Защо резултатите от контролирано пиене варират от следовател, по държава и по ера?

February 06, 2020 19:49 | разни

click fraud protection

Зависимост от наркотици и алкохол, 20:173-201, 1987

Културни концепции за рецидив и ремисия при алкохолизъм

Morristown, Ню Джърси

резюме

Различията в отчетените проценти на контролирано пиене от бивши алкохолици са забележими, понякога поразителни. Докладите за такива резултати (които в някои случаи включват голям процент от хората) са често срещани за кратък период, завършващ в средата до края на 70-те години. В началото на 80-те години в Съединените щати се е появил консенсус, че тежко алкохолни лица и пациенти не могат да възобновят умереното пиене. И все пак - в средата на 80-те години, когато отхвърля възможността за връщане към контролирано пиене изглежда, че е единодушен - нов изблик на проучвания съобщава, че възобновяването на контролираното пиене е доста правдоподобно и го направи не зависят от първоначалната тежест на проблемите с пиенето на алкохолици. Различията в резултатите от контролираното пиене и във възгледите за възможността за такива резултати включват промени в научния климат и различия в индивидуалните и културни перспективи. Тези културни фактори имат клинично значение, както и допринасят за силата на научните модели за възстановяване от алкохолизъм.

instagram viewer

Ключови думи: Очаквания - вярвания и алкохолизъм - контролирано пиене - поведенческа терапия - ефикасност на терапията - естествена ремисия

Въведение и исторически преглед

Двадесет и пет години след доклада на Дейвис [1], че 7 от група от 93 лекувани британски алкохолици са се върнали към умерено пиене, Едуардс [2] и Роузен [3] анализираха реакциите на статията на Дейвис. Почти всички от 18-те коментара към статията, публикувана в Тримесечно списание за изследвания на алкохола бяха отрицателни, най-крайно така. Респондентите, които всички бяха лекари, основаваха възраженията си срещу откритията на Дейвис на своя клиничен опит с алкохолни пациенти. Освен това анкетираните изразиха консенсус срещу контролираното пиене в Америка, който според Едуардс изразява „идеология с корени от XIX век, но [която] през 60-те години на миналия век... са получили нова сила и определение под съвместното влияние на анонимните алкохолици (АА), Американския национален съвет по алкохолизъм и Йейлската школа “[2, с.25]. По времето, когато се появи, статията на Дейвис и неговите критики създават сравнително малко раздвижване [3], вероятно защото статията не представляваше истинско предизвикателство пред приетата медицинска [4] и народната мъдрост, че въздържанието е абсолютно необходимо за възстановяване от алкохолизъм.

Два отговора на статията на Дейвис обаче подкрепиха и дори разшириха откритията на Дейвис. Майерсън [5] и Селцер [6] твърдят, че враждебната атмосфера около подобни резултати задушава истински научен дебат и отчасти произтича от участието на много алкохолици в полето, които са „склонни да проповядват, а не да практикуват“ [5, стр. 325]. Селцер разказа подобни враждебни реакции на собствения си доклад от 1957 г. [7] на лекувани алкохолици, които постигнаха умереност (Процентът на резултатите от умереност в това проучване е два пъти по-висок - 13 от 83 лица - от този, докладван от Дейвис). Giesbrecht и Pernanen [8] откриха, че резултатите или последващите изследвания (като Selzer's и Davies ') се увеличават в 60-те години, едновременно с клиничните проучвания по-често разчитат на промените или подобренията в модела на пиене като резултат критерии.

През 60-те и 70-те години редица изследвания разкриват значителни проценти на невъздържана ремисия от алкохолизъм [9]. Те включват резултати от контролирано пиене на 23% (в сравнение с 25% въздържатели) на интервюирани алкохолици 1 година след излизането от болницата от Pokorny et al. [10], 24% (в сравнение с 29% въздържатели) на жени-алкохолици, лекувани в психиатрична болница при 2-годишно проследяване, проведено от Schuckit и Winokur [11] и 44% (в сравнение с 38% въздържатели) на алкохолици, изследвани 1 година след преминаване на стационарна групова терапия от Андерсън и Рей [12]. Сред група алкохолици, която до голяма степен не се лекува, Goodwin et al. [13] отбелязва при период на проследяване от 8 години, че 18% са умерено пиещи (в сравнение само с 8% въздържатели) и че голяма допълнителна група (14%) пиеше до излишък по случай, но все още беше съдено за ремисия.

Дебатът за възобновяване на контролираното пиене стана много по-разгорещен, когато първият доклад на Ранд се появи през 1976 г. [14]. Това проучване на финансираните от NIAAA центрове за лечение установи, че 22% от алкохолиците пият умерено (в сравнение с 24% въздържатели) на 18 месеци след лечението, водещи незабавно до широко рекламирана опровержима кампания, организирана от Националния съвет за алкохолизъм (NCA). Четиригодишно проследяване на това проучване от разследващите от Ранд продължи да открива значително непроблемно пиене [15]. Тези широко публикувани констатации не промениха преобладаващите нагласи в областта на лечението - директорите на NIAAA в Времето от двата доклада на Rand обявява, че въздържанието остава „подходящата цел при лечението на алкохолизъм“ [16, стр. 1341].

Приблизително по същото време резултатите от Rand се съставят в началото и средата на 70-те години на няколко групи от поведенчески терапевти публикуват доклади, че много алкохолици са се възползвали от терапията с контролирано пиене (CD) [17,18]. Най-противоречивото от тези разследвания за поведенческо обучение е проведено от Собел и Собел [19,20], които установяват, че тренировките за умереност за гама (т.е. загуба на контрол [21]) алкохолиците доведоха до по-добри резултати 1 и 2 години след лечението, отколкото стандартното болнично въздържание лечение. Тази и подобни констатации на поведенчески изследователи остават в по-голямата си част езотерични упражнения и подобно на докладите на Ранд не оказват слабо или никакво влияние върху стандартното лечение на алкохолиците.

Въпреки това, лечението и изследванията на CD продължават през 70-те години. През 1983 г. Милър [22] посочва, че 21 от 22 проучвания са показали значителни ползи от CD терапията при последващи действия от 1-2 години (вж. Милър и Хестър [23, таблица 2.1] и Хедър и Робъртсън [24, таблици 6.3 и 6.4] за подробни очертания на тези проучвания). Това изследване намери по-големи ползи за проблемните пиячи, които бяха по-малко зависими от алкохола, въпреки че не сравнителното проучване показа, че умереното обучение е по-малко ефективно от въздържанието като лечение за всяка група от алкохолици. Въпреки липсата на единичен случай на сериозни доказателства за противопоказание на CD терапия за алкохолици, започвайки от средата на 70-те години поведенчески изследователи стават все по-консервативни при препоръчването на тази терапия за тежки случаи на алкохолизъм [16]. До началото на 80-те години водещите практикуващи CD терапия в САЩ твърдят, че тя не е подходяща за физически зависими алкохолици (т.е. тези, които проявяват симптоми на абстиненция след въздържание [25,26]).

В същото време няколко проучвания на резултатите оспорват твърдението на докладите на Rand, че ремитирането на CD не е по-нестабилно, отколкото поради абстиненцията. Paredes et al. [27] съобщават, че въздържанието води до по-стабилна ремисия от контролираното пиене. Друга изследователска група, която по-рано съобщава за значителни резултати от CD [28], също открива през 1981 г., че ремисия на въздържание е по-стабилна от резултатите от умерено пиене между 6 месеца и 2 години [29]. Въпреки това, в проучване на болнично лечение, проведено от Gottheil et al. [30], алкохолиците, които са модерирали пиенето си, не са се повтаряли по-често от абстинентите между 6 месеца и 2 години. Освен това, Gottheil и неговите колеги сравняват резултатите си с резултатите от проучванията на Rand и Paredes et al., Отбелязвайки, че въпреки разликите в лечебни цели (изследването на Gottheil не изисква въздържание) и критерии за проследяване, „приликите изглежда много надхвърлят разликите в откритията“ (Р. 563).

През 80-те години редица изследвания категорично оспорват както възможността за умерено пиене от алкохолици, така и специфични по-ранни доклади за резултатите от CD. Най-популяризираното от тези проучвания беше проследяване на изследването на Sobells [19, 20], проведено в продължение на 9 години от Pendery et al. [31] и публикувано в наука. Проучването установява, че само един от групата на Собелс от 20 алкохолици, който е научен да контролира неговия консумацията всъщност се превърна в умерен пияч и авторите твърдят, че този човек не е гама алкохолик първоначално. Едуардс [32], докладващ за последващо проследяване на резултатите от CD в изследването на Дейвис [1], откри само двама (един от които са имали ниско ниво на алкохолна зависимост) са се занимавали с безпроблемно пиене непрекъснато след това лечение.

В дългосрочно проучване Vaillant [33] съобщава за често контролирано пиене от субекти, но отбелязва, че тези резултати са нестабилни в дългосрочен план. Вайлант беше особено съмнителен по отношение на по-тежко зависимите пиячи, които постигат умереност: „Изглежда имаше а точка на връщане, отвъд която усилията за връщане към социалното пиене станаха аналогични на шофирането на кола без резервна автомобилна гума. Бедствието беше просто въпрос на време “[стр. 225]. Edwards et al. [34] откриха, че пиещите, които биха могли да издържат контролирано пиене през продължителен период от 12 години, идват изцяло от хората, които са по-слабо зависими от алкохола. Накрая, Helzer et al. [35], докладвани в New England Journal of Medicine че само 1,6% от хоспитализираните алкохолици са възобновили стабилно умерено пиене от 5 до 7 години след лечението.

До средата на 80-те много изтъкнати източници са заключили, че контролираното пиене не е жизнеспособна алтернатива при лечението на алкохолизъм. В рецензионна статия по този въпрос основните автори на New England Journal проучване постави под въпрос дали контролираното пиене "е реалистична цел на лечението, когато толкова малко изглежда е в състояние да го поддържа за дълги периоди от време... Една доста последователна констатация, „тези автори допълнително отбелязват,„ е, че алкохолиците, които са в състояние да се върнат към социалното пиене, са по-леки случаи “[36, с. 120]. Водещ изследовател на поведението заяви: „отговорните клиницисти са заключили, че наличните данни не оправдават продължителната употреба на CD лечение с алкохолици“ [37, с. 434]. Психолог, активен в изследванията на синдрома на алкохолна зависимост във Великобритания, не успя да намери „убедително“ случай на продължително връщане към контролирано пиене след значителен период на алкохолна зависимост “ [38, с. 456].

Това широко и основателно отхвърляне на възможността за контролирано пиене дойде след десетилетие (започващо с първия доклад на Rand) на интензивна преоценка на този брой. Следователно беше доста изненадващо, когато редица изследвания - също появяващи се в средата на 80-те - поставят под въпрос този консенсус. Във всеки случай, изследването установи, че силно зависимите алкохолици могат да възобновят умереното пиене и / или това ниво на тежест на алкохолизъм не е свързано с резултата от умереност. McCabe [39], например, съобщава за 16-годишно проследяване на 57 лица, диагностицирани и лекувани от алкохолна зависимост в Шотландия. Той установява, че 14,5% от субектите са били въздържани и 20% са контролирани пиячи.

