Десет радикални неща Изследователски предавания на NIAAA за алкохолизма
В научно-популярната периодика, издадена от Нюйоркската академия на науките и бюлетина на отдела за наркомании на Американската психологическа Асоциация, Стантън обръща Project MATCH и други NIAAA и основни изследвания на ушите им, за да покажат, че алкохолизмът не може да се разглежда като медицински заболяване. Вместо това, подобни изследвания показват, че дори силно зависимото пиене е обмен между пиещия и околната среда и се измества значително отвъд време, позволява умерено пиене, не реагира особено на лечението (и почти изобщо не отговаря на стандартните, прекалено агресивни 12-стъпални терапия, която доминира в американската сцена на лечение) и отговаря най-добре на кратко помагащи взаимодействия, в които пиещият е главен актьор.
В бюлетина на APA Division 50 президентът на отдел 50 заявява: "Проектът MATCH е предоставил каквото е платено да се направи", докато Ричард Лонгабо, който коментира статията на Stanton документ, отбеляза: „Този отговор се предприема със сериозно опасение, тъй като през годините ми прави впечатление, че предлагането на оглед в разрез с тези на д-р Пийл рядко „ден на плажа.“ „Моля, обърнете внимание на забележителните точки на съвпадение между мненията, които Стантън изразява, и тези, изразени от Уилям Милър в неговата Лекция за Дейвид Арчибалд, (виж
Palm eBook
Бюлетинът за зависимости (Американската психологическа асоциация, отдел 50), Пролет, 1998 (том 5, № 2), стр. 6; 17-19.
Проектът MATCH на Националния институт по алкохол и алкохолизъм (NIAAA) е най-сложното клинично изпитване на психотерапия някога проведено - през деветата си година, тя струва 30 милиона долара и е включила повечето от известните клинични алкохоли в тази страна изследователи. MATCH тества хипотезата, че резултатите от лечението с алкохол могат да бъдат значително подобрени чрез съпоставяне на алкохолиците по съответните размери с подходящите лечения. MATCH всъщност не съответства на алкохолици с лечения, но провежда мултиварионен анализ на резултатите, както се предвижда от различни черти във взаимодействие с подложени на един от трите вида лечение: Дванадесет-стъпково улеснение (TSF), Когнитивно-поведенческа терапия за справяне с уменията (CBT) и терапия за подобряване на мотивацията (MET).
Резултатите от MATCH са докладвани в дълга статия от колективната изследователска група Project MATCH (1997). Нито едно от трите лечения не даде по-добри резултати като цяло, както и нито едно лечение не даде по-добри резултати за алкохолици с даден профил. Почти всички лица са били зависими от алкохол DSM-III-R. Лечението е било 12 седмици в амбулаторна база (за чисто амбулаторна група и за болнично лечение след групата) и пациентите са били проследявани в продължение на една година. Съобщени са десет основни характеристики на клиента (напр. Мотивация, психиатрична тежест, пол). Резултатите се измерват като дни въздържание и напитки на ден за пиене. Сред 64 тествани взаимодействия - 16 предложени взаимодействия пациент / лечение от амбулаторно лечение срещу последващо лечение чрез 2 мерки за резултат - едно доказано значителен: само в амбулаторната група по-слабо психиатрично субектите са имали средно 4 по-абстинентни дни на месец при TSF, отколкото при CBT лечение.
Идеята за съвпадение на пациентите от известно време се разглежда като най-новото място в лечението на алкохолизъм. Неуспехът на първичния анализ на MATCH да потвърди съответстващата хипотеза разкри повече от методологически пропуски или необходимостта от по-нататъшен анализ. Това, заедно с други изследвания на NIAAA и алкохолизъм, показва, че американските схващания за алкохолизма и политиката на лечение са коренно погрешни.
