Не забравяйте, че тези пациенти винаги са били СДВХ. Такава, каквато е, е тяхното нормално. Те нямат представа какво е възможно с лекарствата, затова е важно да им кажете какво да търсят, какво ще се промени, какво няма да се промени и какво ще получат от приема.

Лекарите могат да седнат с пациенти и да кажат: „Нека направим списък с нещата за ADHD, от които искате да се отървете, които не ви харесват.“ Има много характеристики на ADHD, които хората харесват - хитростта, решаването на проблеми, креативността, причудливото, дръзко чувство за хумор - и хубавото е, че всички тези неща остават, когато лекарствата се отърват от нещата, които човек не харесва. След това попитайте: „Какво е това за СДВХ, което ви притеснява най-много?“ Нарушенията, които реагират на лекарства, са отлагане, разсейване, затрудняване на скучните задачи, нетърпение, импулсивност и безпокойство. Симптомите, които не са засегнати от лекарствата, включват неорганизация, аргументативност и опозиционно поведение.

Стимулиращите лекарства, с изключение на Concerta, са ефективни в рамките на един час - включително всички ползи и всички странични ефекти. Няма късно появяващи се странични ефекти. Стимулантите са бързодействащи, така че възрастните могат да променят дозата всеки ден, ако лекарят и пациентът пожелаят. Децата и някои подрастващи, които не могат да съобщават ефектите на лекарствата, се нуждаят от седмица между корекциите на дозата. В тези случаи, ако трябва да изберете един човек, който да даде обратна връзка, изберете учителя на детето. Тя знае как изглежда типичното поведение за втори клас и може да помогне за оценка на дете, което е твърде младо, за да докладва за това как действа лекарството.

7: Намерете най-ниската възможна доза

Подчертайте, че ще прецизирате възможно най-ниската доза. Лекарите могат да кажат: „Погледнете целевите си симптоми. Всеки път, когато увеличаваме дозата, трябва да видите ясно, драстично подобрение на всичките си целеви симптоми и никакви странични ефекти, различни от лека, преходна загуба на апетит. ”Докато виждате нещата да стават все по-добри и по-добри, без странични ефекти, лекарите могат да продължат да повишават доза.

В един момент обаче лекарите ще повишат дозата и пациентът ще каже: „Не е имало допълнителни подобрения. Всеки друг път, когато повишавахме дозата, ясно виждах подобрение. Този път тази доза и предишната доза ми се струват абсолютно еднакви. ”В този момент предишната доза е най-ниската доза, която дава на пациента 100% от това, което може да предложи това лекарство. Ако лицето е над 16-годишна възраст, тази доза трябва да работи до края на живота си. Толерантността е много рядка за ползите от тези лекарства; толерантността се развива много бързо към техните странични ефекти.

8: Не увеличавайте дозата, за да увеличите продължителността

Не увеличавайте дозата, само за да увеличите продължителността на лекарствата. Приемете каквато и да е продължителността на действието при оптималната доза на стимулиращия човек. Увеличава миналото, което често ще изтласка човек отвъд нейната доза „сладко петно“ до точката, в която започва да има странични ефекти. Увеличението на това колко дълго трае е много незначително.

Не забравяйте, че въпреки че удълженото освобождаване се продава като веднъж на ден или 24 часа, най-дългата ефективност е 10-11 часа, с изключение на DAYTRANA. В повечето случаи застраховката покрива само една доза с удължено освобождаване на ден, така че за да имат вечерно покритие, много хора използват формат с незабавно освобождаване за втората доза.

9: Поставете го в писмена форма

Напишете всичко за вашия пациент. Има твърде много информация, за да се запомни точно и повечето хора не слушат наистина. Дори хората без СДВХ имат проблеми със запомнянето на цялата информация, необходима за поддържане на план за лечение. Не забравяйте, че родителят, придружаващ дете, също може да има СДВХ.

Добрите резултати от лекарства изискват писмени, опростени инструкции, които пациентът може да следва стъпка по стъпка. Разработих формуляри за клиницисти с такава цел на CD-ROM. Ако искате копие, свържете се с мен на [email protected] и аз ще изпратя копие на лекарите безплатно.