В Швеция Nordström и Berglund [40] проведоха друго дългосрочно (21 + 4 години) проследяване на пациенти, приети за стационарно лечение на алкохолизъм в Швеция. От 84 пациенти, за които е установено, че отговарят на критериите за зависимост от алкохол, 15 са се въздържали, а 22 са били социално пиещи. Сред „Групата за добро социално приспособяване“, която беше основен фокус на изследването, социалните пиячи (38%) бяха почти два пъти по-чести от въздържалите се (20%). Въздържатели имаха Повече ▼ случаи на рецидив в това проучване и тежестта на алкохолната зависимост не е свързана с резултата. При 5–6-годишно проследяване на хронични алкохолици, получаващи или ориентирано към въздържание, или CD лечение, Rychtarik et al. [41] установено, че 20,4% са въздържали се, а 18,4% са пили умерено; никоя мярка за алкохолна зависимост не се различава между двете групи.

Две британски проучвания оценяват взаимодействията между убежденията на пациентите и миналия опит, вида на лечението, което са получили (CD vs. въздържание) и резултат на 1 година. И двете проучвания са намерили значителни резултати от CD. Орфорд и Кеди [42] установяват, че „няма връзка между нивото на зависимост / тежест и вида на резултатите от пиенето (въздържание или CD“) (стр. 495). Elal-Lawrence и др., Отчитащи резултати за 45 успешни въздържатели и 50 контролирани пиячи след 1 година: „От променливите, измерващи тежестта на проблема - продължителност, ежедневен прием, докладван брой симптоми, свързани с алкохола... - нито един от тях не е дискриминиран между изходните групи "[43, с. 45]. И накрая, друг британски екип от следователи, Хедър и др. [44], установили, че субектите „отчитат признаци на късна зависимост“ (стр. 32) се възползваха повече от инструкциите за модериране, отколкото други пиячи.

Като се има предвид, че контролираното пиене на алкохолици очевидно беше окончателно отхвърлено, поне в Америка, появата на а редица проучвания, оспорващи това заключение, показват колко е малко вероятно въпросът с контролираното пиене някога да бъде изцяло изчезва. Едновременното появяване на тези положителни резултати от CD също подчерта по-основен въпрос: какво представлява историческите промени в възприемчивостта на климата за контролирано пиене и в докладите за честотата на такива резултати, както и за основните различия във възгледите и резултатите на различни групи от следователи? Тази статия изследва някои фактори, свързани с изследователите, ерата (или моментът), в който е било изследването провежданата национална, професионална или популярна култура, която може да помогне да се обяснят такива различни резултати от изследванията и заключения.

Причините и последствията от последните промени в резултатите от контролирано пиене

Реакции на отчетите Rand

Реакцията на първия доклад на Ранд беше най-силната и критична, която все още се е появила при всяко парче изследвания за алкохолизъм (и може би са били уникални за изследвания във всяка научна област през ХХ век) [16]. В резултат на това значението на това изследване не идва толкова от действителните му резултати, които - както подчертават авторите му - са били изключителни по отношение на предишни данни за резултатите от алкохолизма [14]. Вместо това климатът, възникнал вследствие на докладите, трябва да има важно значение за възгледите на алкохолизма и методите за оценка на резултатите.

Критиките на първия доклад се отнасят до (1) продължителността на периода на проследяване (18 месеца), (2) степента на приключване на интервютата (62%), (3) изключителното разчитане на темите за самодоклади, (4) първоначална класификация на субектите и степента им на алкохолизъм, (5) ограничаване на оценката на пиенето до 30-дневен период и (6) прекомерни критерии за нормални или контролирани пиене. Вторият доклад [15], публикуван през 1980 г., (1) разшири изследването до 4-годишен период на проследяване; (2) попълнени данни за резултатите за 85% от целевата проба; (3) използваха необявен дихализатор тестове, както и разпитване на обезпечения в една трета от случаите, (4) сегментира изследваната популация на три групи въз основа на симптоми на алкохолна зависимост, (4) удължи оценката период на проблеми с пиенето до 6 месеца и (5) затегнаха определението за контролирано пиене (което в първия доклад беше наречено „нормално“ пиене и „непроблемно“ пиене в секунда).

Категорията безпроблемно пиене включва както висока консумация (до 5 унция етанол за даден ден, със средна консумация в дни на пиене не повече от 3 унции дневно) и ниска консумация (не повече от 3 унции на 1 ден и средна по-малка от 2 унции) поилки. Вторият доклад наблегна на последиците от пиенето и симптомите на алкохолната зависимост спрямо мерките за консумация при категоризиране на безпроблемното пиене. Като има предвид, че първият доклад позволява на „нормален“ пияч да прояви два сериозни симптома при пиене през предходния месец, вторият елиминира от категорията без проблем всеки, който е имал един-единствен проблем със здравословното, законно или семейно пиене през предходните 6 месеца или които са проявили признаци на алкохолна зависимост (например тремор, сутрешно пиене, пропуснати хранения, затъмнение) 30 дни преди последното си пие.

Процентът на безпроблемните пиещи е намален във втория доклад на Rand от 22 на 18% (10% с висока и 8% с ниска консумация, заедно с 39% от всички в ремисия). Това намаление се дължеше до голяма степен на променените критерии, а не на нарушаването на резултатите от умереността. Сравнението на клиенти в ремисия на 18 месеца и 4 години показа, че резултатите от CD не са по-нестабилни, отколкото въздържанието. За тези, които изпитват по-малко от 11 симптома на зависимост, контролираното пиене е по-честият резултат. На най-високо ниво на зависимост преобладават резултатите от въздържанието. Независимо от това, повече от една четвърт от онези, които имат повече от 11 симптоми на зависимост от приема, постигнали ремисия, го направиха чрез непроблемно пиене. Следователно резултатите от втория доклад на Rand откриха значителен брой силно зависими от алкохола субекти, които се занимават с непроблемно пиене. (Като цяло популацията от проучване на Rand е силно алкохолна: почти всички лица съобщават за симптоми на алкохолна зависимост при приемане на лечение, а средната консумация на алкохол е 17 питиета на ден).

Вторият доклад на Rand предизвика голям брой положителни отзиви от социолозите [45,46]. Написвайки няколко години след появата на втория доклад, Натан и Ниаура [37] декларираха, че „по отношение на тематичните номера, обхвата на дизайна и интервалите за проследяване, както и методите и процедурите за вземане на проби, четиригодишното проучване на Rand продължава при най-модерното изследване. “ [Стр. 416]. Въпреки това, тези автори твърдят, че „въздържанието трябва да бъде целта на лечението на алкохолизъм“ (стр. 418). Както показва изявлението на Натан и Ниаура, резултатите от Ранд не променят отношението в областта към лечението на CD. Когато администраторите на NIAAA твърдят, че вторият доклад е отменил по-ранния Rand, като е констатирал, че алкохолиците можеха да контролират пиенето си, разследващите от Ранд публично и енергично отхвърлиха това твърдение [47]. Независимо от това, в днешно време в областта на алкохолизма остава впечатлението, че идеята, че алкохолиците може да пие отново беше „тъжно заключение, до което дойде корпорацията Rand през 1975 г., но оттогава отхвърли“ (души. комун., Патрик О'Кийф, 16 септември 1986 г.).

Промяна на критериите за контролирано пиене

Докладите на Rand разкриха известна степен на противопоставяне на контролираното пиене в Съединените щати, която социалните научни изследователи и клиницистите не можеха да пренебрегнат. Като стая [48, с. 63n] съобщава: „Настоящият автор знае за два случая, при които публичното финансиране на изследвания е прекъснато по въпроса за„ контролирано пиене “през 1976 г. във връзка с щата Калифорния Резолюция на борда за алкохолизъм „по време на полемиката за Ранд“ публичните средства да не се изразходват „за подпомагане на програми за изследвания или лечение, които се застъпват за така наречените„ контролирани алкохолни практики “. В същото време изследователите станаха по-предпазливи при етикетирането на резултатите от CD и ги свързват с първоначалната класификация на тежестта на алкохолната зависимост и алкохолизма при пациенти на лечение. Преди докладите на Rand, например, следователите са склонни да класифицират като алкохолици всеки, който се е оказал на лечение на алкохолизъм [10,11,12].

Самите следователи от Ранд са направили тази промяна и вторият им доклад често се цитира от разследващите алкохолната зависимост като семинарно проучване за посочване на изменение на резултатите от лечението във връзка с първоначалната тежест на проблема с пиенето или степента на алкохолна зависимост [49]. Разследващите от Ранд също поведоха пътя към по-строго етикетиране на резултатите от CD, като премахнаха от тази категория пиячи, които показаха всички последващи признаци на алкохолна зависимост във второто си изследване, независимо дали субектите са намалили нивото на пиене и / или броя на зависимостта симптоми. В допълнение, докладите на Rand фокусираха вниманието върху продължителността на периода на проследяване на резултатите (което беше основната точка при провеждането на второто проучване). Като цяло, докладите на Rand предвещават по-дълги периоди на проследяване, изследване на непрекъснато поведение при пиене през този период и по-големи грижи като цяло при идентифицирането на резултатите от CD.

Pendery et al. [31] приложи по-строги стандарти към работата на Sobells. Групата Pendery, например, постави под въпрос точността на диагнозите на гама алкохолизъм при пациентите на Sobells, които показаха най-голямо подобрение поради CD терапията. Те също проследяваха теми в продължение на почти десетилетие, докато хронифицираха всички регистрирани случаи на хоспитализации и наблягаха на неконтролирано binges по време на 2-годишния период на проследяване, за който Sobells отчита своите данни [19,20] и допълнително последващо последващо третиране от Caddy et Ал. [50]. Много от тези индивидуални инциденти се отклониха рязко от представата за успешно контролирано пиене. Кук [51] анализира колко различни изображения са били извършени от едни и същи данни от различните изследователски екипи.

В тази светлина стандартите за успешни резултати се изместиха от началото на 70-те години на миналия век, когато Sobells проведоха своите изследвания до 80-те години, когато Pendery et al. се появи проучване. Анализите на Sobells 'и Caddy et al. Показват, че субектите на CD са имали по-малко дни на пиянство, отколкото тези, които са прилагали стандартно лечение на въздържание. В днешната атмосфера обаче има по-малка толерантност към идеята, която предметите продължават да получават пиян в контекста на цялостно подобрение във функционирането и умереността на пиенето проблеми. Определянето на лекувани лица периодични (или дори случайни) случаи на опиянение привидно опорочава идеята, че лечението е било полезно или че субектите са се възстановили от алкохолизъм. Че само три от пациентите, лекувани със CD, не са пили дни през втората година и много от тях са имали няколко тежки епизода на пиене, осигурявали значително гориво за Pendery et al. критикуване.

Едуардс [32] също удължи периода на проследяване в изследванията на Дейвис [1], оспори първоначалните диагнози за алкохолизъм и посочи. проблеми с пиенето, които Дейвис пропускаше или пренебрегваше, очевидно защото субектите често пиеха нормално и подобряваха условията си като цяло. Други изследвания от 60-те и 70-те години изглежда са отворени за подобни предизвикателства. Тези по-ранни клинични проучвания често бяха по-загрижени за глобалните мерки и впечатленията от психологическа настройка, отколкото са били за моментни мерки за пиене или пиян неморално поведение. Fitzgerald et al. [52], например, съобщават, че 32% от пациентите, лекувани от алкохолизъм, показват „добра корекция с пиене “(в сравнение с 34% показва„ добра настройка без пиене “), без да се описва подробно действителното пиене поведение. Джерард и Сайнгер [53] пренебрегват моделите на консумация на алкохол и пиене на пациенти в полза на оценяването на психологическото функциониране на пациентите в резултатите от CD, които докладват.

