Въведение в невропсихологичната оценка
Клиничната невропсихология е специализирано направление, което се стреми да приложи знанията за човешките взаимоотношения между мозъка и поведението при клинични проблеми. Връзките между човешкия мозък и поведение се отнасят до изследването на извлечени от изследванията асоциации между поведението на индивида, както нормалното, така и ненормалното, и функционирането на неговия мозък. Клиничният невропсихолог извършва обширни измервания на различни видове човешко поведение, включително възприемчиво и експресивен език, умения за решаване на проблеми, способности за разсъждения и концептуализация, учене, памет, перцептивно-двигателни умения, и т.н. От този сложен и подробен набор от поведенчески измервания могат да се направят различни изводи, свързани директно с функционирането на мозъка на индивида. В клиничната невропсихология работата и състоянието на мозъка на индивида се оценяват чрез вземане на мерки за неговото интелектуално, емоционално и сензорно-двигателно функциониране.
При изучаване на функционирането на мозъка чрез измерване на поведението клиничният невропсихолог използва специализиран набор от инструменти, който е подходящо етикетиран за клиничната невропсихологическа оценка. Този инструмент обикновено се състои от множество психологически и невропсихологични процедури, които измерват различни способности и умения. Някои от тези процедури са извлечени от психологията (WAIS-R, Form Board в TPT), а други са разработен специално от невропсихологични изследвания (Тест за категория, Тест за възприятие на речта, и т.н.). Тези строго невропсихологични процедури съставляват по-голямата част от оценката, особено тъй като те са разработени специално за оценка на функционирането на мозъка чрез измерване на по-високо умствено способности. Останалите други процедури в оценката са заимствани директно от неврологията (някои елементи от скрининга на Афазия; Сензорно перцептивно изследване) и бяха стандартизирани при тяхното прилагане. Някои от процедурите при оценяването са доста хомогенни, тъй като зависят основно от една способност или умение за успех или неуспех (Finger Oscillation Test основно разчита на подслушване на двигателя скорост). Другите процедури са по-разнородни и зависят от организираното и сложно взаимодействие на няколко различни умения или способности за успех (Tactual Performance Test - тактилна възприемателна способност; оценка на двумерното пространство; способност за планиране и последователност; и т.н.). Като цяло клиничната невропсихологическа оценка дава на практикуващия в тази област богата информация за уникалния модел на умения и способности на индивида.
Клиничната невропсихологическа оценка има по същество две основни цели: едната включва диагноза, а другата включва поведенческо описание. Диагностичната сила на невропсихологичен инструмент, като батерията Халстед-Рейтан, е добре документирана и не е необходимо да се обсъжда подробно (Vega and Parsons, 1967; Филсков и Голдщайн, 1974; Рейтан и Дейвисън, 1974 г.). При невропсихологична диагноза наличието или отсъствието на нарушения в работата на мозъка може да се определи заедно с други важни фактори, като напр. латерализация, локализация, тежест, острота, хроничност или прогресивност и вид увреждане, за което се подозира наличие (тумор, удар, затворена глава нараняване и др.). Четири основни метода на извода се използват при вземането на тези определения, а именно ниво на ефективност, патогномоничен знак, сравнение на двете страни на тялото и специфични модели на тест резултати.
