Невролептичен злокачествен синдром (NMS)

Две потенциално фатални странични ефекти на антипсихотичните лекарства - NMS и синдрома на серотонина. Бихте ли могли да разпознаете тези психиатрични спешни случаи?

На практика всички антипсихотични лекарства - и дори някои блокиращи допамин средства и антидепресанти - носят риска от потенциално фатална реакция. Способността ви да разпознавате симптомите и да се намесите бързо, може да спаси живота на пациента. Два дни след приемането му в психиатричното отделение за изостряне на параноидна шизофрения 35-годишният Скот Торп все още не се подобрява. Той не само продължи да страда от психотични симптоми, но се оплака, че се чувства „изключително неспокойно "и" трептене отвътре. "Защото г-н Торп се лекуваше с високоефективния антипсихотик лекарство халоперидол (Haldol), служителите проведоха рутинна оценка за екстрапирамидни симптоми (EPS) и разпознаха неговите неспокойни движения като акатизия - често срещан неблагоприятен ефект на такива лекарства, а не свързан с болести възбуда. Акатизията отшумява след прилагане на четири дози антихолинергично средство бензтропин мезилат (Когентин) за два дни.

Но на 3-ти ден състоянието на господин Торп се влоши. Той разви мускулна твърдост на оловни тръби с устойчивост на горните крайници. БП му колебаеше диво и той беше леко тахикардичен, с пулс 108/114. Медицинската му сестра също отбеляза треперене и за нейна изненада, уринарна инконтиненция. При смяна на смяната температурата му беше 38,4 ° F (101,5 ° F), той беше объркан, летаргичен и забележимо потогонен. Сестрата отново погледна повишената температура и започна да подозира нежелана реакция към халоперидол - и тя беше права. Мистър Торп се беше развил невролептичен злокачествен синдром (NMS), рядък, но потенциално животозастрашаващ страничен ефект на антипсихотичните лекарства.1 Освен повишена температура, г-н Торп имаше други признаци на автоматична дисфункция (която включва хипертония, тахикардия, инконтиненция на урината и диафореза) и мускулна ригидност, които са "червени флагове “за NMS. Сестрата незабавно се свързва с лекуващия психиатър, който разпореди прекратяването на халоперидол и г-н Торп да бъде преместен в медицинското отделение.

Там лабораторните резултати потвърдиха диагнозата на НМС. Те показват повишени нива на млечна дехидрогеназа (LDH), серумна креатинфосфокиназа (CPK), аспартат аминотрансфераза (AST) и аланин аминотрансфераза (ALT). Броят на WBC на г-н Торп също беше повишен - още една лабораторна констатация, потвърждаваща NMS, в която нивата на WBC са толкова високи, колкото Съобщава се за 40 000 / mm3.2 Лабораториите на господин Торп също разкриха, че той е дехидратиран и е бил хиперкалемични. Неговият анализ на урината разкри протеинурия и миоглобинурия, два сигнала за влошаване на мускулите и ранни индикатори за бъбречна недостатъчност.

Разпознаване на знаците на NMS

NMS е екстремна медицинска спешност. Въпреки че се среща при не повече от 1% от пациентите, които приемат антипсихотични лекарства, 1 NMS се развива бързо, а смъртта настъпва при около 10% случаи, до голяма степен поради последиците от силна твърдост и дехидратация, включително остра бъбречна недостатъчност, дихателен дистрес и Смята се, че тромбозата на дълбоките вени.2,3 NMS се причинява от рязко намаляване на активността на допамин в резултат на индуциран от лекарството допамин блокада. За първи път е описан през 1960 г. по време на ранни проучвания на халоперидол, но може да се прояви с практически всякакви антипсихотични лекарства. Въпреки че първоначално не се смяташе, че НМС се среща с по-нови „нетипични“ антипсихотици като клозапин (Clozaril) и рисперидон (Risperdal), синдромът е свързан както с тези агенти, така и с литиев карбонат (Eskalith, Lithane, Lithobid) и с блокиращи допамин антиеметици като метоклопрамид (Reglan) и прохлопераперазин (Compazine). 1,2 NMS или подобни на NMS странични ефекти могат да се появят и при някои антидепресанти, като например инхибитори на моноаминооксидазата (MAOI) и трициклични антидепресанти.2-4 Признаците на НМС обикновено се появяват в рамките на две седмици след започване на терапията или дозировката на лекарството се увеличава. Хипертермия, силна мускулна ригидност, автономна нестабилност и променящи се нива на съзнание са четирите основни белези.1,2 Температури от 39,3 ° С (38,3 ° С) до 103 ° F (39,4 ° C) не са рядкост и в някои случаи се покачват до 42,2 ° C до 108 ° F .3 Твърдостта на оловната тръба на горната част крайници, изложени г-н Торп, е най-честата форма на мускулна ригидност, но също така движението на трептене на ставите, известно като зъбчато въртене види; в допълнение, мускулната ригидност може да повлияе на шията и гърдите, което води до респираторен дистрес. Както се вижда при господин Торп, бърз физически спад настъпва в рамките на два до три дни. NMS може да бъде трудно разпознаваем. Тя може да се появи заедно с куп други екстрапирамидни симптоми и е свързана с дистония и паркинсонизъм. Много пъти е налице акинезия, генерализирано забавяне на движението, с умора, притъпен афект и емоционална неотговорност, а не акатизия. Акинезия лесно може да бъде сбъркана с вегетативните симптоми на основно депресивно разстройство. В допълнение, няколко нарушения имат симптоми, подобни на тези при НМС, включително кататония, дегенеративни заболявания на мозъка, топлинен удар, инфекции и злокачествена хипертермия.

