Състезание и ADHD: Как хората от цвета остават назад

Когато тя най-накрая беше диагностициран с ADHD - след повече от три десетилетия да се чуди какво не е наред с нея - Джанел Дилард, от Клинтън, Мериленд, направи това, което безброй други преди нея са направили: Тя се хвърли в изследвания. Гледаше онлайн видеоклипове, четеше статии във вестници и разтърсваше Интернет за информация за невронауката на СДВХ и как най-добре може да се лекува. Но от момента, в който започна изследването си, тя каза, че забелязва нещо тревожно: „Не виждам често хора, които приличат на мен“.

36-годишната Джанел е афроамериканка и се хваща с неудобна истина: лицето на ADHD в САЩ не е черен или кафяв, той е бял - както по отношение на пациентите, които са диагностицирани, така и клиницистите, които оценяват и лекуват тях.

Доказателствата показват това хора на цвят - по-специално черните и латиноамериканците - много по-малко вероятно е да бъдат диагностицирани с СДВХ, въпреки че проявяват симптоми със същата скорост като белите хора. И ако те са диагностицирани, няма вероятност да се лекуват - въпреки че много проучвания показват, че това може драматично да помогне на децата и възрастните да управляват симптомите.

„СДВХ не е привилегировано увреждане“, казва Пол Морган, доктор по образованието и директор на Центъра за изследвания на образователните различия в Пенсилвания държавен университет. „Не искаме ситуация, при която ADHD е условие за богатите бели семейства. Искаме да помагаме на деца с увреждания, независимо от тяхната раса или етническа принадлежност. Но това, което откриваме, е последователно доказателство, че белите и англоговорящите деца са по-склонни да бъдат идентифицирани - и това е несправедливост. "

Причините за тези различия са сложни, казват експертите и коригирането им ще включва многостранен подход, който най-вероятно ще отнеме десетилетия - ако не и повече - за пълно прилагане. Но последствията от игнорирането на проблема са по-тежки. Правилно диагностицираният и лекуван ADHD може да промени дъгата на живота на човек, като й помогне да управлява всичко училищна работа към връзки с кариерата - критични области, в които често цветните хора са изправени пред вече силни недостатъци. Недиагностицираният ADHD, от друга страна - особено високата му връзка с рисково поведение, употреба на наркотици и депресия - може да бъде смъртоносен.

[Самотест: Може ли да имате ADHD?]

Случаят за поддиагностика

Въпросът за недостатъчната или свръхдиагностиката на СДВХ отдавна е дискутиран, особено след като диагнозите започнаха да се появяват през 90-те години. Данните за CDC от 2011 до 2013 г. поставят процента на СДВХ в детска възраст на 9,5 процента - число, което се поддържа от белите деца, които са диагностицирани при процент (11,5 процента), който е значително по-висок от този на афро-американските и латиноамериканските им партньори (8,9 и 6,3 процента, съответно). Критиците и скептиците предполагат, че белите деца са свръхдиагностицирани (и лекувани) за СДВХ, но данните могат да показват друго.

Морган проведе добре обмислено проучване за 2013 г., което разгледа над 17 000 американски деца. Докато предметите на изследването достигнаха осми клас, афроамериканските деца бяха с 69 процента по-малко вероятно - и латиноамериканските деца с 50 процента по-малко вероятно - да получат диагноза ADHD, отколкото техните бели колеги. Последващо проучване през 2014 г. установи, че различията всъщност са започнали по-рано: Преди те дори да влязат детска градина, афро-американските деца са със 70 процента по-малко вероятно да бъдат диагностицирани с СДВХ, отколкото бели деца. Децата, чийто основен език беше нещо различно от английския - група, включваща много деца от латиноамерикански произход, също бяха под диагностицирани.

Изследване, което излезе миналата година, може да направи случая с поддиагностика най-решаващ. Публикувана през септември 2016 г. в педиатрия, той установява, че чернокожите деца в извадковото население показват симптоми на СДВХ със значително по-висока честота от белите деца, но се диагностицират много по-рядко.

