Най-новото MTA проучване в контекст: Какво ни казва за ролята на медикаментите в лечението на ADHD

6 април 2017 г.

Най- Проучване за мултимодално лечение на хиперактивност с дефицит на вниманието (MTA) - едно от най-големите и най-дълго провеждани проучвания за лечение на СДВХ, проведено до момента - пуснати данни през март, сочещи че стимулиращите лекарства, дори когато се приемат последователно от детска възраст до зряла възраст, не оказват влияние върху симптомите на ADHD в дългосрочен план термин. Въпреки че резултатите засягат много, експертът Стивън Хиншоу, д-р, посочи, че липсата на рандомизирани опитите във фазата на наблюдение на MTA изследването затрудняват точното оценяване на лекарствата ефикасност. В резултат на този и други аспекти на дизайна на изследването, Хиншоу казва, че родителите и възрастните не трябва да бъдат обезкуражавани от употребата на лекарства като част от добре разработен план за лечение.

От края на 90-те, експерти по ADHD и подобни пациенти чакаха с нетърпение последващите резултати от MTA - обикновено публикувани на всеки две години или повече - да се даде нова представа за лечението и как симптомите прогресират, тъй като децата с ADHD се превръщат в възрастни с ADHD. Първата фаза, резултатите от която са публикувани през 1999 г., разглежда възможностите за лечение на 579 деца на възраст между седем и 10 години, които са диагностицирани с ADHD. Децата бяха разпределени на случаен принцип в една от четирите групи - лекарства, медикаменти плюс поведение терапия, само поведенческа терапия или „грижа в общността“, организирана и контролирана от децата родители. Децата бяха лекувани в продължение на 14 месеца - с медикаменти, заемащи решителна позиция като най-ефективно лечение на СДВХ - след което официалното лечение приключи. Въпреки това децата все още се лекуват за СДВХ по преценка на родителите им и са наблюдавани от изследователите, като периодично се публикуват данни за проследяване.

Един от най-рекламираните последващи издания е публикувана през август 2007 г., като се фокусира върху 485 от първоначалните 579 деца. Изследователите бяха изненадани да открият, че сред децата, които продължават да приемат последователно лекарства за ADHD, стимуланти, които в началото са действали толкова добре, започнаха да губят своята ефективност около три години след лечението започнете. На всичкото отгоре беше разкрито, че стимуланти забавят растежа на пациентите - потвърждавайки страничен ефект, който дълго се страхуват от изследователи и родители на деца, лекувани с стимулиращи лекарства. Поредното проследяванепрез септември 2016 г. откриха, че над 60 процента от децата - независимо от употребата им на лекарства - продължават да проявяват симптоми на ADHD в зряла възраст. Повече от 40 процента все още изпитват „значително увреждане“ от техните симптоми.

Последното проследяване, публикувано през март 2017 г., допълнително потвърди връзката между стимулиращите лекарства и намалената височина; пациентите, които последователно са приемали стимулиращи лекарства, са били средно с 2,36 сантиметра по-къси от връстниците си, които са спрели приема на лекарства или са го приемали само спорадично. Но в объркващ обрат, двете групи (тези, които приемат лекарства последователно и тези, които не са приемали) не показва разлика в тежестта на симптомите - въпреки че членовете на първите са приемали средно повече 100 000 mg. на стимулиращи лекарства през целия им живот.