(1) Обективисткият медицински подход към лечението на алкохолизъм не работи. Въпреки че психолозите са основните двигатели в MATCH, MATCH описва съвременния медицински подход към алкохолизма, който директорът на NIAAA Енох Гордис пропагандира. В последствие Гордис заключи, че „съвпаденията с лечението може да станат очевидни, когато стигнем до сърцевината на физиологичните и мозъчните механизми, залегнали в основата на пристрастяването и алкохолизма“. Основата на идеята съвпадението често е подходящо при медицинско лечение, но невъзможността за намиране на полза от съвпадение противоречи на стойността на съвпадение на алкохолици с лечение въз основа на техните обективни черти и симптоми. Алтернативен психологически подход е да се позволи на алкохолиците да избират видове и цели на лечение въз основа на техните ценности и убеждения. Изследвания на психолози като Хедър, Уинтън и Ролник (1982), Хедър, Ролник и Уинтън (1983), Орфорд и Кеди (1986), Елал-Лорънс, Слейд и Дюи (1986) и Бут, Дейл, Слейд и Дюи (1992), никой американец, не показаха превъзходството на субективното над обективното съвпадение, въпреки че този подход не е част от американския алкохолизъм лечение.
(2) Индивидуалните и ситуационните променливи са по-важни за резултатите от алкохолизма, отколкото променливите на лечението. MATCH разкри значителни индивидуални и определящи фактори, включително мотивация и поведение на кохортите при пиене. С други думи, MATCH откри, че резултатите от алкохолизма са резултат от това кои са хората, какво искат, къде пребивават и с кого прекарват времето си. Алкохолизмът не може да се преодолява продуктивно като медицинските заболявания, като се разчита на строг протокол за диагностично лечение.
Това явление е очевидно в общите резултати на MATCH. В няколко публични презентации изследователите на MATCH изтъкнаха цялостното подобрение на пациентите, т.е. отбелязвайки, че субектите средно намаляват пиенето от 25 на 6 дни на месец и пият по-малко от тях дни. Това подобрение обаче се случи при алкохолици, които не бяха типични за пациенти с алкохолизъм в Съединените щати. Като начало, бъдещите субекти с едновременни диагностицируеми лекарствени проблеми бяха елиминирани, въпреки че, според националното преброяване на прием за лечение (TEDS) на „SAMHSA“ (1997, февруари), „комбиниран алкохол и наркотици злоупотребяват.. . [е] най-честият проблем при допускане на лечение със злоупотреба с наркотици. "
Много допълнителни филтри бяха въведени както от субектите, така и от изследователите. От 4 481 идентифицирани потенциални субекта, по-малко от 1800 в крайна сметка са участвали в MATCH. Участниците в MATCH бяха доброволци, което ги поставя в противоречие с многото принудителни препоръки за лечение от съдилищата, работодателите и социалните агенции. Екипът на MATCH също елиминира потенциалните лица по причини като „нестабилност в жилищата, проблеми с правна или пробация“ и т.н. Други 459 потенциални лица отказаха да участват заради „неудобството“ на лечението. Субектите, които действително са участвали в MATCH, са били по-мотивирани, стабилни, некриминални и без проблеми с наркотиците - всички те показват по-голяма вероятност за успех. По този начин общите резултати на MATCH, подобно на самия MATCH анализ, илюстрират, че пациентите и техният живот извън лечението са по-критични за резултатите от лечението с алкохолизъм, отколкото естеството на техните терапия.
(3) Характеристиките на терапевтите и взаимодействията между пациентите и терапевтите са по-важни от вида лечение при резултатите от алкохолизма. Въпреки че типът на лечение не е значителен при MATCH, ефектите от лечението и мястото на лечение са били ефекти. С други думи, начинът, по който отделните терапевти взаимодействат с алкохолици, оказа значително влияние върху резултатите от пациента, докато етикетът на терапията, която те практикуват, не го направи.
(4) Лечението на алкохолизъм в САЩ не се отличава с успеха си. Основното обобщение на GATIS на Gordis беше, че докато констатациите му „оспорват схващането, че съвпадението между пациентите е необходимо за лечение на алкохолизъм, добрата новина е, че лечението работи"(акцент добавен; Bower, 1997). Но MATCH не можеше да прави никакви категорични изявления за въздействието на лечението, тъй като нямаше нелекувани контролни сравнения. Нещо повече, толкова много за клиничното изпитване на MATCH беше уникално, че няма много основания да се предполага, че резултатите от него се обобщават общо с лечението на алкохолизъм в САЩ. От друга страна, NIAAA е извършила задълбочена оценка на третираните и нелекувани нива на ремисия, както е налице в общото население - Национално надлъжно епидемиологично изследване на алкохола (NLAES) - основаващо се на интервюта лице в лице за употреба и лечение на наркотици и алкохол и едновременни емоционални проблеми.