И различията не спират при диагнозата. Проучването от 2016 г. установи, че веднъж диагностицирани, децата на цвят са много по-малко вероятно да приемат лекарства. Само 36 процента от чернокожите и 30 процента от децата от латиноамерикански произход, които са били диагностицирани с ADHD, са приемали лекарства, в сравнение с 65 процента от белите деца. Проучването за 2013 г. намери подобни резултати.

Твърденията за свръхдиагностика не са подкрепени от данните, заявиха изследователите. В проучването през 2016 г. белите деца, които не са проявили симптоми на СДВХ, не са имали значително по-голяма вероятност да приемат лекарства, отколкото подобни безнадеждни чернокожи или латиноамерикански връстници. „Белите деца като цяло не са значително по-склонни да приемат лекарства“, казва Тумаини Кокер, M.D., доцент в Училището по медицина на Университета във Вашингтон и автор на 2016 г. учат. „Това наистина ни подсказва, че различията, които виждаме, са по-вероятни от поддиагностиката и недостатъчно лечение на афроамерикански и латиноамерикански деца - а не на свръхдиагностика и претрениране на бели деца. "

Неравенствата в здравеопазването - особено психичното здраве - не са нови. През 2002 г. Институтът по медицина публикува доклад, озаглавен „Неравностойно лечение“, който открива подобни расови и етнически различия в целия спектър на здравеопазването.

„Независимо от състоянието, което сте избрали, сте открили различия във всяко ниво на грижа“, казва Натали Корт, доктор по медицина, клиничен психолог и преподавател в Уилям Джеймс Колидж.

Недиагностицираните физически състояния, като сърдечни заболявания или диабет, безспорно увеличават риска от смърт, каза Корт. Но различията в грижите за психичното здраве могат да имат по-фини - но не по-малко сериозни последици. Погрешното диагностициране на малцинствата на специалистите по психично здраве пряко и косвено допринася за расовата и етническите малцинства са несъразмерно представени в наказателната и непълнолетната правосъдна система, “тя казах. Тя го нарича „погрешна диагноза затвор за затвор“.

[Безплатно изтегляне: 9 условия, често свързани с ADHD]

Липсата на диагнозата наистина е само началото на тръбата, каза тя. Когато учителите виждат поведение на СДВХ - особено тези, включващи контрол на импулсите - без да ги приписват на неврологична причина, те често ги тълкуват като предизвикателство. Децата, които се разглеждат като предизвикателни или насилствени, са етикетирани, каза Корт, дори и да не са точно етикетирани с ADHD.

"Той ще бъде етикетиран като" лошо дете ", който ще бъде спрян и вероятно ще бъде изгонен", каза тя. „И да бъдете прекратени веднъж или два пъти е силно свързано с участието в системата на правосъдието за непълнолетните.“ са изчислили, че до 40 процента от затворниците в САЩ имат ADHD - процент, който джуджета на този на общите население.

Не всеки човек, който има СДВХ, но не е диагностициран, се навива в затвора. Но нелекуваният ADHD има далечни последици - върху самочувствието, социалното функциониране, напредъка в кариерата и цялостното щастие. Джанел, която не е била диагностицирана с невнимателно СДВХ до средата на 30-те си години, може да свидетелства за това.

Поглеждайки назад, тя си спомня, че е имала симптоми през целия си живот, но казва, че без диагноза е прекарала по-голямата част от детството си в чудене какво би могло да се случи. Тя не можеше да поддържа нищо спретнато, колкото и да се стараеше, и постоянно се скара за „следата от неща“, която остави след себе си. Въпреки че си вършеше домашната работа, изглежда, че я остави у дома, вместо да я включи. В училище задържането беше често наказание за разговори в час, но Джанел смяташе, че не може да се спре. "Това наистина излезе от употреба", каза тя.

Родителите й бяха разочаровани - с разхвърляната й стая, непостоянните си оценки, постоянните обаждания от училище. „Те седяха и ме гледаха как правя домашна работа - помогна аз правя домашна работа “, каза тя. „И сега те се обаждат, защото не съм се обръщал към домашните?“ Беше им трудно да разберат.

Въпреки всички обаждания обаче, училището никога не предлагаше Джейн да бъде оценена за СДВХ - и независимо колко често родителите й се опитваха да я изкарат на пътя, Джейнъл продължи да се бори. „Имаше много криене“, каза тя. "Имах чувството, че има нещо нередно с мен."