Изследванията за резултатите днес са далеч по-склонни да проучат дали субектите наистина са се подобрили на фона на продължителното пиене. Тъй като самото контролирано пиене се превърна във фокус на резултатите от проучването на Дейвис и отчетите на Rand, разследващите се загрижиха да измерват точно степента на контролирано пиене, като често използват изключително строги критерии. Разследвания като Vaillant [33] и Helzer et al. [35], например, имат като основни фокуси точното естество и степента на непроблемно пиене. Поведенческото изследване на алкохолизма също има този ефект, тъй като това изследване се насочи към точни мерки за консумация, за да замени неясните психологически диагнози [54]. По този начин изследванията на CD на Elal-Lawrence отчитаха успешни резултати на CD, основани изключително на мерки за потребление. Парадоксално е, че изследването на Собелс беше част от този процес, защото използва като основна мярка „дните функционират добре“ - което просто означава комбинираният брой дни, в които субектите са се въздържали или са пили по-малко от еквивалента на 6 унции с доказателство за 86 алкохол.

Потенциални недостатъци на ревизирани стандарти за контролирано пиене

Ако строгите съвременни методологии показват, че по-ранните изследвания на CD са сериозно дефектирани, може би е най-добре да се отхвърлят. Helzer et al. дисконтира “съществуващата литература за контролирано пиене поради малки или непредставителни проби, невъзможност за дефиниране умерено пиене, приемане на кратки периоди на умерено пиене като стабилен резултат, непроверка на твърденията на субектите, и... [неадекватност] на продължителността или процента на преместване на обекта “[35, с. 1678]. Друга гледна точка обаче предлага социолозите Giesbrecht и Pernanen, когато коментират промените, измерени между 1940 и 1972 г. (включително използването на CD, въздържание и други критерии на ремисия в научните изследвания): „че те са причинени по-малко от натрупване на научни знания, отколкото от промени в концепциите и структурата на научните изследвания и знание “[8, с. 193].

Съществуват ли допълнителни разходи за дисконтиране на много изследвания от контролираното пиене преди 1980 г., заедно с методите за оценка, на които разчитат изследванията? Като се съсредоточи единствено върху това дали субектите могат да постигнат умереност или по друг начин да отхвърлят тази цел в полза на въздържанието, Полето за алкохолизъм драстично се подчертава от проблемите на приспособяването на пациента, които не корелират точно с пиенето поведение. Напълно безопасно ли е да се приеме, че отсъствието на пиянство е задължително условие за неуспешното лечение или трезвите алкохолици могат да проявят значителни проблеми, проблеми, които дори могат да се появят след премахването на алкохолизма? Патисън [55] е най-последователният привърженик на базирането на оценките на лечението на психосоциалните здравето, а не по отношение на моделите на пиене, но засега това остава ясно малцинство позиция.

Свързана възможност е пациентите да се подобрят - по отношение на пиенето и / или цялостното си функциониране - без да постигнат въздържание или строго определено контролирано пиене. Този въпрос е особено актуален поради ниските проценти на успешни резултати (и особено на въздържание), отчетени от няколко важни проучвания за конвенционалното лечение на алкохолизъм. Например, отчетите Rand откриха само 7% от клиентите в центровете за лечение на NIAAA, въздържали се през целия период на проследяване от 4 години. Gottheil et al. [56], като отбелязва, че 10% е типична степен на въздържание сред третираните популации, посочва, че между 33 и 59% от техните собствени пациенти с VA са „ангажирани в известна степен на умерено пиене“ следвайки лечение:

Ако определението за успешна ремисия е ограничено до въздържание, тези центрове за лечение не могат да се считат за особено ефективни и би било трудно да се обосноват от анализи на разходите и ползите. Ако критериите за ремисия са отпуснати, за да се включат умерени нива на пиене, процентите на успех се увеличават до по-уважаван диапазон... [Освен това], когато групите с умерено пиене бяха включени в категорията на ремисиите, ремитиращите се оказаха значително и постоянно по-добри от нерецидивистите при последващи последващи оценки. (Р. 564)

Нещо повече, изследванията и изследователите, които са били най-изтъкнати в оспорването на резултатите от CD самите те демонстрираха сериозни ограничения при конвенционалното болнично лечение, насочени към въздържание. Например Pendery et al. критиката на работата на Sobells не успя да съобщи никакви данни за болничната въздържателна група, с която Sobells сравнява своята група за лечение на CD. И все пак такъв рецидив е често срещан в болничната група; както Pendery et al. отбелязва, „всички са съгласни [групата на въздържанието] се е справила лошо“ (стр. 173). Рецидивът също беше много очевиден при 100 пациенти Vaillant [33], лекувани в болнична обстановка с цел въздържане: „само 5 пациенти в клиничната проба никога не са се повторили с алкохолно пиене“ (Р. 284). Vaillant посочи, че лечението в болничната клиника дава резултати след 2 и 8 години, които „не са по-добри от естествената история на разстройството“ (pp. 284—285). Edwards et al. [57] на случаен принцип назначени пациенти с алкохол на една информационна сесия за консултиране или на интензивно стационарно лечение с амбулаторно проследяване. Резултатите за двете групи не се различават след 2 години. Невъзможно е да се оцени CD лечението или способността на пациентите да поддържат умереност, без да се вземат предвид тези ограничения в стандартните лечения и резултати.

Интензивната концентрация върху резултатите от CD изглежда не е съпоставена със сравнима предпазливост при оценката на резултатите от въздържанието и лечението. Например, Vaillant [33] също съобщава (в допълнение към клиничните си резултати) над 40-годишни надлъжни данни за проблеми с пиенето в група от мъже в рамките на града. Vaillant установява, че 20% от злоупотребяващите с алкохол са били контролирани пиячи при последната им оценка, докато 34% са се въздържали (това представлява 102 оцелели лица, които са злоупотребявали с алкохол; 71 от 110 от първоначалните лица са класифицирани като алкохолно зависими). Vaillant обаче не беше много неприятен по отношение на резултатите от CD, особено за по-тежко алкохолици субекти, тъй като той установява, че усилията им да умерят пиенето им са нестабилни и често водят до това рецидив.

Вайлант определи мъжете като въздържали се, които през предходната година 'употребяваха алкохол по-рядко от веднъж месец "и" са участвали в не повече от един епизод на опиянение и този на по-малко от седмица продължителност “(стр. 184). Това е разрешително определение за въздържание и не съответства нито на общоприетите представи на повечето хора, нито на анонимните алкохолици (АА) на онова, което включва въздържанието. Въпреки това контролираните пиячи в това проучване не бяха позволени да покажат нито един признак на зависимост (като напиване или сутрешно пиене) през предходната година (стр. 233). Повишаването на дефинициите на рецидивите би изглеждало по-равностойно за тези, наречени въздържатели и намаляване на рецидивите сред контролираните пиячи (т.е. увеличаване на разпространението и трайността на умереността резултати).

Несъпоставимостта на дефинициите може да бъде още по-тежка в случая на Helzer et al. [35] в сравнение с проучванията на Rand. При обсъждането на резултатите за болни от алкохолни болници за период от 5 до 8 години (рефератът се позовава на 5–7-годишен период) след болничното лечение групата на Helzer класифицира 1,6% като умерена поилки. В допълнение, изследователите създадоха отделна категория от 4,6% алкохолни пациенти, които нямаха проблеми с пиенето и пиеха умерено, но пиеха по-малко от 30 от предходните 36 месеца. И накрая, тези изследователи определиха като отделна група тежки пиячи (12% от пробата), които са пили поне 7 питиета на 4 или повече дни в рамките на един месец през предходните 3 години. Тези пиячи не са дали никакви индикации за някакви проблеми, свързани с алкохола, нито разследващите откриват никакви записи за такива проблеми.

Въпреки че Helzer et al. заключи, че почти нито един пациент не е станал умерен пиещ, тези данни могат да се тълкуват, че показват, че 18% от алкохолиците пациентите продължиха да пият, без да показват някакви проблеми с пиенето или признаци на зависимост (в сравнение с 15% в това проучване кой въздържал се). За такава хоспитализирана предметна популация, в която три четвърти от жените и две трети от мъжете са безработни, това ниво на безпроблемно пиене всъщност би било забележително констатация. Всъщност второто проучване на Rand [15] отчита почти идентични резултати: 8% от пациентите пият малки количества алкохол, докато 10% понякога са пили силно, но не са проявили неблагоприятни последици или симптоми на зависимост. Изследователите на Ранд маркираха цялата тази група безпроблемни пиячи, карайки онези, които одобриха конвенционалните правила за лечение на въздържание, да атакуват изследването като ненадеждни и недобросъвестни. Чрез прилагане на напълно различни гледни точки върху основния елемент в ремисия (симптоми на зависимост vs. консумация), изследователите на Rand и Helzer et al. се оказа в диаметрално противоположни позиции по въпроса за контролираното пиене.

Групата на Хелцер (подобно на разследващите Ранд) се опита да провери докладите на пиещите, че не са имали проблеми, свързани с алкохола. По този начин този изследователски екип проведе събеседвания, за да потвърди самоотчетите на темата, но само в случаите, когато субектите са посочили, че са контролирани пиячи. Дори там, където не бяха открити проблеми чрез обезпечителни мерки, тези изследователи просто считаха за отричане, че тези, които изобщо са пили силно през един период над 3 години, не са докладвали за пиене проблеми; това въпреки, че са установили, че пациентите самоотчитат дали са постигнали определението на изследването като умерено пиенето (редовното пиене рядко или никога не води до опиянение) съответства много на изследователите оценки.

Изглежда, Helzer et al. и Vaillant бяха по-загрижени за валидиране на CD, отколкото за резултатите от въздържанието, особено внимание в тази област. Със сигурност е възможно пациентите, които пият с проблеми, да съобщят за умерено пиене, за да прикрият проблемите си. И все пак, в обстановка за лечение на въздържание също е вероятно, че пациентите, които твърдят, че се въздържат, също могат да покриват проблеми с пиенето. Има допълнителна потенциална грешка при самоотчитане в ситуация, при която пациентите са получили лечение на въздържание: те могат да прикрият случаи на умерено пиене, докато твърдят, че са въздържани. Данните показват, че възникват всички подобни грешки в самоотчитането и освен това не са рядкост (вижте коментарите на Fuller, Workshop относно валидността на самоотчитането в подкомитета за изследване на лечение на алкохолизъм, клинични и лечебни изследвания на Комитета за преглед на психосоциалните изследвания на алкохола, Вашингтон, окръг Колумбия, 1986).

Helzer et al. резултатите от проучванията показват малка полза от болничното лечение на алкохолизъм, поне за тежко алкохолно население. Всъщност само една от четирите групи субекти в изследването са получили стационарно лечение на алкохолизъм в болницата. Тази група има най-ниската степен на ремисия - сред оцелелите, половината от тази при медицински / хирургични пациенти. От лекуваните в отделението за алкохолизъм „само 7 процента са оцелели и са се възстановили от алкохолизма си“ (стр. 1680). Така Helzer et al. отхвърли решително стойността на лечението на CD в проучване, което всъщност не е прилагало такова лечение и в което степента на възстановяване под 10% за стандартното лечението е значително по-лошо от типичните нелекувани нива на ремисия, открити сред населението в общността, с които Вайлант сравнява лекуваната си болнична група [33, с. 286].