Дебора Доусън (1996) на NIAAA анализира над 4500 субекти от NLAES, чието пиене в определен момент от живота им се квалифицира за диагноза на алкохолна зависимост (DSM-IV). Лекуваните алкохолици са били в по-голяма степен алкохолно зависими от нелекуваните алкохолици и според NIAAA Бриджит Грант (1996) в същия обем на списанието, за да има и проблем с наркотиците (като по този начин ги отличава от MATCH предмети). NLAES установи, че една трета от лекуваните (и 26% от нелекуваните) лица са злоупотребявали или са зависими от алкохол през последната година. От онези, чиято алкохолна зависимост се появи през последните пет години, 70 процента, които са се лекували, са пили алкохолно през последната година. Въпреки че разликите в популацията на цветови сравнения между лекуваните и нелекуваните резултати в NLAES, резултатите показват това алкохолиците, подложени на лечение в Съединените щати, не изпитват надеждно подобрение, отчетено от служители на NIAAA / MATCH (вж. Таблица).
| Пиене през предходната година | Обработено (n = 1,233) | Необработен (n = 3,309) | Общо (n = 4,585) |
|---|---|---|---|
| Общо население | |||
| % пиене със злоупотреба / зависимост | 33 | 26 | 28 |
| % въздържание | 39 | 16 | 22 |
| % пиене без злоупотреба / зависимост | 28 | 58 | 50 |
| По-малко от 5 години от началото на зависимостта | |||
| % пиене със злоупотреба / зависимост | 70 | 53 | 57 |
| % въздържание | 11 | 5 | 7 |
| % пиене без злоупотреба / зависимост | 19 | 41 | 36 |
Забележка. От „Корелации за състоянието през миналата година сред лекувани и нелекувани лица с бивша алкохолна зависимост: Съединени щати, 1992 г.“ от Д. А. Доусън (1996) Алкохолизъм: клинични и експериментални изследвания, 20, стр. 773. Приет с разрешение. |
(5) Лечението с дванадесет стъпки в Америка е с ограничена полза. Всеки документиран успех на лечението на дванадесет стъпки би се отразил добре на американското лечение на алкохолизъм, тъй като Роман и Блум (1997) в своето проучване на Националния център за лечение откриха, че 93 процента от програмите за наркотици и алкохол следват стъпката на дванадесет стъпки програма. Маргарет Матсън (1997), главен координатор на NIAAA MATCH, заяви: „Резултатите показват, че моделът„ Дванадесет стъпки “... най-практикуваното... в САЩ, е от полза. "Но това заключение не е в съответствие с мета-анализ на всички налични изследвания за лечение на контролиран алкохолизъм, докладвани от Miller et al. (1995). За разлика от MATCH, Miller et al. установяват, че лечението на алкохолизъм е ясно разграничено по отношение на показаното ефективност, с кратки интервенции на първо място, последвани от обучение за социални умения и мотивация аксесоар. Класираните в най-ниския край бяха конфронтация и обща терапия с алкохолизъм. Двата теста на АА установиха, че той е по-нисък от други лечения или дори без лечение, но не бяха достатъчни, за да класират АА надеждно.
Забележително е, че Miller et al. отбеляза силна обратна зависимост между популярността на леченията, практикувани в САЩ и доказателство, че тези лечения работят, с типичната програма, включваща „духовна дванадесет стъпка (АА) философия... и... общо консултиране срещу алкохолизъм, често от конфронтационен характер, „обикновено се прилага от бивши наркомани. Това, че това конвенционално лечение не е ефективно, е в съответствие с резултатите от NLAES, макар и не с впечатлението, създадено от MATCH.
(6) TSF в MATCH се различава от стандартното лечение с дванадесет стъпки, което е прекалено директно и в противен случай не е доставено. Лечението в MATCH не е същото като лечението на полето. Разработени са наръчници и внимателно се подбират и обучават съветници, всяка сесия за лечение се записва на видео, а лентите се наблюдават от надзорните органи. Джон Моргенстерн, като част от изследователски проект на Рутгерс, който наблюдава доставчиците на стандартно лечение, отбеляза, че предлагат терапия с много лошо качество. Един от начините, по които обичайната терапия с дванадесет стъпки може да се различава от нейната версия на MATCH е, че често тя е силно директивна (до степен на злоупотреба).