След като достигна зряла възраст, малко се беше променило. Повишение в работата дойде с множество нови отговорности и Джанел се почувства как се руши под натиска - не й плаща сметки, като се изтеглят няколко пъти за една и съща счупена задна светлина, оставяйки мокро пране в пералнята в продължение на три дни в a време. „Просто започна да усещам, че всичко се разпада“, каза тя. Имаше нужда от помощ и въпреки че не беше сигурна къде да търси, реши да започне с терапевт. "По принцип влязох и й казах, че се чувствам като неуспех като възрастен."

Нейният терапевт предложи да се види с психиатър, за да обсъди възможността за ADHD. Отначало беше неохотна, но в крайна сметка се съгласи. След като получи диагнозата, тя беше облекчена - в началото. Но това облекчение скоро беше осеяно с гняв и съжаление. „Защо не можах да разбера по-рано?“, Попита тя.

Диагностични Biases

В много пропуснати диагнози, като например на Джанел, има доказателства, че расовите пристрастия играят роля - особено на частта от клиницистите, които често разчитат на „имплицитни пристрастия“, когато оценяват детето поведение.

„Като доставчици - като повечето американци - имаме косвени пристрастия“, казва Корт. Неявното пристрастие е резултат от цял ​​живот на „класическото кондициониране“, каза тя. „Ако представите два стимула едновременно и го правите многократно, мозъкът ви - който иска да бъде ефикасен - ще направи асоциация [подсъзнателно], че когато се представи един стимул, другият трябва да дойде следващия."

Проучване от 1988 г. на повече от 300 психиатри установи, че когато са представени с пациенти, показващи идентични симптоми, те голяма диагноза чернокожи мъже с тежки състояния, като шизофрения, докато диагностицират бели мъже с по-меки състояния, като депресия.

„Тези психиатри вероятно са били всички прекрасни хора“, казва Корт. Но „те също са били изложени на идеята, че когато видят чернокожи мъже, изобразени по телевизията, това обикновено е референция до някакво насилствено действие - нещо отрицателно. ”На някакво ниво„ те смятат чернокожите като подозрителни и опасни и параноична. Това пристрастие оказва влияние върху начина, по който те четат същите симптоми. "

Проучванията показват, че косвените пристрастия при белите американци са приблизително на същото ниво като през 50-те години на миналия век - и те все още влияят върху това как клиницистите диагностицират и лекуват пациентите.

„Съобщава се, че здравните лекари са по-отзивчиви към белите и англоезични семейства“, казва Морган. „Семействата на малцинствата съобщават, че практикуващите могат да пренебрегват грижите си за детето си или по-малко вероятно да изпитват проблеми с развитието.“ лекарите не задават правилните въпроси - или разчитат на несправедливи стереотипи, когато интерпретират поведение - много деца с ADHD не получават диагнозите, които заслужават, той казах.

Стигма на общността

Пристрастията от страна на практикуващите играят основна роля при пропуснати диагнози, но това не е единственият фактор. Част от различието идва от пациентите под формата на стигма на общността относно психичното здраве или недоверието към медицинската система.

Психичните проблеми се считат за „табу“ в някои общности, каза Джанел. Семейството ѝ най-вече разглежда ситуацията като липса на воля, особено в светлината на трудното история на афроамериканците в САЩ „Когато баща ми беше малък, той ходеше в отделни училища“, тя казах. „Предишните поколения„ имаха го по-лошо “и никой не отиде да намери терапевт - просто се справиха с него и продължиха.“

Плюс това, проблемите, с които тя се бореше най-много - следенето на домашните работи, поддържането на чистата стая и разговорите извън нея - не бяха възприемани от семейството й като проблеми, които налагат професионална помощ. "Това е нещо, което просто трябва да разбера и да свърша", каза тя.