Появяващият се фокус върху очакванията в изследванията на CD

Шестте проучвания, цитирани във въвеждането на настоящия документ [39—44], като група отговориха на критиките, които обикновено се изравняват при по-ранна работа, отчитаща резултатите от контролираното пиене. Всеки се погрижи да установи първоначалното присъствие или степен на алкохолизъм, използвайки класификационната система на Jellinek [21] или мерките за алкохолна зависимост (дефиниран или като специфичен синдром, белязан от симптоми на отнемане, или друго градуиран по отношение на броя на симптомите при алкохолна зависимост) [15,58,59]. Проучванията в допълнение са внимателни за определяне на умерено или безпроблемно пиене и са разчитали на комбинации от мерки за потвърждаване на умерено пиене, включително събеседвания, биологични тестове и болнични и други записи.

Пет от шестте проучвания - както и установяване, че алкохолът или алкохолно зависимите лица са го направили постигнете контролирано пиене - не намери връзка между тежестта на алкохолната зависимост и CD резултати. В шестото проучване McCabe [39] класифицира субекти по отношение на гама, делта (неспособност да се въздържат), и епсилон (пиене на алкохол) алкохолизъм [21], но не свързват контролираното пиене с първоначалното диагнози. Всички субекти обаче се класираха за една от трите категории алкохолизъм и 17 от 19 субекта в ремисия е класифицирана гама или делта алкохолици, докато 11 от ремисираните са контролирани поилки.

Проучванията също са адресирани до други критики срещу предишни изследвания на CD, като издръжливостта на резултатите от контролираното пиене. McCabe [39] и Nordström и Berglund [40] съобщават за последващи данни от 16 години до над две десетилетия. И в двата случая броят на продължително контролираните алкохолни лица надвишава въздържалите се. Всички случаи на Nordström и Berglund бяха определени като алкохолно зависими и дори субектите, които са изпитвали делириум в миналото, са по-склонни да бъдат контролирани пиячи, отколкото да се въздържат. В Съединените щати [41] оценката на Rychtarik et al. За хронични алкохолици, които се лекуват с едно или друго лекарство въздържанието или целта на CD установиха, че на 5–6 години след лечението, 20% стават въздържани и 18% контролирани поилки.

Две от тези CD изследвания, от Elal-Lawrence et al. [43] и Orford и Keddie [42] освен това прилагат сложни изследователски дизайни, за да сравняват CD и въздържание и лечение. И двете проучвания противопоставят ефектите на вярванията и очакванията на пациентите с обективни мерки за зависимост от алкохол и установяват, че първото е по-важно за резултатите от второто. Акцентът върху очакванията и алкохолното поведение е бил основен фокус на психологическите изследвания на алкохолизма и изглежда е важен компонент в теорията и лечението на алкохолизма. Голяма част от изследванията например са изследвали преувеличените очаквания за емоционално облекчение и други ползи, които алкохолиците и тежките пиячи очакват от пиенето [60,61].

В допълнение, изследванията върху очакваната продължителност са се съсредоточили върху тяхното въздействие върху копнежа и рецидивите. Marlatt et al. [62], в класическо проучване, откриха, че гама алкохолиците пият повече, когато вярват, че употребяват алкохол (но не са), отколкото когато действително пият алкохол (но вярват, че не са). Подобни изследвания ясно показват, че „какви алкохолици мисля ефектите на алкохола върху тяхното поведение влияят на това поведение толкова или повече от фармакологичните ефекти на лекарството... Продължителността е от значение за копнежа и загубата на контрол, защото много алкохолици наистина го правят приемете мнението, че желанието и загубата на контрол са универсални сред алкохолно зависимите индивиди “[54]. Въпреки че авторите на този цитат защитават въздържанието като подходяща цел в лечението, идеите, които те изразяват, изглежда подкрепят идеята, че убеждаването на хората, че могат или не могат да бъдат контролирани пиячи (или предишните убеждения на пациентите в това отношение), би повлияло значително на контролираното пиене резултати.

Въз основа на точно това предположение, Heather et al. [63] откриха, че тези, които вярват в аксиомата „едно питие, след това пиян“, са по-малко вероятни от други алкохолици да пият умерено след лечение. Хедър и неговите колеги [64] също съобщават, че убежденията на субектите за алкохолизъм и за техните специфични проблеми с пиенето значително повлияни от това, кои пациенти са повтаряли повторно и кои поддържат безвредно пиене, докато тежестта на алкохола при алкохола не бях. Elal-Lawrence et al. [43] също установено, че „резултатът от лечение на алкохолизъм е най-тясно свързан със собствените познавателни и нагласи на пациентите ориентация, предишни поведенчески очаквания, опит на въздържание и свободата да има своя собствена цел на избор “ (Р. 46), докато Орфорд и Кеди [42] намериха подкрепа за идеята, че въздържанието или контролираното пиене са сравнително вероятни, „колкото повече човек е убеден, че една цел е възможна“ (стр. 496).

Проучванията, обсъдени в този раздел като цяло, представляват движение в нова ера на изследователската изтънченост. Това далеч не означава, че те са имунизирани от критика. Определенията за алкохолна зависимост и алкохолизъм варират от едно изследване до друго и в допълнение, в надлъжното изследване [39,40] са конструирани пост-хок. Използването на различни критерии за идентифициране на алкохолици е типично в тази област и може да не е лошо, тъй като различните измерения на тежестта на алкохолизма водят до различни прозрения и ползи. Контролираните проучвания на CD и терапията на въздържанието [41—43], от друга страна, страдат от много сложността на заключенията, които разкриват; те не предлагат прости критерии за прогнозиране на контролирано пиене. Въпреки всичко, взетите предвид, резултатите от тези проучвания не могат добросъвестно да бъдат отхвърлени като изследователски отклонения, проследими до помия или неадекватни изследователски проекти.

Културният анализ на изследвания, лечение и ремисия при алкохолизъм

Може би изместващата се емпирична подкрепа за контролирано пиене представлява модел на науката, в който доказателства се събират и интерпретират, докато една хипотеза не получи достатъчна подкрепа, за да стане доминираща теория. В този изглед мненията могат да виждат-виждат напред-назад за известно време, но по време на този процес цялото тяло на доказателствата се стига до възникващ научен консенсус, който надхвърля всеки компонент хипотеза. Работата срещу тази представа за натрупания научен напредък в ремисия на алкохолизма е, че всяка страна в дебата едновременно твърди това мантия на възникващата научна реалност - т.е. че резултатите от контролираното пиене представляват свалянето на вече остаряла парадигма на заболяването [65], и че изхвърлянето на необосновани находки с контролирано пиене оставя пречистена научна база данни, която ясно сочи в обратна посока [31,32,36].

От тази гледна точка е съмнително този дебат да бъде решен по решаващи доказателства. Алтернативен модел на този дебат е, че всяка страна представлява различен културен възглед, където културата може да се дефинира по отношение на традиционните етнически и национални термини, но също така и по отношение на професионални и научни култури.

Научни рамки за интерпретация на ремисия - обяснителни култури

Учени с различни гледни точки и работещи в различни епохи може да не оценяват едни и същи въпроси по отношение на сравними мерки. Еволюцията до Helzer et al. [35 проучване от докладите на Rand [14,15] предполага пълна промяна в зачеване за това какво е контролирано пиещо означава между изследванията, проведени през 70-те и 80-те години. Единен период на силно пиене (включващ само 4 дни) през предходните 3 години беше достатъчен за дисквалифициране на субектите от Helzer et al. проучване от категорията за умерено пиене. В същото време пиенето на нещо по-малко от средно 10 месеца в годината през тези години също дисквалифицира субектите като умерено пиещи. И двете гранични точки за контролирано пиене се различаваха драстично от тези, наложени в докладите на Rand.

Може би равномерният контраст с този на Helzer et al. И други актуални дефиниции и концепции за контролирано пиене и опрощаването е предвидено в доклада на Goodwin et al. [13] за 93 алкохолни престъпници осем години след освобождаването им от затвор. Goodwin et al. констатира, че „честотата и количеството на пиенето могат да бъдат пропуснати без това да повлияе на диагнозата [на алкохолизма]“ (стр. 137). Вместо това техните мерки бяха насочени към пиенето на алкохол, загубата на контрол и правните последици и социалните проблеми, свързани с пиенето. Това проучване класифицира 38 от затворниците, които са в ремисия: 7 са въздържали се и 17 са класифицирани като умерено пиещи (пият редовно, докато „рядко се опияняват“). Също така класифицирани като в ремисия бяха осем мъже, които редовно се напиваха през уикендите, и още шестима, които бяха преминали от спиртни напитки към бира и все още пиха почти всеки ден, а понякога прекомерно ". Никой от тези мъже обаче не е имал социални, работни или юридически проблеми, свързани с алкохола през предходните 2 години.

The Goodwin et al. може да се каже, че анализът е несъвместим с който и да е съвременни възгледи за алкохолизма. Концепцията за алкохолизъм стана по-строго определена като самоутвърждаваща се единица, така че няма клиничен модел приема идеята, че алкохолът в ремисия може да намали алкохолните симптоми, докато пие редовно или тежко. Например, едно изследване на резултатите в периода след Rand, цитирано от Taylor et al. [36], които предоставят подкрепа за контролирано пиене, от Gottheil et al. [30], определя контролираното пиене като пиене на не повече от 15 от последните 30 дни с не интоксикация. Goodwin et al. вместо това интерпретираха данните си с екзистенциален поглед върху живота на своите субекти. Тоест, субектите значително подобриха живота си по отношение на много централни и конкретни мерки: това силно антисоциалната група вече не е арестувана или не се е сблъсквала с други видове неприятности, когато е била пияна по начин, който по-рано се е омъжил техните животи. (Nordström и Berglund [66] представят свързана дискусия за „нетипичната“ злоупотреба с алкохол при подобрени алкохолици от тип II.)

Определението на Helzer, Robins et al. [35] и констатациите за ремисия при алкохолизъм също контрастира на същите двама главни следователи (Robins, Helzer et al. [67]) забележителни изследвания с наркомани. В своето проучване на американски войници, пристрастени към наркотиците във Виетнам, тези изследователи зададоха въпроса „Възстановяване от пристрастяване изискват въздържание? Техните констатации: „Половината от пристрастените във Виетнам мъже са употребявали хероин при завръщането си, но само една осма стана готов за хероин. Дори когато хероинът е бил употребяван често, тоест повече от веднъж седмично в продължение на дълъг период от време, само половината от тези, които го употребяват, често се осведомяват “(стр. 222—223). Въздържанието, според тях, не беше необходимо - по-скоро беше необикновен—За възстановени зависими.

Контролираната употреба на хероин от бивши наркомани (наистина контролирана употреба на хероин от всеки) може да се счита за по-радикален резултат от възобновяването на контролираното пиене от алкохолици. Образът на пристрастяването към хероин е с постоянно висока нужда от и приема на наркотици. По този начин, въпреки че ветераните могат да използват лекарството за опиянение повече от веднъж седмично, Robins et al. може да ги класифицира като независими, когато тези потребители редовно се въздържат без затруднения. Това е съвсем различен модел на ремисия от този Helzer et al. прилаган при алкохолизъм. Изглежда, че различните обяснителни култури преобладават за наркотичната зависимост и алкохолизма, въпреки че винаги е имало изобилие от доказателства от натуралистични изследвания, че зависимите от хероин - като алкохолиците - често доброволно влизат и се оттеглят от периоди на тежки наркотици използване [61]. Интересното е, че един от важните напътствия в теорията и изследванията за алкохолизма е разработването на модел на алкохолна зависимост, основан на интензивна периоди на силно пиене и поява на симптоми на отнемане при прекратяване на пиенето [49] - реплика на наркоманията или зависимостта от наркотици модел.

