Противоречия в диагностиката и лечението на СДВХ: перспектива на един лекар
Какво е причината за огромното увеличение на броя на децата, диагностицирани с хиперактивност с дефицит на внимание (ADHD) и употребата на Ritalin? Д-р Лорънс Дилър анализира експлозивния растеж на диагнозата ADHD и употребата на Ritalin.
Занимавам се с поведенческа педиатрия в богато предградие на Сан Франциско повече от двадесет години. По това време съм оценил и лекувал близо 2500 деца за различни проблеми в поведението и представянето. Никога не съм си представял през ранните си години практика, че една диагноза ще дойде така, че да доминира не само в работата ми, но и в Америка децата като цяло.
Тази диагноза е нарушение на хиперактивността с дефицит на внимание или ADHD.
Диагноза на възхода
Винаги съм се срещал с хиперактивни деца или деца, които се представят слабо в училище. Стимулиращи лекарства, най-известното от които е риталин(метилфенидат), винаги са били една от интервенциите, които използвах, за да помогна на тези деца и техните семейства. Тези деца бяха предимно момчета, на възраст от шест до тринадесет години. Но в началото на 90-те години започнах да виждам с все по-голяма честота нов тип кандидат за СДВХ. Тези деца бяха както по-малки, така и по-големи от предходната група, които отговаряха на критериите ми за ADHD и приемаха Ritalin. Имаше и много повече момичета. Някои от тях дори не бяха деца. По-възрастните тийнейджъри и възрастни (първоначално родителите на децата, които оценявах за ADHD) се чудеха дали те също имат ADHD.
Но най-поразителното е, че тези нови кандидати за диагноза ADHD бяха далеч по-слабо увредени по отношение на поведението и работата си, отколкото моите по-ранни пациенти. Много от тези деца се държаха доста добре в моя кабинет. Мнозина получават оценки, дори и B, в училище, но не „отговарят на потенциала си“. Повечето от тези деца са имали тенденцията да имат най-големите си проблеми в училище или само у дома, когато става въпрос за това домашна работа.
Том Сойер имаше ли ADHD?
Момчетата все още преобладават над момичетата в броя, представящ се за оценки за ADHD. Но техните проблемни поведения могат също толкова добре да се разглеждат като крайност на нормалните вариации, които човек приписва на мъжкия пол. Всъщност започнах да се чудя дали момчеството, поне в моята общност, се е превърнало в болест. Замислих се, ако Том Сойер на Марк Твен влезе в кабинета ми в края на 90-те, независимо дали той също след няколко посещения може и да напусне рецептата за Риталин.
Производството на риталин нарасна със 740 процента
Започнах да се интересувам от епидемията от СДВХ, на която бях свидетел и бързо научих, че опитът ми не е уникален. Стимуланти са далеч и далеч преобладаващото медицинско лечение за СДВХ и се предписват преобладаващо само за тази индикация. В този смисъл те служат като маркер за това колко СДВГ се диагностицира сред популацията. Тъй като стимуланти са злоупотребяващи, Администрацията по прилагане на наркотиците (DEA) стриктно следи и контролира законното им производство и разпространение в Записите на DEA показват, че между 1991 и 2000 г. годишното производство на метилфенидат е нараснало със 740 процента, или над четиринадесет тона, произведени на година. Производство на амфетамин, активната съставка на Adderall и Dexedrine, два други стимуланта, използвани за ADHD, умножени двадесет и пет пъти през същия период. През 2000 г. Америка използва осемдесет процента от световните стимуланти.
Повечето от другите индустриализирани страни използват Ritalin на една десета от американския курс. Само Канада, която използва половината от процента на глава от населението, се доближава до използването на стимуланти, както правим.
Мнозина приветстват увеличаването на употребата на Ritalin у нас като просто лечение, което догонва по-рано недостатъчно диагностицирано състояние. Други са обезпокоени от този безпрецедентен ръст на диагнозата ADHD и употребата на Ritalin в Америка. Независимо дали е добро или лошо, това голямо увеличение на употребата на Ritalin ни говори много за начина, по който разглеждаме и решаваме проблемите на поведението и представянето на децата в началото на 21 век.
Модели на рецепта
Отговорът на въпроса "Ritalin е надписан или недостатъчно предписан?" е "Да". Зависи от общността, която оценявате, и нейния праг за диагнозата ADHD и употребата на Ritalin. Степента на употреба на риталин от данни на DEA (докладвана в няколко изследователски проучвания и най-скоро от Плевенски дилъри в Кливланд национално проучване в графство на окръг) варира в рамките на САЩ - от държава до държава, общност към общност и дори училище до училище.