(7) Най-рентабилната терапия за всеки тежък алкохолен проблем са кратки интервенции / мотивационно интервю - т.е. краткосрочно и недирективно лечение. Както при кратки интервенции, така и при мотивационно интервю, терапиите, които са най-ефективни от Miller et al., Пациенти и съветници заедно обсъдете навиците и последствията от пиенето на пациента по несъществен начин, който фокусира пациента върху стойността на намаляване или отказване пиене. Междувременно, Motivational Enhancement Therapy ще бъде препоръчаното лечение, базирано на MATCH, тъй като дава еднакви резултати при много по-ниска цена. TSF и CBT са проектирани да бъдат 12 седмични сесии, докато MET е проектиран да бъде само четири сесии. Въпреки това, пациентите с MATCH посещават средно само две трети от техните сесии, така че MET в MATCH се приближават до кратки интервенции. Това, че най-краткото лечение в MATCH работи, както и по-обширните лечения, оспорват конвенционалната мъдрост, че кратките интервенции са неподходящи за пациенти, зависими от алкохол.
(8) За възстановяването не е необходимо лечение на алкохолизъм; повечето алкохолици в САЩ се възстановяват без лечение. MATCH посочи, че хората, които се стремят да преодолеят алкохолизма и имат благоприятна социална среда, могат добре го направете с кратки терапевтични взаимодействия, които фокусират мотивацията и ресурсите си върху подобряването им живее. Анализът на NLAES на нелекувани алкохолици показва (а), че повечето алкохолици не търсят лечение и (б), че повечето от тях спират да злоупотребяват с алкохол (Dawson, 1996).
(9) Неабстиентната ремисия е стандартна за американските алкохолици. Повечето алкохолици не само се подобряват значително без лечение, но обикновено го правят, без да се откажат от пиенето. Според NLAES, от пет години след диагнозата на зависимост, повечето от хората, зависими от алкохол в САЩ, пият, без да проявяват злоупотреба / зависимост от алкохол. Нелекуваните алкохолици са по-склонни да бъдат в ремисия, отколкото лекуваните алкохолици във всички точки след зависимост начало, защото, въпреки че е по-малко вероятно да се въздържат, е много по-вероятно да пият без диагноза проблеми.
На 8 септември 1997г. Американски новини / Световен доклад пусна корична история за контролираното пиене (Shute, 1997, 8 септември). Гордис отговори в списанието (29 септември), че „настоящите доказателства подкрепят въздържанието като подходяща цел за хората с медицинско разстройство "алкохолна зависимост" (алкохолизъм). "Въпреки това Гордис се докосна до отличните резултати на MATCH, състоящи се от намаляване на честотата и интензивността на пиенето от алкохолици! Резултатите от MIACH и NLAES на NIAAA опровергават ирационалните твърдения, които тази агенция (и американското лечение на алкохолизъм) отправят към въздържанието като желаната - ако до голяма степен недостижима - цел за всички алкохолици.
(10) Клиничният инструмент, използван за медицинската диагноза на алкохолизъм, обърква онези, които най-силно подкрепят медицинското лечение на алкохолизма. Възможните разрешения на възгледите на Гордис относно въздържанието от изследвания на NIAAA са (а) тези, които са диагностицирали алкохол зависими от DSM (и III-R и IV) всъщност не са зависими от алкохол и / или (b) от тези, категоризирани в ремисия не са. Нелекуваните алкохолици в NLAES имат по-малко тежки проблеми с пиенето, отколкото лекуваните алкохолици. Може би не са напълно алкохолни. Но какво е тогава значението на диагнозата за алкохолна зависимост от DSM, върху която се вземат толкова много решения за лечение?
В другия край на спектъра, критиката може да бъде, че DSM-IV твърде лесно намира пиячите, не могат да бъдат категоризирани като злоупотребяващи с алкохол / зависими. Много бивши зависими алкохолици в NLAES, които сега пият без злоупотреба или зависимост, не биха се класирали за стандартни дефиниции на резултатите от умерено / социално пиене. Това е така, защото американските изследователи на алкохолизъм станаха изключително предпазливи, да не кажа параноични, по отношение на твърденията, че бивши алкохолици пият умерено. И все пак, както е посочено в резултатите, които MATCH гордо обявява, подобни намаления са клинично важни. Терминът за обществено здраве за това клинично подобрение без пълна ремисия е „намаляване на вредата“.