Подходът за ниво на изпълнение включва преди всичко определяне на това колко добре или колко лошо се изпълнява даден индивид по дадена задача, обикновено чрез числова оценка. Като цяло за такава задача са разработени оценки за съкращаване, които позволяват на практикуващия да класифицира дадено лице като едно от двете увредени или без увреждане по отношение на функционирането на мозъка, в зависимост от това дали резултатът му пада над или под граничната стойност в употреба. Тестът за категория Halstead дава пример за това ниво на ефективност. При тази процедура резултат от 51 грешки или повече поставя индивида в обхвата на увреждане. По същия начин, резултат от 50 грешки или по-малко поставя индивида в нормалните граници, обикновено характерни за индивидите с нарушено функциониране на мозъка. Основната опасност от използването на мерки за ниво на ефективност само за диагностициране на мозъчната дисфункция е опасността от грешки в класификацията. В повечето случаи резултатът от прекъсването няма да отдели напълно хората с мозъчна дисфункция от тези без. Следователно могат да се очакват както фалшиво положителни, така и фалшиво отрицателни грешки, в зависимост от установения конкретен пределен резултат. Подобна процедура, използвана в изолация, е равносилна на използването на единични тестове за диагностициране на „мозъчно увреждане и този подход е справедливо критикуван в предишна работа (Reitan and Davison, 1974). При невропсихологическата оценка се използват допълнителни методи за извеждане с цел изостряне на диагнозата и минимизиране на грешките.
Подходът на патогномоничните знаци по същество включва идентифициране на определени признаци (или специфични видове недостатъчна ефективност), които винаги са свързани с мозъчна дисфункция, когато се появят. Пример за такъв патогномоничен знак би бил случай на дисномия при скрининг на афазия, направена от индивид с колежаща степен и нормални стойности на интелигентност. От такъв индивид не се очаква да каже „лъжица“, когато му се покаже снимка на вилица и бъде помолен да назове този предмет. Появата на истински патогномоничен знак при невропсихологическа оценка винаги може да бъде свързана с някакво нарушение в работата на мозъка. Обратното обаче не е вярно. Тоест, липсата на различни патогномонични признаци в записа на конкретен индивид не означава, че този индивид е без мозъчна дисфункция. По този начин, използвайки само патогномоничния знаков подход, човек рискува да направи грешно отрицателна грешка или да намали наличието на мозъчна дисфункция, когато тя действително съществува. Ако обаче с този подход се използват други методи за извод, вероятността е такава увеличава, че всяка налична мозъчна дисфункция ще бъде идентифицирана дори при липса на патогномонични знаци. Ето защо отново може да се види стойността и необходимостта от множество и безплатни методи за извод в клиничната невропсихология.
Третият метод на извода включва сравнение на изпълненията на двете страни на тялото. Този метод е заимстван по принцип почти директно от клиничната неврология, но включва измерване на различни сензорни, двигателни и перцептивно-двигателни изпълнения от двете страни на тялото и сравняване на тези мерки по отношение на относителната им ефективност. Тъй като всяко полукълбо на мозъка управлява (повече или по-малко) контралатералната страна на тялото, някаква представа за функционалната състоянието на всяко полукълбо спрямо другото може да се определи чрез измерване на ефективността на работата на всяка страна на тялото. Пример тук е тестът за осцилация на пръста. Тук скоростта на потупване в доминиращата ръка се сравнява със скоростта на потупване в доминиращата ръка. Ако не се получат определени очаквани връзки, тогава могат да се правят изводи по отношение на функционалната ефективност на едното полукълбо или другото. Този инфекциозен подход предоставя важна потвърждаваща и допълваща информация, особено по отношение на латерализацията и локализацията на мозъчната дисфункция.
Последният метод на заключение, който трябва да бъде обсъден, е този на специфичните модели на изпълнение. Определени резултати и резултати могат да се комбинират в конкретни модели на изпълнение, които имат важно инфекциозно значение за лекуващия лекар. Например относителното отсъствие на конструктивна диспраксия, сензорно-възприятиен дефицит и афазни нарушения, заедно със значителен дефицит на сцепление - сила, колебание на пръстите и тест за тактическа ефективност, евентуално могат да бъдат свързани с мозъчна дисфункция, която е по-предна в сравнение с задна. Като друг пример, тежката конструктивна диспраксия с отсъствие на афазни нарушения, заедно с тежки сензорни и двигателните загуби в левия горен крайник вероятно са свързани с дисфункция в дясното полукълбо, а не в наляво.