Например, Хавай многогодишно е държавата с най-ниската употреба на риталин на глава от населението в страната. Хавайците обикновено използват риталин с една пета от процента на най-високо използваните щати, които обикновено са източни щати като Вирджиния или Средния запад като Мичиган. Има различни "горещи точки" на употребата на Ritalin. Най-добре е документирано струпване на три града в югоизточния ъгъл на щата Вирджиния, където едно на пет бели момчета е приемало Риталин в училище (G.Lefever, ET AL, Американско списание за обществено здраве, Септември, 1999 г.). Общите проценти вероятно са били по-високи от двадесет и пет процента, тъй като много деца приемат лекарства само у дома преди началото на учебния ден. DEA поддържа, че почти всеки щат има джобове с високи нива на употреба, които са съсредоточени в близост до колежа или клиника, които са специализирани в оценката и лечението на ADHD.
Расови / етнически различия
В същото време има области, в които Ritalin почти не се използва, особено в селските райони (равнинният дилър на Кливланд разполага с окръг в Ню Мексико) и в рамките на вътрешния град.
Социално-икономическите разлики или неравнопоставеният достъп до грижи не са единствените причини за разликите в диагнозата и процента на използване на стимуланти. Има ясни етнически разлики между това кой прави и не използва Риталин. Афроамериканските деца видимо отсъстват в епидемията на ADHD / Ritalin. Липсват и деца от азиатски американски семейства, въпреки че причините за недостатъчното представителство са различни и за двете групи.
Средно никоя група не е склонна да се доверява или използва услугите за психично здраве толкова често, колкото белите американци. Много азиатски американски семейства просто отглеждат децата си по различен начин в първите години, използвайки по-строги стандарти и техники в сравнение с техните бели американски колеги. Много афроамериканци изглеждат особено подозрителни към неврологичния етикет на ADHD, който трябва да се отчита проблемите на техните деца, които могат отчасти да бъдат причислени към лошите училища и околностите среди. Афро-американците в градските общности също не са притеснени от това, което смятат за сходство между Риталин и крек кокаин, които опустошиха черните общности през 90-те. Тези становища бяха изразени от Фонда за правна защита на NAACP, когато в средата на деветдесетте години на DEA бяха проведени публични изслушвания от DEA относно прекратяването на управлението на Ritalin.
В действителност, епидемията от СДВХ / риталин се явява основно бяло средно-горно явление на средната класа. Най-добрата демонстрация на тези етнически расови различия идва, по ирония на съдбата на HealthCanada, федерален департамент, отговарящ за подпомагането на канадците да поддържат и подобряват здравето си. Данните и нейните заключения са обсъдени в статия и поредица от писма в Канадското медицинско списание. Те разгледаха процентите на използване на Ritalin в два големи града в Британска Колумбия, разделени само с кратко пътуване с ферибот. Виктория, силно хомогенна бяла общност от средната класа, използва Риталин почти четири пъти повече от Ванкувър, далеч по-космополитен, многогласен град с голям брой хора от азиатски произход. Всички семейства бяха записани в национален здравен план, който обхваща посещения за СДВХ, така че достъпът до грижи не може да обясни тази поразителна разлика.
Неврологични фактори
Само неврологичните фактори, за които се смята, че са в основата на официалната диагноза ADHD, не отчитат изключителните различия в употребата на Ritalin. Докато децата с тежка импулсивност и хиперактивност съществуват във всички популации във всяка страна по света, това не са мнозинството, приемащо стимулиращи лекарства в Америка днес. По-скоро икономическите, социалните и културните фактори са силно замесени в реалната диагностика на СДВХ и кой прави и не получава Риталин.
Обяснение
Защо това огромно увеличение на употребата на Ritalin през 90-те години? Предлагам редица фактори, участващи в експлозивния растеж на диагнозата ADHD и употребата на Ritalin. В началото на 90-те ние като общество приехме схващането, че лошото поведение и работоспособността при децата е причинено от мозъчно разстройство или химичен дисбаланс. Американската психиатрия през предходните двадесет години се обърна на 180 градуса от предишния фройдистки модел, който обвиняваше Майката на Джони за всичките му проблеми, до биологичен модел на психично заболяване, което обвинява мозъка на Джони и гени.
Връзката Prozac
Успехът и популярността на антидепресанта Prozac, въведена в края на 80-те години на миналия век, укрепи представата за връзката между мозъка и поведението във въображението на обществото.
Prozac направи приемането на лекарство за емоционален проблем при възрастни по-приемливо и проправи пътя за увеличената употреба на психиатрично лекарство Риталин при деца.
Да живеем в култура за готвене под налягане
Според мен „жив дисбаланс“, а не химически, подхранва търсенето на Риталин. Като цяло академичните стандарти сред средната класа са се увеличили и се очаква децата да достигнат определени етапи по-рано и по-рано. Децата на три често се очаква да знаят азбуката и броя им, децата на пет са очаква се да знаят как да четат, децата в трети клас учат умножение и деление и т.н. На. Това са очакванията на децата от средната и горната средна класа днес.
Очакванията са също така, че всяко дете придобива най-малко четиригодишна колежа, за да се конкурира на пазара и да оцелее икономически в посттехнологичния свят. По талант или темперамент много деца се оказват да искат и да вземат Риталин.