резюме. Изследванията на NIAAA показват, че медикаментозната концепция за алкохолизъм и лечение не е подходяща за естеството и хода на проблемите с пиенето. Проектът MATCH представлява огромно усилие за обуване на голямо аморфно колче в малка квадратна дупка. Това, че се проваля в тази невъзможна задача, обаче не притеснява здравната индустрия. Това е така, независимо дали тя отчита или не поведението на алкохолиците, медикализацията на алкохолизмът успява да оправдае мисията и политиките на правителството и лечебните агенции и професионалисти.
Препратки
Бут, П. Г., Дейл, Б., Слейд, П. Д. и Дюи, М. Е. (1992). Последващо проучване на проблемните пиещи предлага възможност за избор на цел. Списание за изследвания на алкохола, 53, 594-600.
Bower, B. (1997 г., 25 януари). Синоним на алкохолици: Тежки пиячи от всякакви ивици могат да получат сравнима помощ от различни терапии. Science News, 151, 62-63.
Доусън, D.A. (1996). Корелации за състоянието през миналата година сред лекувани и нелекувани лица с бивша алкохолна зависимост: САЩ, 1992. Алкохолизъм: клинични и експериментални изследвания, 20, 771-779.
Elal-Lawrence, G., Slade, P.D. и Dewey, M.E. (1986). Прогнози за типа на резултата при лекуваните проблемни пиячи. Списание за изследвания на алкохола, 47, 41-47.
Грант, Б.Ф. (1996). Към модел за лечение на алкохол: Сравнение на лекувани и нелекувани респонденти с нарушения в употребата на алкохол DSM-IV в общата популация. Алкохолизъм: клинични и експериментални изследвания, 20, 372-378.
Хедър, Н., Ролник, С. и Уинтън, М. (1983). Сравнение на обективни и субективни мерки за алкохолна зависимост като предиктори за рецидив след лечението. Британски журнал по клинична психология, 22, 11-17.
Хедър, Н., Шазnton, M. и Rollnick, S. (1982). Емпиричен тест за „културна заблуда на алкохолиците“. Психологически доклади, 50, 379-382.
Kadden, R.M. (1996, 25 юни). Проект MATCH: Основни ефекти на лечението и съвпадение на резултатите. Среща на Научноизследователското дружество по алкохолизъм и Международното дружество за биомедицински изследвания на алкохолизма, Вашингтон, окръг Колумбия.
Leary, W.E. (1996, 18 декември). Отговорите на алкохолиците към терапиите изглеждат подобни. Ню Йорк Таймс, стр. A17.
Матсън, М. Е. (1997, март). Лечението може да работи дори без триаж: Първоначални резултати от MATCH на проекта. EPIKRISIS, 8(3), 2-3.
Miller, W.R., Brown, J.M., Simpson, T.L., Handmaker, N.S., Bien, T.H., Luckie, L.F., Montgomery, H.A., Hester, R.K., и Tonigan, J.S. (1995). Какво работи?: Методологичен анализ на литературата за резултатите от лечението с алкохол. В R.K. Хестър и W.R. Miller (ред.), Наръчник за подходите за лечение на алкохолизъм (2-ро изд., Стр. 12-44). Бостън: Алин и Бейкън.
Орфорд, Дж. И Кеди, А. (1986). Въздържание или контролирано пиене: Тест за хипотезите за зависимост и убеждаване. Британски журнал за пристрастяване, 81, 495-504.
Проект MATCH Research Group. (1997). Съгласуване на леченията на алкохолизъм с хетерогенността на клиента: Проект MATCH след пиене след третиране. Списание за изследвания на алкохола, 58, 7-29.
Роман, P.M. и Blum, T.C. (1997). Проучване на националния лечебен център. Атина, Джорджия: Институт за поведенчески изследвания, Университет на Джорджия.
SAMHSA (1997, февруари). Национални допускания до услуги за лечение на наркотични вещества: Наборът от данни за епизодите на лечение (TEDS) 1992-1995 (Предварителен доклад № 12). MD Rock Rockville: Администрация на злоупотреба с вещества и психично здраве, Служба за приложни изследвания.
Shute, N. (1997 г., 8 септември). Дилемата за пиене. Американски новини и световен доклад, 54-65.
следващия: Антидотът срещу злоупотребата с алкохол: разумни съобщения за пиене
~ всички статии за Stanton Peele
~ статии библиотека за зависимости
~ всички статии за зависимости