Лечебни култури

Един от забележителните аспекти на проучванията на Rand беше, че толкова много контролирано пиене се появи в а популацията на пациентите, лекувани в центрове, където въздържанието почти сигурно се подчертава като единствено приемлива цел. Първият доклад на Rand контрастира онези, които са имали минимален контакт с центровете за лечение и тези, които са били подложени на значително лечение. Сред групата с минимален контакт, който също не е присъствал на АА, 31% са били нормални пиячи на 18 месеца и 16% са били въздържани, докато сред тези, които са имали минимален контакт и са посещавали АА, няма нормални поилки. Няколко други проучвания са установили по-малък контакт с лекуващите агенции или АА е свързана с по-голяма честота на резултатите от CD [12,29,68]. По подобен начин никоя от клиничната популация на Vaillant не е станала контролирана пиячи; сред хората от неговото общество, които го направиха, никой не разчита на терапевтична програма.

Pokorny et al. [10], от друга страна, с изненада отбелязаха, че откриха толкова много контролирано пиене сред пациенти, лекувани в отделение, което предава мнението, че през целия живот въздържанието е абсолютно необходимо. В Pokorny et al. изследване, въздържанието е била типичната форма на ремисия веднага след изписването, докато контролираното пиене става по-очевидно, колкото повече време е изминало от лечението. Този модел предполага, че ще се появи по-контролирано пиене, колкото по-дълго време пациентите са отделени от обстановката и културите за въздържание. При необичайно дълго (15-годишно) проследяване, докладвано през 70-те години, Хайман [69] открива толкова лекувани алкохолици пиели ежедневно без проблеми, тъй като се въздържали (във всеки случай 25% от оцелелите амбулаторни субекти). Това и други открития от последните дългосрочни последващи проучвания [39,40] пряко противоречат на схващането, че става контролирано пиене по-малко вероятно през продължителността на живота.

Подобно увеличение на контролираното пиене с течение на времето също се забелязва при пациенти, лекувани с поведенческа терапия, насочена към контролирано пиене [41]. Тълкуването на теорията на обучението на тези данни е, че пациентите подобряват с практиката използването на техниките, на които са били обучавани в терапията. Едно тълкуване обаче може да обясни дългосрочните увеличения на контролираното пиене след двата вида терапия: колкото по-дълго хората са извън терапията от какъвто и да е вид, по-голяма е вероятността те да развият нова идентичност, различна от тази на алкохолик или пациент, и по този начин да постигнат нормален начин на пиене. Този модел няма да се появи, разбира се, когато пациентите продължат да бъдат включени (или впоследствие да се включат) в стандартните програми за въздържание. Например, почти всички пациенти в проучването на Sobells по-късно влизат в програми за въздържание, в резултат на което много пациенти активно отхвърляха контролираното пиене и терапевтите, които им го научиха, когато бяха разпитани по-късно [70].

Нордстрем и Берглунд откриха, че въздържателите съобщават за по-малък вътрешен контрол върху поведението и по-малка социална стабилност. В това дългосрочно последващо проучване на лекувана популация първоначално преобладават резултатите от въздържанието и тези, които са станали контролирани пиячи показа малко подобрение след лечението, въпреки предимствата (като социална стабилност), които обикновено прогнозират благоприятно лечение резултати. Въпреки това по-голямата част от субектите, постигнали ремисия, постепенно преминават от злоупотреба с алкохол към контролирано пиене, в повечето случаи 10 и повече години след лечението. Тъй като средната възраст на появата на проблемно пиене е била близо 30, като лечението е следвало на средно 5 години по-късно, издаването на CD очевидно се случва най-често, когато субектите са на 50 и 60 години години. Всъщност това съответства на възрастовия период, когато голям брой нелекувани пиячи показват ремисия за проблемите си с пиенето [71]. В известен смисъл поданиците на NordstrÃ¶m и Berglund изглежда са разчитали на своята социална стабилност и вътрешна поведенческа ориентация за отхвърляне на вложените лечения и упорство с пиенето им, докато това не се ограничи възраст.

Анализите на Elal-Lawrence et al. [42] и от Орфорд и Кеди [43] предлагат различни възможности за намаляване на контролираното пиене чрез участие в програми за въздържание. Елал-Лорънс подчерта добрата връзка между целта на лечението и убежденията на пациентите и опит: когато те се изравнят, пациентите успяват по-добре или при въздържание, или контролирано пиене; когато са били против, рецидивът е бил най-вероятен. В този случай, принуждавайки човек, който не приема въздържанието, в рамка на лечение, която приема само въздържанието може да елиминира контролираното пиене, но ще има малко влияние върху числата, които успешно въздържим. Орфорд и Кеди от друга страна наблегнаха предимно на убеждаването на пациентите, че могат да постигнат една или друга цел. В този модел, колкото по-интензивни и последователни са усилията за убеждаване към един вид резултат, толкова по-голямо ще бъде разпространението на този резултат.

Helzer et al. [35] представят като една възможност в своите изследвания, че „За всички алкохолици, които са способни да пият умерено, но не са в състояние на въздържание, усилията за лечение, насочени само към последната цел, ще бъдат обречени неуспех “(стр. 1678). Тези изследователи не са подкрепили тази идея на основание, че толкова малко пациенти са постигнали определението на изследването за умерено пиене, въпреки че никой не е насърчаван да го направи. С други думи, изследванията им не тестват директно тази идея като хипотеза. Въпреки това, тяхната абсолютна степен на ремисия за тези при лечение на алкохолизъм от 7% може да се счита за доказателство че конвенционалното лечение обезкуражава резултатите от невъздържание, без да доведе до увеличаване на въздържанието.

Санчес-Крейг и Лей [72] сравняват успеха на въздържанието и лечението на CD при проблемните пиячи с по-лека и по-голяма консумация. Те откриха, че пиещите по-леки проблеми не се различават в успешните резултати между двете лечения, но че по-тежките пиячи се справят по-добре при лечение на CD. Обикновено лечението на въздържание не успя да насърчи въздържанието за която и да е група, докато намали вероятността по-тежките пиячи да станат умерени пиещи. За разлика от другите скорошни проучвания, докладвани тук, които са открили контролирано пиене сред алкохолно зависими пациенти, това проучване е ограничено до „пиещите проблеми в ранен стадий“ и класифицирани субекти според самоотчитаното пиене нива. Въпреки това, по-късна повторна анализа на данните (Санчес-Крейг, частна комуникация, 24 ноември 1986 г.) че същите резултати важат за нивото на алкохолна зависимост, включително някои пиещи с високи нива на зависимост.

Милър [73] представи теоретичен преглед на мотивационните проблеми в лечението. Конвенционалното лечение на алкохолизъм диктува цели и отхвърля самооценките на клиентите - такива, че те могат да умерят пиенето им - които противоречат на преобладаващата философия за лечение. Редица експериментални и клинични доказателства показват, че такъв подход атакува самодействието на клиентите [74,75] и този ангажимент за действие се засилва вместо това, когато терапията приема и засилва възприятията и личното възприятие на клиентите цели. По-голямата част от пациентите отказват или не могат да съдействат на настояването в конвенционалните програми за лечение, при което се въздържат. След това терапията определя това като неуспех и парадоксално приписва неуспеха на липсата на мотивация на пациента.

Култури без лечение и отказ

Други данни подкрепят идеята, че по-малкото участие в терапията е положителен прогностик на моделите на контролирана употреба. Robins et al. [67] установяват, че по-голямата част от хората, пристрастени към наркотици, са станали контролирани или случайни употребяващи хероин, докато Helzer et al. [35] констатираното контролирано пиене почти не съществува сред пациентите с алкохол. Всички субекти на Helzer et al. Са хоспитализирани, докато пациентите в Robins et al. рядко се подлага на лечение. Всъщност Robins et al. заключиха доклада си със следния параграф:

Със сигурност нашите резултати са различни от очакваните по много начини. Неприятно е да се представят резултати, които се различават толкова много от клиничния опит със зависими в лечението. Но не бива твърде лесно да се приема, че разликите се дължат изцяло на нашата специална извадка. В края на краищата, когато ветерани употребяваха хероин в Съединените щати две до три години след Виетнам, само един на всеки шест дойде на лечение. (Р. 230)

Валдорф [76] открива основната разлика между зависимите от хероин, които са постигнали ремисия самостоятелно или чрез лечението беше, че последното счита въздържанието за основно, докато първите често опитваха наркотици отново.

Goodwin et al. [13], при намиране на невъздържана ремисия от 33% сред нелекуваните алкохолици (процент, който изтръпва безпроблемното пиене в такива третирани популации като Дейвис [1] и докладите на Rand [14, 15], също са били наясно, че техните резултати нарушават предписанията за лечение и мъдрост. Разследващите потърсиха друго обяснение „вместо да заключат, че лечението има неблагоприятно въздействие върху алкохолиците“, като отбелязваме „симптоматично, нелекуваният алкохолизъм може да бъде също толкова тежък“, колкото този, който кара някои да лекуват (Р. 144) (Всички в това изследване са категоризирани като „недвусмислени алкохолици“). Goodwin et al. не съобщават обаче как нелекуваните им алкохолици се различават от лекуваните алкохолици по начини, които влияят на резултатите. Групата на престъпниците, които Goodwin et al. изучаването изглеждаше особено малко вероятно да приеме терапията и конвенционалните цели на лечение. Възможността е това терапевтично възвръщаемост да допринесе за техните необичайно високи скорости на CD.

Циничната мъдрост е, че тези, които отказват да потърсят лечение, практикуват отказ и нямат шанс за ремисия. Roizen et al. [77] изследва опрощаването на проблемите с пиенето и симптомите на алкохолизъм при обща популация от мъже на две точки от 4 години. Имаше съществени проблеми с пиенето и съществено опрощаване на проблемите с пиенето в цялата област за тази субект. Въпреки това, когато разследващите елиминирали лекувани алкохолици, от 521 нелекувани пиячи само един който показа някакви проблеми с пиенето в точка 1, се въздържа 4 години по-късно. Стая [78] анализира това и други озадачаващи несъответствия между алкохолизма, открит в клиничните популации, и проблемното пиене, описани от проучване. След като лекуваните пиячи са отстранени от подобни изследвания, почти не се появяват случаи на класическия синдром на алкохолизъм, дефиниран като неизбежното съвпадение на група симптоми, включително загуба на контрол. Неявяването на този синдром е не поради отричането на респондентите от проблемите с пиенето като цяло, тъй като те лесно признават множество проблеми с пиенето и други социално неодобрени поведения.

Стая [78] обсъжда как подобни находки на пръв поглед показват, че всички пациенти с напълно развит алкохолизъм са започнали лечение. Mulford [79] изследва сравними данни, събрани както за клинични алкохолици, така и за пиячи с общо население. Докато 67% от клиничната популация съобщават за трите най-често срещани клинични симптоми на алкохолизъм от Айова Индекс на алкохолни стадии, 2% от проблемните пиещи го направиха (което се превръща в общ процент на популацията по-малък от 1%). Около три четвърти от клиничната популация съобщават за загуба на контрол, докато общият процент на разпространение на населението е по-малък от 1%. Мълфорд обобщи: „Резултатите от това проучване показват, че разпространението на хората като цяло населението със симптоми на алкохолизъм като алкохолици в клиниката вероятно е около 1%, както има стая [78] спекулира ". Освен това, Мълфорд твърди: „Ако 1,7 милиона американци вече се лекуват от алкохолизъм, изглежда няма малка удовлетворена нужда от повече лечение на алкохолизъм“ (стр. 492).