Клиничната невропсихологична диагностика на мозъчната дисфункция се провежда, като се използват четири основни метода на извода по сложен, но интегриран начин. Всеки от тези методи зависи и се допълва от останалите. Силата на невропсихологичната диагноза се състои в едновременното използване на тези четири метода на извода. По този начин, някои особени нарушения в работата на мозъка могат да доведат до сравнително нормални нива на работа, но в същото време времето, може да доведе до определени патогномонични признаци или да доведе до модели на изпълнение, които са ясно свързани с мозъка дисфункция. Кръстосаните проверки и множеството пътища за получаване на информация, стана възможно благодарение на едновременното използване на тези четири методи за извод, позволяват точна и точна диагностика на мозъчната дисфункция от опитния клиник невропсихолог.
Втората основна цел на клиничната невропсихология, както беше споменато по-горе, е описание на поведението и очертаване на поведенческите силни и слаби страни. Този тип формулировки могат да бъдат най-важни при отправяне на препоръки за третиране, разположение и управление на индивида. Това всъщност се счита от някои практикуващи за най-важната функция на клиничната невропсихологическа оценка. Описанието на поведението е уникалният принос на клиничния невропсихолог в общия медицински анализ на пациента. Други специалисти, по-специално неврологът и неврохирургът, са отлични неврологични диагностици и то не е целта на клиничната невропсихология да се конкурира с тези хора или да се опита да ги вземе място. По този начин, невропсихологичната диагноза може да се счита за допълнителна възможност за диагностично въвеждане в работата на пациента. Описанието на поведението, от друга страна, е уникалната област на клиничния невропсихолог. Тук този практикуващ може да даде информация за общата медицинска картина на пациента, която не е достъпна от друг източник.
Описанията на поведението трябва да започват с задълбочено разбиране на произхода на пациента, неговото образователно ниво, професия, неговата възраст, неговите харесвания, нехаресвания, бъдещи планове и т.н. Тази информация обикновено се въвежда в игра след сляп анализ на пациента невропсихологична оценка и предварителна диагноза и описание на поведението въз основа на това анализ. Преди да се даде окончателното описание на поведението и препоръки, обаче, основната информация на пациента е интегрирана във формулировката. Тук клиничният невропсихолог може да разгледа конкретния модел на пациента на интелектуалните и адаптивните силни страни и слабости, показани при невропсихологическата оценка и интегрират тези находки с индивида на пациента ситуация. Това може да се счита за много важен процес от гледна точка на формулиране на конкретни, смислени и пряко приложими препоръки за конкретния изследван индивид.
Специфични проблеми, които често налагат покритие в описанието на невропсихологичното поведение, включват различни области. От клиничната невропсихологическа оценка могат да бъдат идентифицирани специфични области, нуждаещи се от рехабилитация, както и области с поведенческа сила, които гарантират информираността на индивида. Често е необходим съвет за справяне с екологичните изисквания при конкретни поведенчески дефицити, както и някои реалистични прогнози за бъдеща промяна в невропсихологичния статус. Степента на поведенчески дефицит в различни области често може да се уточни и на въпроси, свързани с способността на пациента да управлява себе си и да се държи адаптивно в обществото, може да се отговори директно. Съдебномедицинските въпроси често могат да се решават по отношение на предоставянето на пряка, ясна информация по отношение на а преценка на пациента, компетентност, степен на интелектуална и адаптивна загуба след мозъчно заболяване или травма, и т.н. Други специфични области, в които клиничната невропсихологична оценка може да даде принос, включват образователен потенциал, професионален потенциал, ефектите на мозъчната дисфункция върху социалната адаптация, и т.н. Значението на поведенческата картина на пациент, получена от невропсихологическата оценка, е огромно.