Кокер, който е черен и има синове близнаци, диагностицирани с ADHD, заяви, че в някои общности също има схващане, че „ADHD е етикет това е поставено върху дете като форма на расизъм или пристрастие ”- което може да доведе до отхвърляне на диагнозата от родителите или отказ да приеме лечение. „Трудно е да се лекуваш с нещо, което смяташ, че е поставено върху детето ти заради цвета на [неговата / нейната] кожа. И е трудно да се включи семейството в стратегиите, които използвате, за да се справите със симптомите си. "

По-големият брат на Джанел, например, се разстрои, когато сподели диагнозата си и й каза: „Те просто ще ви изпомпват наркотици. "Тя ще бъде" изключена ", каза той, под влиянието на лекарства, които имат" ужасни странични ефекти и здраве " последствия."

Неговата реакция не е рядка - и може да не е неоправдана. Въпреки че стимулантите са доказано безопасни в дългосрочен план, те не са единственото лекарство, използвано за лечение на СДВХ - и другите опции не винаги са доброкачествени. Проучванията показват, че децата на цвят, включително тези с ADHD, са по-склонни от бялото колеги да се предписват силни антипсихотици - въпреки че страничните ефекти могат да бъдат тежки и опасно.

„Ако виждате малки черни деца или малки латиноамерикански момчета и момичета като потенциално опасни и и имате наркотик, който може да ви помогне да управлявате част от това поведение, тогава може да потърсите наркотик, " - каза Корт. "Въпреки че знаете, че антипсихотиците отнемат години от живота ви."

Като цяло, малцинствените общности могат да имат право да бъдат подозрителни към лечебното заведение, заяви Корт. „Историята е пълна с малцинства, които умишлено са нанесени вреди“ от изследователите - експериментът „Сифилис Тускджи“, в който Афро-американските мъже са били умишлено заразени и им е отказано лечение на сифилис, е може би най-известният пример. „Културното недоверие се основава на наистина, наистина възмутителни исторически грешки в областта - и това затруднява хората да се приближават до него.“

Ефектът на жабешкото езерце

Годините на формална и неформална сегрегация, прекрояване и други дискриминационни практики доведоха до огромни различия в училищната система на САЩ - несъответствия, които отново засягат децата на цвят -трудното.

„Децата, които са расови и етнически малцинства, са по-склонни да бъдат изложени на бедност“, каза Морган. По-богатите училища имат достъп до по-добри ресурси - което означава, че нивото на постиженията като цяло е по-високо, отколкото в по-бедните училища с недостатъчни ресурси. Това се превръща в нещо, наречено „ефект на жабешкото езерце“, което влияе на вероятността дете да бъде идентифицирано за специални образователни услуги.

Има два фактора за ефекта на жабешкото езерце, каза Морган. „Единият е собственото поведение на детето или академичните му постижения - как се справя в класната стая поотделно. Но друг е контекстът, в който детето се оценява. ”Това означава, че в училище доминирано от деца с високи постижения, дете с проблеми в поведението или вниманието ще стърчи като възпален палец. Но в по-бедните училища - тези, които са пренаселени, с недостатъчен персонал и с по-малко резултати - подобно борещо се дете не би било толкова забележимо. С други думи, каза Морган, когато детето посещава училищни въпроси, когато става въпрос за диагноза СДВХ - въпреки че в перфектен свят не бива.

„От клинична гледна точка това трябва да е без значение“, каза той. „Критериите за инвалидност се определят на държавно и федерално ниво и това са критериите, които трябва да бъдат обмислено - не как се прави вашето училище. ”Но така или иначе играе роля, каза той - и децата в по-бедните училища плащат цена.

Застраховката също играе роля. Децата на цвета са по-склонни да имат обществена застраховка, каза Кокер, което може да затрудни поставянето на диагнозата ADHD по-трудно.

„Ако се занимавате с Medicaid, може да се наложи да използвате център за психично здраве на общността“, каза тя. „Този ​​списък на чакащите е наистина дълъг - може да минат месеци, преди дори да бъдете оценени.“ Поведенческата терапия е трудно достъпна под Medicaid също означава, че дори ако тези семейства поставят диагноза, единственото лечение, което може да им бъде предложено, е медикаменти. „Не всяко семейство веднага ще се съгласи на лекарства“, каза тя. „Едно е да поставите диагнозата и предлагането на лекарства, но друго да поставите диагноза и да предложите ресурси, за да помогнете на семейството да разбере какво е [ADHD] и защо се случва. Ако поставите диагноза и не можете да помогнете, това е проблем. "

Според Морган добрата новина е, че „имаме начини да помогнем на деца с ADHD. Не искаме да бъде така, че само някои деца получават такива лечения. ”За коригирането на различията ще е необходимо училищата, лекарите и общностите да работят заедно. (Вижте „Поправяне на системата“ в страничната лента за потенциални решения.)