По-радикалното обяснение на тези данни, разбира се, е, че проблемните пиячи могат да съобщават за синдрома на пълния алкохолизъм само след, т.е. и в резултат на, които са били на лечение. В своето антропологично проучване на анонимните алкохолици Руди [80] отбелязва типичното обяснение за по-тежката и последователна симптоматика, отчетена от членовете на АА по отношение на не-AA пиещите проблем е, че „филиалите на АА имат повече усложнения или че имат по-малко рационализации и по-добри спомени. Съществува обаче друго възможно обяснение на тези различия: членовете на АА могат да научат алкохолната роля на идеологията на АА да го възприема “(стр. 87). Руди отбеляза, че „АА алкохолиците са различни от другите алкохолици, не защото има повече„ гама алкохолици “или„ алкохол зависими от АА, но защото те идват да видят себе си и да реконструират живота си, използвайки възгледите и идеологията на АА "(стр. XIV). Руди цитира объркването, когато новите членове на АА често показваха дали са претърпели алкохолно затъмнение задължително условие за AA определението за алкохолизъм. Новобранците бързо бяха инструктирани, че дори и неуспех да си припомним, че затъмнението беше доказателство за това явление и тези, които се включиха активно в групата, равномерно съобщиха за симптома.

Данните, представени от естествени изследвания на ремисия, сочат, че нелекуваните пиячи, дори тези, които съобщават за тежко проблеми със зависимостта и алкохолизма, често постигат ремисия - може би толкова често, колкото и лекуваните зависими и алкохолици. Тези пиячи най-добре могат да се характеризират с предпочитание да се справят с пристрастяващите проблеми по свой начин, а не от класическата концепция за отказ. Изследване на Miller et al. [81] се занимава с този въпрос за самоидентификация и резултат на пациента. Това проучване (подобно на други, обсъдени в тази статия) изследва връзката между резултатите от CD и тежестта на алкохолната зависимост и възможността за контролирано пиене от силно зависими поилки. Miller et al. съобщава проследяване от 3 до 8 години за проблемни пиячи, лекувани с CD терапия. Двадесет и осем процента от проблемните пиячи бяха въздържани в сравнение само с 15%, които станаха „асимптоматични пиячи“.

Това ниво на контролирано пиене е далеч по-ниско от това на Милър и Хестър [23], докладвани по-рано от CD терапия. От друга страна, въпреки че субектите са поискани въз основа на това, че не са силно алкохол Зависима, 76% от тази проба е преценена алкохолно зависима според появата на признаци за отнемане и 100% според проявата на толерантност, две трети са класифицирани или гама или делта алкохолици, и три четвърти са достигнали хроничния или решаващ стадий на [82] модела на развитие на Jellinek на алкохолизъм. В резултат на това 11 от 14 асимптоматични пиячи са били ясно диагностицирани като проявяващи алкохолна зависимост, а девет са класифицирани при прием като гама (3) или делта (6) алкохолици “. По този начин, въпреки че честотата на CD от тази терапия беше необичайно ниска, популацията, в която се появи този резултат, беше силно алкохолна, за разлика от типичните CD клиенти, които Милър и Хестър бяха описали.

Работата на Miller et al. Се различава от други скорошни проучвания, цитирани в тази статия, като установява, че нивото на алкохолна зависимост е силно свързано с резултатите. Въпреки това, в съответствие с няколко от тези изследвания, -силната един-единствен предсказател е „самооценка на приема“ или самооценка на клиентите. Всъщност, въпреки високото ниво на алкохолна зависимост при безсимптомните пиячи, 8 от 14 описваха себе си като неизискващи проблем с пиенето! Това, което изглежда се е случило в това проучване е, че отказът от често доста тежки проблеми с алкохола в група, признала необходимостта от промяна на навиците за пиене са положителен предиктор за постигане на много строго определение за контролирано пиене (няма признаци на злоупотреба с алкохол или зависимост за 12 месеца). Други психологически изследвания предполагат, че тези, които смятат, че проблемите им имат причини за повторно отстраняване, са по-склонни да преодолеят проблемите като цяло [83].

Виждаме както в естествените групи, така и в лекуваните пациенти, които отричат алкохола, че хората редовно отказват да предадат или етикетирането си, или терапевтичните си цели на други. Този отказ е обвързан по много основни начини както за перспективата на човека, така и за прогнозата му. Освен това, да се идентифицира това отношение като антитерапевтично (като чрез етикетирането му отказ) не е оправдано поради липсата на успех на лечението, противоречи на личните убеждения или цели на пациентите или според демонстрираната способност на хората да променят поведението си в съответствие с техните собствени програми. Едно проучване на респонденти в типична общност, предлагаща почти никаква CD услуга, не открива редица хора, които съобщават, че са елиминирали проблема с пиенето, без да започнат лечение [84]. Повечето от тези самолечения бяха намалили пиенето им. Повечето от тези лица, не е изненадващо, твърдят, че контролираното пиене е възможно за алкохолици. Голяма част от онези от същата общност, които никога не са имали проблем с пиенето, смятат за такъв умереността беше невъзможна, мнението на още по-голямо мнозинство, което беше на лечение алкохолизъм.

Национални култури

Национални различия съществуват във възгледите за контролирано пиене или поне във възприемането на дискусиите за контролирано пиене като възможен резултат от алкохолизма. Милър [85] подчерта, че европейската публика, с която той говори - особено в Скандинавия и Великобритания - е свят един от друг от тези в Съединените щати, които вярват, че CD терапията може да бъде валидна дори за силно зависима от алкохол поилки. Той отбеляза подобна готовност за използване на CD терапия в неевропейски страни като Австралия и Япония. Милър установява, че само в Германия сред европейските нации, които посещава, където лечението на алкохолизъм се извършва в болница и до голяма степен медицински надзор, пое ангажимент за въздържание, като единствената цел на лечението на алкохолизъм се доближи до климата в Америка.

Милър може да е направил проба във Великобритания и Скандинавия немедицински специалисти (включително психолози, социални работници и други), които дават изкривена картина на отношението към контролираното пиене в техните държави. Например медицинските подходи във Великобритания може да не се различават съществено от тези в Америка. Редакция във водещото британско медицинско издание, ланцет, заключен през 1986 г. (разчитащ предимно на констатациите на Helzer et al. [35]), че идеята „това въздържание е единствената жизнеспособна алтернатива на продължителния алкохолизъм, получила убедителна подкрепа “[86, стр. 720]. Някои британски психолози, които подкрепят концепцията за алкохолна зависимост, също твърдят, че тежката алкохолна зависимост изключва възможността за контролирано пиене [38].

Независимо от това, националните различия в това отношение изглеждат реални. Въпреки че не се основава на систематично проучване, Натан - бихевиорист - съобщава, че в САЩ няма център за алкохолизъм, използващ техниката [CD терапия] [16, с. 1341]. Това би контрастирало драстично с проучване на британските лечебни заведения [87], показващо, че 93% приемат стойността на лечението на CD по принцип, докато 70% всъщност го предложиха (проучването включваше съвети за алкохолизма, които в САЩ са най-голямото място за опозиция на контролираните пиене). Проучване на лечебните заведения в Онтарио, Канада - нация, повлияна както от двете посоки - разкриха междинно ниво (37%) за приемане на контролирано пиене от алкохолизъм програми [88].

Орфорд [89] откри цялостно движение във Великобритания към „изоставянето на„ алкохолизма “като аналогия на заболяването и легитимирането на намаленото или по-разумно пиене като възможна цел“ (стр. 250), тенденция, която изобщо не се забелязва в САЩ. Освен това Орфорд анализира някои национални различия в това отношение:

Във Великобритания... само малка част от мъжете се въздържат изцяло от алкохола... в други части на света въздържанието е по-приемливо дори и за по-младите мъже - Ирландия, САЩ със сравнително скорошната си история на забрани и по-силното влияние на пуританството, отколкото във Великобритания, и разбира се ислямския свят. (Р. 252)

Може би в резултат на подобни национални различия, повечето от забележителните опровержения на резултатите от CD през 80-те години са на американска основа (основното изключение е работата на Едуардс, психиатър и неговите колеги [32,34]), докато неотдавнашните открития за значително контролирано пиене сред лекувани алкохолици имат почти изцяло европейски произход (с едно изключение [41]).

Как точно тези различия в националния климат влияят на възгледите на отделните практикуващи и изследователите са заловени в доклад, изпратен от Милър от Европа [90], докато анализира културния шок, който той опит:

Обръщайки се към аудитории от специалисти по алкохолизъм [във Великобритания] по темата за контролираното пиене, бях изумен че моите идеи, които се смятат за толкова радикални в Америка, бяха считани за доста непротиворечиви, ако не и малко старомодни... Тук, в Норвегия, където A.A. никога не е намерил стабилна опора, аз също откривам откритост и вълнение относно новите модели и подходи... Трудно е да се оцени огромното въздействие на нашия настоящ зейтгейст върху теорията, изследванията и практиката, докато не излезе една стъпка извън тази всеобхватна среда... Какво имах не оценена беше степента, в която моите собствени перспективи бяха повлияни от почти пълната отдаденост на Америка към анонимния поглед на проблемите с алкохола... (с. 11—12)

Променливи на следователя

Етническите и националните възгледи много силно влияят на отношението към алкохола и пиенето междукултурно [91] и в рамките на отделни държави с разнообразно население, като САЩ [33]. Съществуват национални и етнически различия в приемането на гледната точка на болестта алкохолизъм: напр. Еврейските американци изглеждат особено устойчиви на идеята, че алкохолизмът е неконтролируема болест [92]. Въпреки че анализирането на резултатите от изследванията по отношение на етническия произход на изследователите противоречи както на научния обичай, така и на демократичните традиции в Америка, това изглежда етническите, регионалните и националните различия, които се отнасят за самите пиячи, също могат да засегнат учени и клиницисти в Америка и на друго място.

Друга променлива изследовател, която може да повлияе на констатациите на компактдисковете, е професионалното обучение и практиката. Въпреки че има някои изключения в Съединените щати [6,7] (а може би и повече в Европа [40]), откритията и перспективите срещу CD са най-често обявени от лекарите. Сред психолозите, въпреки че бихевиористите са били най-видимите при провеждането на изследвания от не-болестна рамка, поведенческото идентифициране на диференциалните цели въз основа на характеристиките на клиента се фокусира все повече върху тежестта на проблемите с пиенето [49,93]. Други, по-психодинамично ориентирани терапевти могат да бъдат по-отворени към социални, когнитивни и личностни детерминанти при контролирано пиене и може би за по-голямо приемане на контролирано като цяло пиене. Например в проучване на услугите за алкохолизъм в западния град, Vance et al. [84] откриват, че въпреки че агенциите за лечение почти никога не са го правили, 7 от 8 анкетирани частни психолози предлагат контролирано пиене като редовна възможност за лечение.