Повишаването на температурата, причинено от НМС, може да се сбърка с признак на пневмония или инфекция на пикочните пътища. Но симптомите на объркване, дезориентация, мускулна твърдост и бърза промяна на температурата без физиологична причина винаги трябва да предизвикат оценка на лекарствата на пациента. Тахикардията, например, може да бъде страничен ефект от лекарства като клозапин и хлорпромазин хидрохлорид (Торазин). Освен това, високата температура, объркване и дезориентация обикновено не се наблюдават при психоза. Кои пациенти са по-склонни да развият НМС? Синдромът се среща два пъти по-често при мъжете, отколкото при жените, а пациентите, които са имали предишни епизоди на НМС, имат по-висок риск от рецидив.2 лекарства, самостоятелно или в комбинация и как се прилагат, повишават риска от НМС: бързо титриране или прилагане на високи дози на невролептични, IM лекарства, които образуват депозит и се освобождават с течение на времето (наречена депо инжекция), използване на високопотентни невролептици като халоперидол и флуфеназин хидрохлорид (Prolixin), литий самостоятелно или в комбинация с антипсихотик и комбинацията от два или повече невролептици. Изтощението и дехидратацията излагат пациентите, които приемат невролептици, по-висок риск от НМС, както и акинезия и органично мозъчно заболяване. Синдромът се среща и по-често в горещи географски региони.

---

Предоставяне на лечение и поддържащи грижи

Предвид опасните за живота усложнения, НДС призовава за ранно разпознаване и незабавна намеса. При първите признаци на този синдром трябва да се консултира психиатър или невролог с експертиза в НМС. Най-критичната интервенция е да се прекрати невролептичната терапия. Ако пациентът е получил дългодействаща депо инжекция, може да отнеме още месец, за да постави симптомите под контрол. Лекарствата, които се използват най-често за лечение на синдрома, са бромокриптин мезилат (Парлодел), антипаркинсонов допаминергичен медикамент; и дантролен натрий (Dantrium), мускулен релаксант. Както се вижда в случая на г-н Торп, антихолинергичните лекарства като бентропин, макар и ефективни при лечението на екстрапирамидни симптоми, не са полезни при лечението на НМС. Докато лекарствата се прилагат, бъдете внимателни за потенциална токсичност или нежелани ефекти. С дантролен има повишен риск от чернодробна токсичност, както и от флебит на IV място. Също така ще трябва да осигурите поддържаща грижа за контрол и намаляване на треската, лечение на вторични инфекции и регулиране на жизнените показатели и сърдечна, респираторна и бъбречна функция. Бъбречната недостатъчност се лекува с хемодиализа, ако е необходимо. Тъй като пациентът може да се обърка, определете дали са необходими допълнителни мерки за безопасност. Може също да се изискват успокоителни средства. Промяната на позицията и намалената стимулация на околната среда могат да направят пациента по-удобен. Разбираемо, NMS е болезнено и плашещо за пациента и емоционално разстройващо за семейството. Отделете време, за да обясните какво се е случило и защо и какви лечения са предназначени да правят. С описаните мерки NMS обикновено отзвучават за една или две седмици. Нивото на съзнание на пациента трябва да се подобри, а делириумът и объркването да намалят. Въпреки това епизодът на психозата на пациента може да продължи, докато антипсихотичното лекарство не може да бъде въведено отново. Ще искате да правите чести оценки на психичния статус, да наблюдавате I&O и да оценявате резултатите от лабораторията. След като симптомите на НМС са под контрол (и в идеалния случай - не по-късно от две седмици след разрешаването им), трябва да се проучат алтернативни антипсихотични лекарства. В някои случаи може да се наложи постепенно въвеждане на оригиналния антипсихотик, процес, наречен "Възстановяване на приема." Rechallenge винаги трябва да започва с възможно най-ниската доза и след това да се процедира постепенно нагоре титриране. Поради високия риск от повторна поява на НМС, следете внимателно пациента за екстрапирамидни симптоми и други странични ефекти.

