Как лекар лекува СДВХ с комбинирана терапия

Когато хората ме питат за най-новото, най-голямото Лечение на ADHD, отговорът ми често ги разочарова. „Не знам кое лекарство е подходящо за вас“, казвам, „но знам как да ви помогна да намерите правилния (ите) лекарства.“

Открих „комбинирана терапия“ случайно. Терминът се отнася до използване на a стимулиращ и a не-стимулант да се намали Симптоми на СДВХ. Нямаше лекции в медицинското училище за тази терапия и все още няма проучвания за нея през 2000 г., когато започнах своята практика за ADHD. Научих за това от моите пациенти, които забелязаха, че това върши много ефективна работа, като им помага да управляват симптомите.

През 2003 г. се пуска много различен медикамент за ADHD, наречен нестимулант. Той беше наречен атомоксетин (Strattera) и обеща да бъде най-доброто лекарство досега. На хартия, т.е. Изглежда, че ранните доклади обещават положителни и постоянни ефекти, без лекарствата да се износват в 17:00, проблеми със съня, потискане на растежа или апетита и месечни призиви за нова рецепта.

В моята практика нямахме търпение да го опитаме. Помолихме 35 родители да направят изследване за кръстосано титруване. Тридесет и пет деца приеха половината от стимулиращата доза плюс половината от целевата доза атомоксетин в продължение на две седмици, след което преминаха към приемане само на атомоксетин. Това беше направено като признание на факта, че атомоксетиновите ефекти се нуждаят от време за натрупване.

Предполагахме, че половината от нашите семейства пациенти биха предпочели новите лекарства, но отново пациентите ни научиха на нещо, което изследванията не успяха да предскажат. Половината от тях ни помолиха да продължим и двете лекарства. Решихме да повярваме на докладите на пациентите и да продължим тази нова терапия, въпреки че нямаше налични изследвания, които да подкрепят тази практика по това време.

[Самотест: Имам ли ADHD? ДОБАВИ Симптоми при възрастни]

Пациентите с комбинирана терапия продължават да се справят много добре. Повечето намалиха значително дозировките си стимуланти. Странични ефекти са били по-малко от тези за пациенти, които приемат само стимуланти. Събуждането беше по-малко мъчително и процесът на подготовка за училище беше по-гладък. Семейният живот беше по-добър, без сривовете, които много семейства приемат за „нормални“, тъй като стимулаторите се изчерпват.

През 2006 г. разговарях Тимоти Уилънс, M.D., който правеше проучване на комбинирана терапия при ХарвардЦентър за изследване на невро-психофармакология. Те използват комбинирана терапия с високи дози с атомоксетин (Strattera) и OROS-метилфенидат (Concerta). Резултатите бяха умопомрачителни. Пациентите, завършили проучването, са имали реакции на ниво на ремисия - (SSRs) над 90 процента. Пациентите на д-р Wilens не бяха само малко по-добри; симптомите на СДВХ бяха изчезнали и вниманието им беше нормално.

Дозите на лекарствата, необходими за получаване на тези резултати, причиняват непоносими странични ефекти при много от пациентите. Това е често срещан проблем в проучванията за оптимизиране на дозата, тъй като участниците са помолени да понасят странични ефекти, за да измерват технически възможно най-доброто подобрение.

Д-р Уилънс използваше високи дози и на двата медикамента в своето проучване, но пациентите ми в комбинация бяха с много по-ниски дози и не наблюдавахме увеличение на страничните ефекти. Elias Sarkis, M.D., и аз публикувах данни от нашите практики в проучване от 2015 г., които показаха какво показват повечето последващи проучвания - процентите на странични ефекти са еднакви при комбинираната терапия и монотерапията.

[Крайното ръководство за лечение на ADHD]

Повечето възрастни пациенти в моята практика, които приемат стимуланти с удължено освобождаване, се нуждаят от средни до високи дози, за да постигнат оптимално намаляване на симптомите. Обикновено съобщават за осем до 10 часа полза от лекарства и повечето изискват добавки с кратко действие за лечение на техните вечерни симптоми. За разлика от това, повечето пациенти на комбинирана терапия приемат ниски до умерени дози стимуланти и съобщават за продължителност на ползите повече от 12 часа.

По-добър контрол на симптомите на СДВХ чрез комбинирана терапия

В миналото, когато едно стимулиращо лекарство даваше само частична полза при стандартни дози, одобрени от FDA, беше обичайно да се продължава титрирането до по-високи дозови диапазони. След години опит с комбинирана терапия, рядко използвам тези дозировки. Ако стимулантът не адресира симптомите при стандартни дози, обикновено има по-смисъл да се лекуват останалите симптоми с втори медикамент. Ето примери как комбинираната терапия е работила за двама мои пациенти:

Хайди е 28-годишна работеща майка с ADHD-C. Лекувах я с 72 mg / ден MPH-ER (Concerta). Организацията и вниманието й се подобриха, но тя все още изпитваше влошаващи симптоми през работния ден - трудности при завършване на работа и лошо управление на фрустрацията. Нейният резултат от ADHD-RS (рейтингова скала) е 32, а намалението на нейния симптом (SSR) е 25 процента. Ефектите от лекарството се изчерпват с 18:00 Вкъщи семейният живот беше труден и тя беше недоволна от родителството си. Не остана нищо за децата си. Така променихме нейния план за лечение: намалих MPH-ER Concerta до 54 mg / ден и добавих атомоксетин (Strattera) 40 mg / ден.