Пациентни променливи: Очаквания и културен произход

Единственият най-важен прогностик на CD поведенческото обучение, посочен от Милър и Хестър [93], беше тежестта на проблемите с пиенето или алкохолната зависимост, оценка в съответствие с настоящата клинична мъдрост в област. Тези автори обаче не обърнаха малко внимание на очакванията и перспективите - включително самооценката и убежденията за алкохолизъм - които Miller et al. [81], Heather и др. [63,64], Орфорд и Кеди [42], и Elal-Lawrence et al. [43] намери най-важните резултати. Субективните променливи като очакванията могат да бъдат в основата или да посредничат други черти и резултати на клиента при алкохолизъм. Например, Браун [94] откри, че променените очаквания за ефектите на алкохола предсказват степента както на въздържанието, така и на контролираното пиене след лечението; Miller et al. [81] съобщава подобни данни. Когато пациентите вече не търсят алкохол, за да осигурят необходимите или приветстват емоционалните ползи, те са по-успешни както при въздържане, така и при намаляване на пиенето. По подобен начин работата на няколко изследователи, обсъдена в тази статия, показа очакванията на клиентите относно възможността за постигане на контролирано пиене или въздържание влияе върху разпространението на тези резултати.

Разглеждан като обективен показател, миналият успех при умерено пиене може да показва по-малко тежко разнообразие от алкохолизъм. Орфорд и Кеди и Елал-Лорънс и др. Обаче разглеждат тези фактори като действащи чрез техните влияние върху очакването на пациентите за постигане на успех чрез един стил на ремисия над друг. В този случай обективни и субективни версии на една и съща променлива точка в една и съща посока. В други случаи прогнозите от разглеждането на един и същ фактор обективно или субективно могат да се противопоставят. Такъв случай се осигурява от фамилната анамнеза за алкохолизъм. Милър и Хестър [93] посочиха, че фамилната анамнеза за алкохолизъм вероятно трябва да се счита за предсказване на по-голям успех при въздържание. Два изследователски екипа обаче - Elal-Lawrence et al. и Sanchez-Craig et al. [95] - съобщава, че такива положителни семейни истории водят до по-голям успех при контролираното пиене.

Милър и Хестър смятаха семейната история за показателна за наследствен щам от алкохолизъм и за благоприятно въздържание (със сигурност силна мисловна тенденция в Съединените щати днес), докато резултатите от тези други неамерикански проучвания предполагат, че наличието на примери за злоупотреба с алкохол алармира хората за необходимостта да се отговори на проблема с пиенето на ранен етап. Вайлант [33] не откри, че броят на роднините на алкохола предсказва дали алкохолиците са се въздържали или контролират пиенето. Той намери етнически произход (ирландски vs. Италиански) повлия на тези резултати, които той анализира в резултат на глобалните различия във възгледите за пиене между тези култури. Такива културни различия засягат основните перспективи и реакции на лечението. Babor et al. [96] установено, че френските клинични популации не приемат гледната точка на болестта, която американските алкохолици при лечението одобряват (френско-канадците са междинни за двете групи). В Съединените щати различните етнически и религиозни групи проявяват различна симптоматика и тежестта на проблемите при лечение на алкохолизъм, както и различни прогнози и провеждане на последващи грижи [97].

Социалните, етническите и културните различия рядко се вземат предвид при съпоставянето на клиентите с лечението или приспособяването на лечението към клиентите. Освен това не се вземат предвид и други различия в перспективата на пациента като тези, обсъждани в този раздел. Клиентите, които имат избор, вероятно ще се ориентират към лечението и към съветниците, чиито възгледи са съвместими с техните собствени. Най-често обаче тези, които имат проблеми с алкохола, нямат никакъв избор в възможностите за лечение [98]. В същото време реалните различия в приемането на усилията за контролирано пиене могат да съществуват под повърхността на очевидно единодушие. Gerard и Saenger [53] съобщават за силно променливи проценти на контролирано пиене в зависимост от изследвано специфично място за лечение (от такива пиячи до два пъти повече контролирани пиещи въздържали се). И все пак процентът не е повлиян от вида на лечението, което центърът предполагаше.

САЩ са плуралистично общество и значителни етнически и индивидуални различия в отношението към тях пиене и справяне с проблеми с алкохола никога няма да изчезнат изцяло, независимо от стандартната мъдрост диктат. В голяма степен тези различия са източници на конфликти и пречки както за научното разбиране, така и за постигане на съгласие и успех при постигане на целите на лечението. Анализът в тази статия е молба за извеждане на такива културни различия на повърхността, където те могат да увеличат силата на научния анализ и ефикасността на лечението.

заключение

Невъзможно е да се обяснят основните разлики в лечението и резултатите от алкохолизма и по-специално резултатите от контролираното пиене - вариации във времето, крос-културно, според изследователя и лечебната среда - без да се позовава на обяснителната рамка, която преобладава в определено изследване настройка. Тези рамки - или обяснителни култури - са резултат от различни етнически и национални нагласи към алкохола, от различни професионални перспективи и променящи се нагласи относно подходящи стандарти и резултати от изследователските методи, които се характеризират различни научни епохи. По своята същност тези обяснителни култури не подлежат на контрол от своите членове. По-скоро такива Zeitgeists просто проникват в предположенията и мисленето на членовете на културата понякога до такава степен те получават мнение, че само тези в друга културна обстановка са в състояние да разпознаят, камо ли да поставят под въпрос.

Анализът на различните култури, които играят роля при определянето на резултатите от лечението, може да ни позволи да премахнем обяснителните култури като пречка за разбирането и вместо това да ги включим в нашите научни модели, както и да ги превърнем в полезни съставки лечение. Анализирани са редица културни фактори, които влияят на резултатите и резултатите от изследванията с контролирано пиене и са обобщени в приложената таблица (виж таблица 1).

В същото време този анализ предлага оптимистичен поглед върху възможността за използване на културно измерение в обяснява ремисия на алкохолизъм, той също така показва трудността при преодоляване на културната инертност и вярванията за пиене и лечение. В този смисъл, положителни поведенчески, психологически и социологически констатации за резултатите от контролираното пиене и лечението са културни аберации, които никога не са имали шанс да окажат голямо влияние върху американците мислене. Няма причина да очакваме това да се промени и със сигурност самите констатации от изследвания няма да са достатъчни, за да доведат до такава промяна.

**маса 1**. Културни фактори в контролирано-питейните резултати
Културни измерения	Още + към CD (a)	Още - към CD
Национална култура	Повечето европейски и развити нации (например австралийски, японски) [85]	Британски [87,89]	Канадски [88]	Немски [85]	Американски [16]
Етническа принадлежност и други субкултурни групи в Америка	Италиански и други средиземноморски групи и групи с ниско алкохолизъм [33,92]	Ирландски, консервативни протестантски, сухи региони, ниско SES [14,71,89]
Професионална култура	Социологически [77-79]	Психодинамика [12,52,55,94]	Поведенчески [54,59,93]	Медицински [33,86]
Ера (б)	1970 - 1976, след 1986?	1960 - 1970 1976 - 1980	преди 1960 1980-1986
а) Етикетите „повече“ или „по-малко“ положителни към контролираното пиене очевидно са релативистични твърдения и не означават, че контролираното пиене е доминантен подход във всяка категория или период от време. (б) От всички променливи „ерата“ е най-трудна за определяне, тъй като изследванията се провеждат с години и докладването на завършените изследвания може да отнеме допълнителни години; въпреки това, този документ твърди, че различните нагласи към контролираното пиене са осезаеми в различно време и реално влияят върху научните открития и доклади.

Благодарности

Арчи Бродски и Хейли Пийъл ми помогнаха в подготовката на по-ранен проект на тази статия, а Ник Хедър, Рийд Хестър, Алън Марлат, Барбара Маккради, Уилям Милър, Питър Нейтън, Горан Нордрьом, Рон Роузен, Робин Стай, Марта Санчес-Крейг и Марк и Линда Собел ми предоставиха полезна информация и коментари.

следващия: Защо забелязвате откритието на Бенджамин Ръш, че алкохолизмът е болест?
~ всички статии за Stanton Peele
~ статии библиотека за зависимости
~ всички статии за зависимости