Нито едно предложено решение не може да вдъхне проблема, ако връзката лекар-пациент - или връзката учител-родител - няма доверие, заяви Корт. След стотици години расизирана история доверието няма да дойде за една нощ, но може да бъде подобрено чрез диверсификация на образователните и медицинските общности, които остават изключително бели. Доклад от 2016 г. на Министерството на образованието установи, че само 18 процента от американските учители са хора с цвят, докато близо 90 процента от специалистите в областта на психичното здраве са не-испаноядци.

Уилям Джеймс Колидж, в Нютон, Масачузетс, където Корт преподава, води заряда към разнообразяване областта на психичното здраве чрез пионерски програми, насочени към психичното здраве на латиноамериканците или африканците произход. Самата Корт е директор на Академията за черно психично здраве, програма за менторство, която има за цел да създаде група черни клиницисти, които могат да бъдат „настоящи и силни в областта“, тя казах.

„Наистина е трудно да се отблъснеш от неявни пристрастия, ако всъщност нямаш нещо, за да го предизвикаш“, каза тя. „Нуждаем се от повече хора в цвета на полето - чрез присъствието си оспорваме пристрастията.“

Джанел се съгласява. Тя е диагностицирала СДВХ за малко повече от година, но по това време повечето хора в реалния живот с ADHD, на които е попаднала, са млади бели момчета. "Когато има жени, те обикновено не са цветни", каза тя. Необходими са повече хора в цвят „за да се повиши осведомеността за това какво е ADHD и да разсее някои от стереотипите за него. Може да изглежда малко по-различно, когато го поставите в контекста на пол или култура, [но] хората в цвета са засегнати също толкова много. "

[Вашето пълно Ръководство за диагностика на ADHD / ADD]

---

Фиксиране на системата

Когато става въпрос за промяна на расовите различия в диагностиката и лечението на СДВХ, „Да бъдеш оптимист е необходимо и практично“, казва Натали Корт, доктор на науките. „Всички ние трябва да бъдем част от този процес, но това може да се случи.“ Експертите изтъкват няколко ключови стратегии за лекарите, учителите и общностите, които да използват в борбата си за капитала на ADHD:

Образование и информация. Лекарите имат успех с „партньорства между клиниката и общността“, казва д-р Пол Морган, в който лекарите обучават заинтересованите страни в общността за симптомите на СДВХ и ползите от лечението. Образованието може да включва курсове за управление на ADHD, дискусионни групи или разпространение на лекарска информация в библиотеки, фитнес зали или други централни места. „Да се ​​гарантира, че резултатите от проучвания за СДВП се разпространяват и малцинствените семейства могат да получат достъп до тях“ е от решаващо значение за справяне с различията на ADHD, каза той.

Натиснете обратно на стигмата. "Повечето хора, освен ако не са пряко засегнати от [ADHD], не го разбират", казва Джанел, афроамериканка, чийто ADHD не е диагностициран до средата на 30-те. Според нейния опит превръщането на ADHD в личен може да извърви дълъг път към борбата със стигмата. След като тя сподели диагнозата си със скептичните си родители, те са били изключително подкрепящи - дори полагат усилия да се обучават за СДВХ, използвайки онлайн видеоклипове. Братът на Джанел се приближи от позицията му за борба с медикаментите, след като видя как нейният стимулант й помага.

Демонтаж на пристрастия. Справянето с неявните пристрастия е сложен проблем, тъй като хората, които смятат себе си за толерантни, често настръхват с предложението, че имат расови пристрастия. „Но неявното пристрастие не означава, че сте расист“, подчерта Корт. „Това не означава, че сте лош човек - просто означава, че това е това, на което сте били изложени.“ Приемайки, че всички имат безсъзнание пристрастия - и признаването на това как те могат да повлияят на решенията - могат да помогнат на клиницистите и учителите да третират цветовете на децата по-справедливо начин. „Колкото повече сте наясно с това, толкова повече имате контрол върху способността да го смекчите“, каза тя. Официалното обучение за пристрастия може да бъде от решаващо значение.