При едномесечно посещение на Хайди, нейният резултат от симптомите намаля до 14, а SSR се увеличи до 65 процента. Тя имаше много по-добър контрол на симптомите вечер през семейното време. Чувстваше се по-малко тревожна. Говорихме за по-нататъшно намаляване на нейната доза стимулант. Намалих Concerta до 27 mg / ден и увеличих atomoxetine до 60 mg / ден.

При следващото шестмесечно посещение на Хайди тя съобщи, че намаляването на симптомите й е много добро вечерта. Стимулиращите ефекти намаляват много по-постепенно и тя не можеше да определи точно кога се изтриха. Резултатът от ADHD-RS е 10, а SSR 80 процента. Нейният ръководител отбеляза няколко подобрения при последния си преглед на работата по време на работа. Семейният живот беше по-добър, когато се прибра от работа, въпреки че все още е предизвикателство. Хайди приема тази комбинация от няколко години без загуба на ефективност.

По-добър профил на странични ефекти с ADHD комбинирана терапия

Страничните ефекти са най-честата причина хората с ADHD да прескачат или да спрат стимулиращите си лекарства. „Ефектите са страхотни през седмицата, но трябва да се отпусна и да навакса в съня си през уикендите“, казва пациентът ми Евгений. „Някой ден просто не искам лекарства, които ме карат да правя нещо всяка минута.“

Юджийн е 20-годишен студент в колежа, който е получил прилични оценки от началото на лечението си през първата година. Той приема 40 mg от Adderall XR, и това му помогна да се съсредоточи в час. Имаше нужда от 10 mg "бустер доза" амфетамин вечер, за да му помогне да направи домашна работа. Типичният му ден започна в 10:00 и завърши в три или четири на следващата сутрин. С лечението на ADHD оценката на симптомите му се е подобрила от 46 на 20, а неговият GPA се е подобрил от 1,5, през първия семестър, до 2,8 през втората година. Коучингът беше подобрил навиците си за учене, но отлагането и пробките в края на семестъра все още бяха там. Не харесваше „усещането да се лекувам“.

Промених плана му за лечение, като добавих 40 mg атомоксетин и намалих Adderall до 30 mg. Направих това през лятото, защото той се притесняваше, че оценките му ще попаднат на новия план за лечение.

При едномесечното си посещение оценката на симптомите на рейтинговата скала спадна до 15, а намалението на резултата от симптомите му достигна до 67 процента. Той не изпитваше нужда да пропуска лекарствата си през почивните дни и го приемаше всеки ден, „освен ако не съм спал прекалено много“.

Премених Eugene на 50 mg лидексамфетамин (Vyvanse) и продължава атомоксетин 40 mg. (В тази доза на Vyvanse има само 20 mg амфетамин, така че представлява две трети намаление на дозата на стимуланта му.)

Когато видях Евгений при следващото му шестмесечно посещение, оценката му за оценка на скалата на скалата беше спаднала до 12 (SSR 74), а неговият GPA за есенния семестър се покачи до 3,2. В допълнение, Юджийн беше завършил някои документи преди време (за първи път в живота си) и не му се налагаше да се изправя цяла нощ, като се натъква на финалите си. Той беше в състояние да приема лекарствата си всеки ден. „Чувствам се като себе си сега, не като лекарствата да ме водят.“

Проблеми или проблеми с комбинираната терапия с ADHD

Не всеки се подобрява толкова, колкото Хайди и Евгений. Комбинираната терапия често е по-скъпа, отколкото използването на едно лекарство, въпреки че понякога намаляването на дозата на стимулант понякога балансира разходите за приемане на второто лекарство. В допълнение, опитите за подбор и фина настройка на второто лекарство могат да бъдат предизвикателство за доставчиците. Аз използвам атомоксетин, но други практикуващи добавят към стимулант гуанфацин, бупропион и антидепресанти, като всичко това може да бъде ефективно.

Някои от предписващите може да не са наясно с комбинираната терапия, а други може да са неудобни за това, както бях в началото. Важно е да направите проба, ако смятате, че може да помогне. Изпитване на комбинирана терапия не е решение за лечение. Това е просто изпитание, за да се види дали е възможно по-добро.

Орен Мейсън, доктор по медицина, е лекар в Внимание MD в Гранд Рапидс, Мичиган. Той говори за ADHD за професионална и непрофесионална аудитория, консултант по безопасност на лекарствата и изследовател.

[Безплатно ръководство: Какво трябва да знаете за ADHD лекарства]

Актуализирано на 13 август 2019 г.