Резултатите повдигнаха въпроси за дългогодишните норми на лечение, които дават приоритет на стимулантите като лечение на първа линия, което кара някои родители и възрастни да се притесняват, че приемането на лекарства за ADHD - особено в дългосрочен план - може да причини повече вреда добре тогава. Други все още не са готови да деактивират стимуланти, чудейки се дали други фактори като тежест на симптомите или задействащи околната среда може да играят роля. За да отговорим на притесненията на читателите относно употребата на стимуланти, ADDitude попита Стивън Хиншоу, доктор на науките, световно известен експерт по ADHD, член на ADDitudeНаучен консултативен съвет и един от изследователите на проучването на MTA, за да се справи с двете страни на този дебат и да постави в контекста на последните резултати от MTA:

„16-годишните данни от проучването на MTA показват, че макар и оптимален режим на стимулиращи лекарства през детството за деца с внимателно диагностициран СДВХ доведе до бързо и ефикасно подобряване на симптомите в по-голямата част от случаите, когато интензивното лечение лечението е спряно след 14-те месеца от първоначалното рандомизирано клинично изпитване, лекарствата са били използвани по-малко интензивно и систематично във времето.

„Освен това първоначалните печалби, свързани със симптомите, се разсейват. В действителност, в юношеска възраст повечето от първоначално медикуваните младежи са спрели да го получават, и техните нивата на симптомите се възстановяват при тези на деца, които не са получавали по-ранното систематично лечение интервенция. Дори когато пробата е била подгрупа от „излагане на живот“ на лекарства, тези със сравнително висока дозите в продължение на много години не са били по-добри като цяло от тези с по-малко последователни лекарства практики.

„Какво ни казва всичко това? Ясно е, че никой не може етично или осъществимо да извърши рандомизирано изпитване на лекарства срещу плацебо, което се простира през детството и юношеството. И все пак, при липса на такова, ние оставаме с проучвания на „натуралистични подгрупи“, характеризиращи се с различни модели на употреба на лекарства. Невъзможно е обаче да се знае дали тези подгрупи се различават единствено от лекарствата, които са приемали, или от други фактори, които могат да повлияят на резултата.

„Например, продължават ли най-тежките случаи да получават лекарства или тези с най-мотивирани семейства, включително тези с по-добро здравно покритие? При изследвания за рак, рандомизирани проучвания разкриват ползите от химиотерапията и радиацията. Но в натуралистичните последващи проучвания тези лечения са свързани с по-лоши резултати, включително смърт, тъй като хората с най-тежки форми на рак получават по-интензивно лечение. Накратко, натуралистичните последващи проучвания никога не могат да ни кажат точното влияние на лечението, неоснователно от подобни пристрастия, въпреки опитите на учените да „приравнят“ подгрупите.

„За ADHD може да се окаже, че ако се поддържат оптимални лекарствени практики в продължение на много години, подобрението ще продължи. Но в реалния свят е все по-трудно да се поддържат такива практики. Възможно е също така, поне за някои хора с ADHD, непрекъснатото лечение с течение на времето да води, в крайна сметка до някакво "изгаряне" на допаминовите рецептори, които са непосредствените мишени на медикаменти. Възможно е да се окаже, че мерките за намаляване на симптомите на СДВХ не са най-добрата мярка за реакция на лекарства. Всъщност, за да се намалят коморбидните състояния, свързани с ADHD, и да се подобрят академичните постижения, социалните умения и практиките на семейната дисциплина, комбинациите от лекарства плюс управление на родители, консултации в училище и социални умения са оптимални (Hinshaw & Arnold, 2015).

„И накрая, само защото медикаментите сами по себе си може да не доведат до пълно намаляване на ADHD и свързаните с него увреждания, това не трябва да означава, че семействата никога не трябва да го започват. Подобрението, свързано с медикаментите, през детството, юношеството или зряла възраст може да повиши ефективността в социални, академични и професионални области, намаляват риска от случайно нараняване и водят до подобряване на качеството на живот (отново, особено в комбинация с други, основани на доказателства лечения). Най-добре е да не гледате на лечението на ADHD като на автоматична панацея или с отчаяние. Преди всичко, вашият клиницист трябва да работи с вас, за да следи внимателно лекарствата - получаване на правилния тип на медицината и правилната доза - и оценка на нейните ползи като част от цялостен набор от интервенции. "

Актуализирано на 19 януари 2018 г.