Използвайте по-добри инструменти за диагностика. Структурираните инструменти за диагностика също могат да помогнат в борбата с пристрастието, като направят диагностичния процес по-малко податлив на уникалната (и евентуално предубедена) интерпретация на симптомите. „Американската академия по педиатрия (AAP) има страхотен инструментариум онлайн за педиатри, за да постави диагнозата и да помисли за лечението“, казва Tumaini Coker, M.D.

Имате повече инвестирани лекари. Задаването на правилните въпроси е най-мощният инструмент, който клиницистите имат на разположение - независимо от расата или етническата принадлежност на пациента. „Едно е да питаш как върви училището и да бъдеш доволен, когато родителите кажат„ Добре “, каза Кокер. Друго е да „влезете в никотината на онова, което означава„ добре “, каза тя. „Това може да означава, че те са в ареста, или че се провалят, или че получават А, но не знаем дали не задаваме трудните въпроси.“

---

ADHD & Latinos: Уникални предизвикателства

Джъстин Ларсън, М.Д., е детски и юношески психиатър в Community Clinic, Inc (CCI), в Мериленд, който обслужва голяма латиноамериканска популация. ADDitude интервюира Ларсън относно предизвикателствата на диагностицирането на СДВХ в тези общности.

ADDitude: Как езиковите бариери влияят на взаимодействието между лекар и пациент?

Д-р Ларсън: Има огромен недостиг на психиатри в национален мащаб и това е още по-вярно, когато се опитвате да намерите някой, който говори испански. Някои пациенти наистина искат да видят някой, който е от собствената им култура. Понякога виждам деца, които имат затруднения в общуването дори в рамките на семейството.

A: Съществуват ли културни бариери?

Ларсън: Много от родителите на латиноамериканци са по-малко склонни да гледат на поведението като на нещо, за което бихте видели своя лекар. Това е по-скоро проблем с дисциплината.

Има културни различия по отношение на връзката пациент-доставчик. В някои латино култури има по-авторитарни отношения с лекаря. Така че, когато се опитвам да привлека мнения, хората може да не са свикнали с това или може да не им е удобно. Може би очакват от мен да им кажа какво да правят; Мисля, че е по-пълномощно да се води диалог.

Сред латиноамериканските пациенти, поради тази авторитарна връзка, някои хора ще се съгласят и ще кажат „да“ на нещата, но вътрешно не им е приятно. Не е задължително да ми кажат, защото се чувстват, че трябва да кажат „да“. Тогава може да не са в крак с лечението.

A: Какви уникални притеснения имат децата имигранти?

Ларсън: Има много травми и несгоди в населението - или междуличностно насилие или загуба на родители или други хора в живота им. Определено може да играе роля: Травмата може да повлияе на вниманието; тревожността и депресията могат да повлияят на поведението. При малките деца е трудно да се каже разликата - те може да нямат способността да изразяват какво става.

A: Какво се случва в училищата, които увеличават това различие?

Ларсън: Има културни различия по отношение на училищното участие. Виждам семейства, в които родителите не знаят имената на учителите - или не могат да говорят с учителите, защото не говорят испански. По-малко е комуникацията с училището за това какво се случва или какво може да помогне на училището.

A: Какво трябва да се направи?

Ларсън: Насърчавам хората да ми казват какво мислят и аз казвам: „Добре е, ако не сте съгласни.“ Ако те не приемете лекарството, вместо да се отказвате, говорете с тях за това, което може да се случва - и с течение на времето да изградите Доверие.

Би било чудесно, ако имаше повече испано говорящи психиатри. Има и ход за обучение на педиатри и повишаване на способността им да диагностицират и лекуват СДВХ. Това ще подобри достъпа до грижи и ще намали стигмата.

Има и адвокати на родители и здравни работници в общността. Ако ги използваме повече - хора, които са част от общността, които говорят езика - те могат да помогнат на хората да се ориентират в системата и да станат по-удобни с нея. Това би било наистина полезно.

Това интервю е редактирано и съкратено за яснота.

Актуализирано на 7 септември 2018 г.