Нов синдром изглежда като NMS

Серотонинов синдром е друга потенциално фатална лекарствена реакция, която наподобява НМС в представянето си. Доскоро се описваше като НМС без участието на невролептици. Историята на наркотиците е най-важният фактор за разграничаване между двете. (3) Като има предвид, че НМС са резултат от изчерпването на невротрансмитер допамин, серотонинов синдром е резултат от излишните нива на серотонин. Обикновено излишъкът се получава от комбинацията на лекарство за повишаване на серотонина с MAOI. Например, синдромът може да се развие, ако депресиран пациент на MAOI се превключи на селективен инхибитор на обратното захващане на серотонин (SSRI), като например флуоксетин (Prozac), без да се позволи достатъчен период на "измиване", за да се елиминира MAOI от тялото. Симптомите включват хипертермия, както и психични промени, мускулна ригидност или преувеличени рефлекси, автономна нестабилност и припадъци или псевдосеизи. Цялостната оценка и ранното разпознаване на НМС и серотониновия синдром са от решаващо значение за положителен резултат. Сестрата, която бързо разпознаваше симптомите на господин Торп, например, буквално можеше да му спаси живота.

ПРЕПРАТКИ

1. Varcarolis, E. М. (1998). Шизофренични разстройства. В Д. М. Varcarolis
(Ред.), Основи на психиатричното психично здраве (3-то издание), (стр. 650 651). Филаделфия: W. Б. Сондърс.
2. Пелонеро, А. Л., & Левенсън, Дж. L. (1998). Невролептичен злокачествен синдром: Преглед. Психиатрични услуги, 49 (9), 1163.
3. Keltner, N. L. (1997). Катастрофни последици, вторични за психотропните лекарства, част 1. Списание за психологическа сестра, 35 (5), 41.
4. "Клинични прегледи: Невролептичен злокачествен синдром." MICROMEDEX Healthcare Series, 105. CD ROM. Englewood, CO: MICROMEDEX Inc. Авторско право 1999.

NMS с един поглед

Знаци и симптоми хипертермия Мускулна твърдост Автономна дисфункция като хипертония, тахикардия, тахипнея, диафореза и инконтиненция Промяна в психичния статус / променено ниво на съзнание Повишена серумна креатинфосфокиназа Повишен WBC Миоглобинурия

Метаболитна ацидоза Мерки за кърмене Спрете невролептичното лекарство Прилагайте допаминов агонист като бромокриптин мезилат (Parlodel) и мускулен релаксант като дантролен натрий (Dantrium) Лекувайте вторични инфекции Намаляване на треската Поддържайте хидратацията Поддържайте дихателната, сърдечно-съдовата и бъбречната функция

Източници:

1. Varcarolis, E. М. (1998). Шизофренични разстройства. В Д. М. Varcarolis (Ed.), Основи на психиатричната сестра за психично здраве (3-то изд.), (Стр. 650 651). Филаделфия: W. Б. Сондърс.

2. Пелонеро, А. Л., & Левенсън, Дж. L. (1998). Невролептичен злокачествен синдром: Преглед. Психиатрични услуги, 49 (9), 1163.

3. Keltner, N. L. (1997). Катастрофни последици, вторични за психотропните лекарства, част 1. Списание за психологическа сестра, 35 (5), 41.

Диференциране на НМС от други медицински разстройства с подобни признаци

Конкурентна диагноза Отличителни характеристики на конкурентната диагноза Злокачествена хипертермия Възниква след обща анестезия Смъртоносна кататония Подобни симптоми без невролептично излагане; започва с изключителна психотична възбуда, а не с силна мускулна ригидност Топлинен удар Гореща, суха кожа; липса на твърдост Тежки екстрапирамидни симптоми и болест на Паркинсон Липса на треска, левкоцитоза, автономни промени CNS инфекция Припадъци по-вероятни; значителни отклонения в цереброспиналната течност

Алергични лекарствени реакции Обрив, уртикария, хрипове, еозинофилия Токсична енцефалопатия, литиева токсичност Липса на треска; нисък CPK Антихолинергичен делириум Липса на твърдост; нисък CPK Системна инфекция плюс тежки екстрапирамидни симптоми Може да изглежда идентичен с NMS; преценете внимателно и изключете инфекцията Серотонинов синдром История на лекарствата: има тенденция да се развива в рамките на часове след приема на лекарства, повишаващи серотонина

Източници:

1. Пелонеро, А. Л., & Левенсън, Дж. L. (1998). Невролептичен злокачествен синдром: Преглед. Психиатрични услуги, 49 (9), 1163.

2. Keltner, N. L. (1997). Катастрофни последици, вторични за психотропните лекарства, част 1. Списание за психологическа сестра, 35 (5), 41.

За автора: CATHY WEITZEL, RN, сертифицирана в сестрата за психиатрично и психично здраве, е медицинска сестра в Частична болница за психиатрични възрастни, кампус Свети Йосиф, Регионален медицински център Via Christi, Wichita, Кан.

следващия:Хранителни добавки при биполярно разстройство
~ биполярно разстройство библиотека
~ всички статии за биполярно разстройство