10: Покрийте последователно целия ден на пациента

След 14-годишна възраст много хора се нуждаят от 16 часа покритие на ден. Това изисква многократни дози лекарства през целия ден. Пациентите трябва да използват лекарства по всяко време и във всички ситуации, в които има увреждане от ADHD, включително преди лягане. Това е нещо повече от училище. Медикаментите ни помагат да бъдем социални, да се разбираме със семейството, да правим домашни работи през нощта и да караме кола безопасно.

Повечето клиницисти не предлагат проследяваща доза, тъй като се притесняват, че пациентите ще бъдат будни, но ние знаем, че нощната доза може да помогне на хората с ADHD да се забавят и да успокои бъбривото в тях умове. След като сте намерили правилната доза, помолете пациентите да вземат следобедна пробна дрямка за оптималната си доза стимулант, за да докажат, че вечерните дози няма да ги поддържат будни. 95% от хората могат да спят за лекарства. Когато това се случи, знаете, че пациентът ви може да вземе втора доза, за да покрие цялото време, от което се нуждае.

Няма основа за лекарствена ваканция. За деца и тийнейджъри препоръчвам да приемат лекарствата много последователно. Тъй като медикаментите са напълно ефективни за един час, възрастните не трябва да приемат лекарства по цял ден всеки ден. Те могат да го използват за конкретна задача, ако това е, което искат.

Въпреки това, заслужава да се отбележи, че хората, които имат СДВХ и не приемат лекарства, имат по-висок риск от развитие на проблем със злоупотребата с вещества, да е в произшествие с нараняване, достатъчно тежко, за да отиде в болницата, да има непланирано дете или да участва в правосъдието за непълнолетните система. Що се отнася до лекарствата, рисковете са същите, каквито са за общото население.

11: Разгледайте лекарствата от втора и трета линия

Петнадесет процента от хората не реагират или не понасят двете стандартни молекули метилфенидат и амфетамин. Лекарствата от втора линия са Клонидин и Гуанфацин. Те работят за около един от трима души. Те имат много здрав ефект с размер около 1,3.

Единственото друго одобрено от FDA лекарство за ADHD, чийто ефект е по-голям от 1,0, е метамфетаминът. Самото споменаване на лекарството прави много лекари, фармацевти и пациенти неприятни, но това е може би най-ефективното лекарство за лечение на СДВХ.

Дозировките на метамфетамин, които се използват за лечение на СДВХ, са изключително ниски. Средната доза, използвана за лечение на човек с ADHD, е приблизително 1/200 от злоупотребата с хора. Независимо от това, намирането на лекари, които се чувстват комфортно при употребата на метамфетамин, е някак рядка.

Средството от трета линия е Strattera (атомоксетин). Има ефект с размер 0,7 при деца в начална училищна възраст. При учениците от гимназията и по-горе, и особено при възрастни, наблюдаваме едва забележим ефект от 0,44. Дори едва забележимата полза се намира само в около половината от хората. Ето защо Американската академия по детска и юношеска психиатрия я поставя в трета линия или в алтернативна категория.

Съществуват и други лекарства в алтернативната или извън етикета група, които включват Bupropion (Wellbutrin), и модафинил (Provigil). Те не са одобрени от FDA. Те не се изучават за ADHD, но има литература за тяхната ефективност, ако всичко останало се е провалило.

Никога не съм имал пациент да казва: „Боже, радвам се, че чаках няколко допълнителни години, преди да опитам лекарства.“ Винаги е точно обратното. Това е: „Какъв би бил животът ми, ако знаех колко добре работят тези лекарства по-рано?“ Има истински период на мъка за това, което може да е било.

Тези лекарства не произвеждат изкуствено състояние. Те предлагат връщане към нормалното функциониране, често без странични ефекти, различни от може би лека загуба на апетит, която отминава за повечето хора. С тези стъпки лекарите могат да помогнат на повече пациенти да имат този момент.

[10 неща, които вашият лекар може да не ви е казал за лекарствата за ADHD]

Актуализирано на 16 декември 2019 г.