Препратки

D.L. Дейвис, Q.J. Stud. Алкохол, 23 (1962) 94.
Г. Едуардс, Зависим от наркотици алкохол, 15 (1985) 19.
Р. Roizen, Големият контролиран спор за пиене, в: M. Galanter, (Ed.), Последни развития в алкохолизма (Vol. 5), Пленум, Ню Йорк, 1987, pp. 245 279.
I. Цверлинг и М. Розенбаум, Алкохолна зависимост и личност (непсихотични състояния), в: S. Arieti (Ed.), Американски наръчник по психиатрия (Vol. 1), Основни книги, Ню Йорк 1959, pp. 623 644.
D.J. Майърсън, Q.J. Stud. Алкохол, 24 (1963) 325.
М. L. Selzer, Q.J. Stud. Алкохол, 24 (1963) 113.
М. L. Selzer и W.H. Холоуей, Q.J. Stud. Алкохол, 18 (1957) 98
Н. Giesbrecht и K. Pernanen, Социологически перспективи на литературата за лечение на алкохолизъм от 1940 г., в: М. Galanter (Ed.), Последни развития в алкохолизма (Vol. 5), Пленум, Ню Йорк, 1987, pp. 175 202.
Е. М. Патисън, Неопиращи се цели за пиене при лечение на алкохолици, в: R.J. Gibbons et al. (Ред.), Изследователски постижения в проблемите с алкохола и наркотиците (кн. 3), Wiley, New York 1976, pp. 401-455.
A. D. Pokorny, B.A. Милър и S.E. Кливланд, Q.J. Stud. Алкохол, 29 (1968) 364.
М. А. Шукит и Г. А. Winokur, Dis. Nerv. Syst., 33 (1972) 672.
W. Андерсън и О. Рей, въздържатели, неразрушителни пиячи и рецидиви: Една година след четириседмична програма за лечение на алкохолизъм, ориентирана към пациент в четири седмици, във: F. Seixas (Ed.), Течения в алкохолизма (Vol. 2), Грун и Стратън, Ню Йорк, 1977.
D.W. Гудуин, Дж. Б. Крейн и S.B. Guze, Q.J. Stud. Алкохол, 32 (1971) 136.
D.J. Armor, J. M. Polich и H.B. Стамбул, Алкохолизъм и лечение, Уили, Ню Йорк, 1978.
J. M. Polich, D.J. Бронята и Н.Б. Braiker, Курсът на алкохолизма: Четири години след лечението, Wiley, New York, 1981.
С. Peele, Am. Psychol., 39 (1984) 1337.
G.R. Caddy и S.H. Ловибунд, Бехав. Ther., 7 (1976) 223.
Х. Шефер, Психол. Rep., 29 (1971) 587.
М.В. Собел и Л.С. Собел, Бехав. Res. Ther., 11 (1973) 599.
М.В. Собел и Л.С. Собел, Бехав. Res. Ther., 14 (1976) 195.
Е. М. Джелинек, Концепцията за болестта на алкохолизма, Милхаус, Ню Хейвън, 1960 г.
W.R. Miller, J. Stud. Алкохол, 44 (1983) 68.
W.R. Miller и R.K. Хестър, Лечение на проблемния пияч: Съвременни подходи, в: W.R. Miller (Ed.), The Пристрастяващо поведение: лечение на алкохолизъм, злоупотреба с наркотици, тютюнопушене и затлъстяване, Pergamon Press, Oxford, 1980, стр. 11 141.
Н. Хедър и аз. Робъртсън, Контролирано пиене, Метуен, Ню Йорк, .1981.
A.R. Ланг и Г.А. Марлат, Проблем с пиенето: Социална перспектива за учене, в: R.J. Gatchel (Ed.), Наръчник по психология и здраве, Erlbaum, Hillsdale, NJ, 1982, pp.121 - 169.
W.R. Miller и R.E. MuÃ ± oz, Как да контролирате пиенето си (второ издание), University of New Mexico Press, Албукерке, 1982.
А. Paredes, D. Грегъри, O.H. Ръндел и Х. Л. Уилямс, Клиника по алкохолизъм. Exp. Res., 3 (1979) 3.
Е.Дж. Бромет и Р. Moos, Br. J. Addict., 74 (1979) 183.
J.W. Фини и Р. Х. Моос, Дж. Stud. Алкохол, 42 (1981) 94.
E. Gottheil, C.C. Торнтън, Т.Е. Skoloda et al., Последващо проучване на алкохолици на 6, 12 и 24 месеца, в: М. Galanter (Ed.), Течения в алкохолизма (Vol. 6), Лечение, рехабилитация и епидемиология, Grune & Stratton, New York, 1979, pp. 91 109.
М. L. Pendery, I. M. Maltzman и L. J. West, Science, 217 (1982) 169.
Г. Едуардс, Дж. Stud. Алкохол, 46 (1985) 181.
G. Е. Vaillant, The Natural History of Alcoholism, Harvard University Press, Cambridge, MA, 1983.
Г. Едуардс, А. Дъкит, Е. Oppenheimer et al., Lancet, 2 (1983) 269.
J.E. Helzer, L.N. Robins, J. R. Taylor et al., N. Engl. J. Med., 312 (1985) 1678.
J. R. Taylor, J. E. Helzer и L.N. Робинс, Дж. Stud. Алкохол, 47 (1986) 115.
P. Натан и Р.С. Ниаура, Поведенческа оценка и лечение на алкохолизъм, в: J.H. Менделсън и Н.К. Мело (ред.), Диагнозата и лечението на алкохолизъм (второ издание), McGraw-Hill, New York, 1985, стр. 391 455.
T. Стокуел, Бр. J. Addict., 81 (1986) 455.
R.J.R. McCabe, Alcohol Alcoholism, 21 (1986) 85.
Б. NordstrÃ¶m и M. Берглунд, Дж. Stud. Алкохол, 48 (1987) 95.
Р. Г. Rychtarik, D.W. Фой, Т. Scott et al., J. Консултирайте. Clin. Psychol., 55 (1987) 106.
J. Орфорд и А. Кеди, Бр. J. Addict., 81 (1986) 495.
Г. Elal-Lawrence, P.D. Слейд и М. Е. Дюи, Дж. Stud. Алкохол, 47 (1986) 41.
Н. Хедър, Б. Уитън и аз. Робъртсън, Бр. J. Clin. Psychol., 25 (1986) 19.
Д.Е. Beauchamp et al., J. Stud. Алкохол, 41 (1980) 760.
Р. Дж Hodgson et al., Br. J. Addict., 75 (1980) 343.
J.E. Brody, N.Y. Times, Jan. 30,1980, стр. 20.
Р. Стая, Социологически аспекти на теорията на болестта на алкохолизма, в: R.G. Smart, F.B. Глейзер, Y. Израел и др. (Ред.), Изследователски постижения в проблемите с алкохола и наркотиците, кн. 7, Plenum, New York, 1983, pp. 47 91.
Р. Ходжсън и Т. Стокуел, теоретична и емпирична основа на модела на алкохолна зависимост: перспектива за социално обучение, в: N. Хедър, аз. Робъртсън и П. Дейвис (ред.), Злоупотребата с алкохол, Нюйоркски университет, Ню Йорк, 1985, pp. 17 34.
G.R. Caddy, H. J. Addington, Jr. and D. Перкинс, Бехав. Res. Ther., 16 (1978) 345.
D.R. Кук, Дж. Stud. Алкохол, 46 (1985) 433.
B. J. Fitzgerald, R.A. Pasewark и R. Кларк, Q.J. Stud. Алкохол, 32 (1971) 636.
D.L. Джерард и Г. Саенгер, Амбулаторно лечение на алкохолизъм: изследване на резултатите и неговите детерминанти, Университет на Торонто Прес, Торонто, 1966 г.
P.E. Нейтън и Б.С. McCrady, наркотици и общество, 1 (1987) 109.
Е. М. Патисън, наркоман. Behav., 1 (1976) 177.
E. Gottheil, C.C. Торнтън, Т.Е. Сколода и А. Л. Алтерман, изм. J. Психиатрия, 139 (1982) 560.
Г. Едуардс, Дж. Орфорд, С. Egert et al., J. Stud. Алкохол, 38 (1977) 1004.
Р. Caetano, наркотици алкохол зависими., 15 (1985) 81.
T. Стокуел, Д. Мърфи и Р. Ходжсън, Бр. J. Addict., 78 (1983) 145.
Г-ЦА. Goldman, S.A. Brown и B.A. Christiansen, Теория на очакванията: Мислене за пиене, в: H.T. Blane и K.E. Леонард (ред.), Психологически теории за пиенето и алкохолизма, Гилфорд, Ню Йорк, 1987, стр. 181 226.
С. Peele, Значението на зависимостта: натрапчив опит и тълкуването му, Lexington Books, Lexington, MA, 1985.
Г.А. Марлат, Б. Демминг и Дж. Б. Рейд, Дж. Abnorm. Psychol., 81 (1973) 233.
Н. Хедър, М. Уинтон и С. Rollnick, Psychol. Rep., 50 (1982) 379.
Н. Хедър, S. Rollnick and M. Winton, Br. J. Clin. Psychol., 22 (1983) 11.
М.В. Собел и Л.С. Собел, Бехав. Res. Ther., 22 (1984) 413.
Г. NordstrÃ¶m и M. Берглунд, Бр. J. Addict., В пресата.
L.N. Робинс, Й. Е. Хелцер, М. Хеселброк и Е. Пожелайте, ветерани от Виетнам три години след Виетнам: Как нашето проучване промени представата ни за хероин, в: L. Брил и С. Уиник (Ред.), Годишник на употребата на вещества и злоупотреба (кн. 2), Human Sciences Press, New York, 1980, pp. 213 - 230.
J. Орфорд, Е. Опенхаймер и Г. Едуардс, Бехав. Res. Ther., 14 (1976) 409.
H. H. Hyman, Ann Н. Й. Акад. Sci., 273 (1976) 613.
С. Пиеле, Психол. Днес, април (1983 г.) 38.
Д. Cahalan, I.H. Cisin и H.M. Кросли, Американски практики за пиене, Център по изследвания на алкохола в Ратгерс, Ню Брънсуик, Ню Джърси, 1969 г.
М. Санчес-Крейг и Н. Лей, Бр. J. Addict., 81 (1986) 505.
W.R. Miller, Psychol. Bull., 98 (1985) 84.
Н.М. Annis и C.S. Davis, Самоефективност и предотвратяване на алкохолен рецидив, в: Т. Бейкър и Д. Cannon (ред.), Пристрастяващи разстройства, Praeger Publishing Co., Ню Йорк, в печата.
S.G. Curry и G.A. Марлат, Изграждане на самочувствие, самоефективност и самоконтрол, в: W.M. Cox (Ed.), Лечение и превенция на проблемите с алкохола, Academic Press, Ню Йорк, pp. 117 137.
Д. Waldorf, J. Проблеми с лекарствата, 13 (1983) 237.
Р. Roizen, D. Кахалан и П. Shanks, Спонтанна ремисия сред нелекуваните проблемни пиячи, в: D. Kandel (Ed.), Надлъжни изследвания на употребата на наркотици: емпирични констатации и методологически въпроси, издателство „Хемисфера“, Вашингтон, DC, 1978, pp. 197 221.
Р. Стая, Лечение, търсещо население и по-големи реалности, в: Ж. Едуардс и М. Грант (ред.), Лечение на алкохолизъм в преход, Croom Helm, Лондон, 1980, pp. 205 224.
Н.А. Mulford, Симптоми на алкохолизъм: Клиника алкохолици vs. Въпросните пиячи като цяло, 34-ти Международен конгрес за алкохолизъм и наркотична зависимост, Калгари, 1985г.
D.R. Руди, Ставайки алкохолик, Южен Илинойс University Press, Карбондейл, 1986.
W.R. Miller, A. L. Leckman М. Tinkcom et al., Дългосрочно проследяване на терапиите с контролирано пиене, доклад, представен на Годишната среща на Американската психологическа асоциация, Вашингтон, DC, 1986.
E. M. Jellinek, Q.J. Stud. Алкохол, 13 (1952) 673.
С. Nolen-Hoeksema, J.S. Гиргус и M.E.P. Селигман, Дж. Pers. Soc. Psychol., 51 (1986) 435.
В.К. Vance, S.L. Карол, П. Steinsiek и B. Шлем, Алкохолизъм, въздържание и самоконтрол: Социално психологическо изследване на алкохола проблеми, представяне на плакати на Конвенцията на психологическата асоциация в Оклахома, Тулса, Оклахома, 1985г.
W.R. Miller, преследван от Zeitgeist: Размисли относно контрастните цели на лечението и концепциите за алкохолизъм в Европа и САЩ Щати, в: T.F. Babor (Ed.), Алкохолът и културата: сравнителни перспективи от Европа и Америка, Анали на Нюйоркската академия на Науки (кн. 472), Ню Йорк, 1986, с. 110 129.
Ланцет, 29 март (1986) 719.
I.H. Робъртсън и Н. Хедър, Бр. J. Алкохолен алкохол, 17 (1982) 102.
B.R. Ръш и А. С. Огборн, Дж. Stud. Алкохол, 47 (1986) 146.
J. Орфорд, Бр. J. Addict., 82 (1987) 250.
W.R. Miller, Bull. Soc. Psychol. Addict. Бехав., 2 (1983) 11.
D. В. Хийт, Междукултурни изследвания на употребата на алкохол, в: М. Galanter (Ed.), Последни развития в алкохолизма (Vol. 2), Пленум, Ню Йорк, 1984, pp. 405 415.
Б. Стъклендър и Б. Берг, Дж. Stud. Алкохол, 45 (1984) 16.
W.R. Miller и R.K. Хестър, Съпоставяне на проблемните поилки с оптимални лечения, в: W.R. Miller and N. Хедър (ред.), Лечение на пристрастяващо поведение: процеси на промяна, Пленум Прес, Ню Йорк, 1986, pp. 175 203.
С. Браун, Дж. Stud. Алкохол, 46 (1985) 304.
М. Санчес-Крейг, D. Уилкинсън и К. Уокър, теория и методи за вторична превенция на алкохолни проблеми: Когнитивно базирана подход, в: W.M. Cox (Ed.), Лечение и предотвратяване на проблеми с алкохола, Academic Press, Ню Йорк, 1987, стр. 287 331.
T.F. Бабор, М. Hesselbrock, S. Радуко-Томас и др., Концепции за алкохолизъм сред американски, френско-канадски и френски алкохолици, в: Т. F. Babor (Ed.), Alkohol and Culture, Annals of New York Academy of Science, New York, 1986, pp. 98 109.
T.F. Babor и J.H. Менделсън, Етнически / религиозни различия в проявата и третирането на алкохолизъм, в: T.F. Babor (Ed.), Алкохол и култура, Анали на Нюйоркската академия на науките, Ню Йорк, 1986, стр. 46 59.
М. Санчес-Крейг, Бр. J. Addict., 81 (1986) 597.

MENTAL HEALTH