Както бе споменато по-горе, клиничната невропсихологична оценка не е предназначена да се конкурира или да се замени с по-традиционните медицински процедури. Всъщност съществуват определени важни разлики между клиничната невропсихологична оценка и тези процедури. На първо място, невропсихологическата оценка се отнася предимно за по-високи умствени способности, като език, разсъждения, преценка и т.н. Традиционната неврология, от друга страна, набляга на оценката на сетивни и двигателни функции и рефлекси. По този начин, въпреки че неврологът и невропсихологът изучават едно и също общо явление, тоест нервно системна функция и дисфункция, тези практикуващи въпреки това наблягат на различни аспекти на това феномен. Клиничният невропсихолог извършва прецизни и специфични измервания на различни аспекти на по-високо кортикално функциониране. От друга страна, неврологът се концентрира основно върху явленията на функционирането на нервната система от по-ниско ниво. Резултатите от тези два вида оценка не винаги могат да бъдат съгласни, като се имат предвид различните аспекти на оценката централната нервна система подчерта и различните методи и процедури, използвани от всеки от тях практикуващи. Логично клиничната невропсихологична оценка и неврологичната оценка трябва да се считат за взаимно допълващи се. Със сигурност нито единият не е заместител на другия. Когато е възможно, трябва да се използват и двете процедури, за да се получи пълна и подробна картина за функционирането на централната нервна система на индивида.
Традиционните процедури за психологическа оценка и клиничната невропсихологическа оценка също имат редица разлики, които си струва да се отбележат. Например при традиционната психологическа оценка обикновено се желае средно или модално представяне на индивида. При невропсихологическата оценка обаче изпитващият се стреми да постигне най-доброто или оптимално представяне на индивида. На пациента се оказва значително насърчение и положителна подкрепа по време на невропсихологична оценка, за да се извърши възможно най-добре. Подобно насърчение обикновено не се дава при традиционните условия за психологическа оценка. Освен това, психологическите процедури, като например Rorschach, MMPI, Wechsler Intelligence Scales, Draw-A-Person и др. Традиционно се използват от психолози, които диагностицират увреждане на мозъка и заболяване. Въпреки че всяка от тези процедури може да донесе значителна информация за поведението на дадено лице, тяхната валидност в откриването на наличието или отсъствието на мозъчна дисфункция и определянето на естеството и местоположението на дисфункцията е по-скоро ограничено. Тези процедури за оценка не са разработени специално с цел идентифициране и описание на увреждане и заболяване на мозъка. Клиничната невропсихологична оценка, от друга страна, е разработена специално за това цел и е валидирана според строги медицински критерии, като хирургични находки и аутопсия отчети. В допълнение, традиционните процедури за психологическа оценка обикновено не използват множеството инфекциозни методи, използвани от клиничната невропсихологична оценка. Често само един или най-много два инфекциозни метода се използват с традиционните процедури за психологическа оценка при определяне на наличието или отсъствието на мозъчна дисфункция. По този начин, цялостният подход за правене на заключения и правене на заключения, използван от клиничния невропсихолог се чувства превъзхождащ по-традиционните психологически методи в диагностиката и описанието на мозъка дисфункция.
Препратки
Филсков, С. & Голдщайн, 5. (1974). Диагностична валидност на Невропсихологическата батерия на Halstead-Reitan. Списание за консултантска и клинична психология, 42 (3), 382-388.
Лезак, М. Д. (1983). Невропсихологична оценка. Ню Йорк: Oxford University Press.
Рейтан, Р.М. & Davidson, L..A. (1974). Клинична невропсихология: текущо състояние и приложения Вашингтон: VJ-I. Уинстън и синове.
Вега, А. и Парсънс, 0. (1967). Крестова валидация на тестовете на Halstead-Reitan за увреждане на мозъка. Списание за консултантска психология, 3 1 (6), 6 19-625.
Д-р Алън Е. Брукър е клиничен невропсихолог с Отделението за психично здраве към Медицински център Дейвид Грант на USAF. Военновъздушна база Травис, Калифорния. 94535.
следващия:Двустранно и едностранно ECT: Ефекти върху вербалната и невербалната памет
~ всички шокирани! ECT статии
~ депресивни библиотечни статии
~ всички статии за депресия