Промяна на родителските навици
Почти осемдесет процента от майките сега работят извън дома, оставяйки много повече малки деца в целодневни грижи за деца и много повече деца в училищна възраст сами у дома следобед. И двамата родители работят по-дълги часове, за да запазят икономическото си положение, оставяйки ги изтощени и може би виновни в края на деня си, когато най-накрая се доберат до децата си.
Родителите са допълнително затруднени от съвременните стилове на американската дисциплина на децата.
„Политически коректните“ родителски практики предполагат, че чрез ефективно разговаряне с деца може да се избегне конфликт и наказание. Страхът да не повредят себе си образа на детето чрез дори краткосрочно незабавно наказание е значителен недостатък за родителите днес този тип пряка, непосредствена дисциплина е основен мотиватор за децата, особено за децата с личности от тип ADHD. Разбира се, неефективната дисциплина сама по себе си не обяснява експлозията на диагнози ADHD, но това е едно парче от пъзела. Когато поведението на децата продължава да е извън контрол и наказанието не е вариант, тогава използването на лекарства става много привлекателно.
Управлявани грижи, медии и фармацевтичната индустрия
До последните няколко години средният размер на класовете се увеличаваше, дори когато търсенето на учебни програми нарастваше за учителя с обща класна стая. Не е чудно, че оплакванията на учителите често са катализаторът, който води до оценка на ADHD. Управляваните здравни грижи само засилват икономическия натиск, особено върху педиатрите и семейните лекари, което води до по-малко време за оценки и лечение и повишаване на „бързото поправяне“ на Ritalin. Медиите са склонни да преувеличават повсеместността на диагнозата ADHD („Има ли вашето дете това скрито разстройство? Да? “). Препоръки, които разказват за силата на интервенцията Ritalin, смятат, че често сложните курсове и лечения, необходими за безброй проблеми на децата, които се получават на фона на диагноза ADHD.
Влиянието на фармацевтичната индустрия е дълбоко, както при определянето на видовете финансирани и публикувани изследвания на СДВХ, така и в техните промоции за лекарства, рекламиране първо на лекари (Adderall) и най-скоро директно на потребителите (Concerta).
Федерален закон за образователни увреждания
Всички тези фактори са налице от началото на 90-те години на миналия век, а производството на Ritalin в САЩ, което остава стабилно през 80-те години, започна през 1991 г. Искрата, която даде началото на всички тези социално запалими материали и доведе до бума на Риталин, беше промяната във Федералния закон за образователни увреждания, IDEA. През 1991 г. IDEA е изменен, за да включи ADHD като обхваната диагноза за специални образователни услуги в училище. След като родителите (и учителите) научили, че могат да получат помощ за децата си в училище, те се стичат при своите лекари, които търсят диагнозата ADHD и по пътя получават Ritalin за децата си.
Нищо изненадващо в ефективността на стимулантите
Риталин "работи". Стимуланти под една или друга форма се използват за лечение на поведението на децата повече от шестдесет години. Но ефектите на Ritalin не са специфични за лечението на ADHD.
Риталин подобрява способността на всеки - дете или възрастен, СДВХ или не - да се справя със задачи, които са скучни или трудни. Риталин намалява импулсивността на всеки и следователно намалява двигателната активност. Няма нищо парадоксално в ефектите на стимулиращите ниски дози върху „успокояващите“ хиперактивни деца. По-високите дози "жицат" както деца с ADHD, така и нормални възрастни: освен децата са склонни да не харесват опита от по-високите дози, докато тийнейджърите и възрастните могат да злоупотребяват с лекарството.
заключение
Не съм против употребата на Риталин при деца. Аз съм срещу Ritalin като първи и единствен избор за голямо разнообразие от проблеми с представянето и поведението на децата. Риталин работи, но не е морален заместител или подобен на по-доброто родителство и училища за деца. Моята роля на лекар е да облекча страданието. След правилна оценка и опит да се справят проблемите на семейството и ученето възможно най-добре, ще предпиша Риталин, ако детето продължи да се бори значително.
Но като лекар, който предписва лекарства за деца, моята роля е и да предупредя другите за икономически, социални и културни фактори, които участват в диагнозата ADHD и употребата на Ritalin в нашата страна. Ако не вдигам тревога, бих ме направил съпричастен с ценности и фактори, които смятам, че са вредни за децата и техните семейства.
Огромният ръст на употребата на Ritalin у нас ни казва, че трябва да преразгледаме нашите искания към нашите деца и ресурсите, които им предлагаме, техните семейства и техните училища. Това е послание, което трябва да внимаваме не само за деца с диагноза СДВХ, които приемат риталин но за всички деца на Америка. Трябва да обърнем внимание.
Първоначално публикувано в Healthology.com, 20 август 2001 г.
Copyright © 2001 Healthology, Inc.
следващия: Погрешни представи за ADHD
~ статии adhd библиотека
~ всички статии за добавяне / добавяне
