Биполярни лекарства при деца и юноши: стабилизатори на настроението

February 11, 2020 10:27 | Саманта глук

Подробна информация за стабилизаторите на настроението и нетипичните антипсихотици за лечение на биполярно разстройство при деца и юноши.

Подробна информация за стабилизаторите на настроението и нетипичните антипсихотици за лечение на биполярно разстройство при деца и юноши.Децата и юношите с биполярно разстройство се лекуват с медикаменти, въпреки че нито едно от тези лекарства, с единственото изключение на литий (при пациенти на възраст до 12 години) са получили одобрение за управление на храните и лекарствата (FDA) за това приложение. Въпреки недостига на данни, насоките за педиатрично лечение се развиват въз основа на емпирично получени планове. Детската психиатрична работна група по биполярно разстройство установи насоки, основани на най-актуалните доказателства (Kowatch, 2005). По принцип тези указания включват алгоритмично използване на стабилизатори на настроението и нетипични антипсихотични средства самостоятелно или в различни комбинации.

Използването на средства за стабилизиране на настроението при деца и юноши има някои уникални съображения. По-специално, подрастващите и децата обикновено метаболизират по-бързо от възрастните поради по-ефективните чернодробни функции. Също така, подрастващите и децата имат по-бърз бъбречен клирънс в сравнение с възрастните. Например,

литиев карбонат има елиминационен полуживот от 30-36 часа при възрастен пациент, 24 часа при възрастен, 18 часа при юноши и по-малко от 18 часа при деца. Стационарните състояния също се постигат по-рано при деца, отколкото при юноши и по-рано при юноши, отколкото при възрастни. По този начин, плазмените нива могат да бъдат определени и оценени по-рано при деца и юноши, отколкото при възрастни.

Някои последствия от ефикасните метаболизиращи и изчистващи системи на млади индивиди са следните: (1) пикови нива на лекарства могат да покажат по-високи плазмени концентрации от очакваните при възрастни и (2) нивата на най-ниските плазмени концентрации могат да покажат по-ниски плазмени концентрации от очакваното възрастни. По този начин децата могат да изискват по-високи дози лекарства, за да постигнат терапевтичен отговор (измерен в mg / kg / d) от възрастните. Трябва да се вземат специални предпазни мерки при дозиране на психиатрични медикаменти при лечението на юноши и деца, за да се постигне терапевтичен ефект, докато се съхраняват безопасно под токсичните нива.

Въпреки че стабилизаторите на настроението не са установени като основно лечение на биполярни разстройства при юноши или деца чрез контролирани проучвания, те се използват клинично в този контекст. Стабилизаторите на настроението включват литиев карбонат, валпроева киселина или натриев дивалпроекс, и карбамазепин. Тези лекарства все още се считат за агенти от първа линия при управление на биполярни разстройства при педиатрични пациенти, тъй като доклади за случаи и ограничени проучвания предполагат, че ефикасността и безопасността са достатъчно налични, за да се възползват пациентите с облекчаване на симптомите и контрол.

Литиевият карбонат е ефективен при приблизително 60-70% от подрастващите и децата с биполярно разстройство и остава първата линия на терапия в много условия. Приблизително 15% от децата, които получават литиево лекарство, имат енуреза, предимно нощна енуреза. При тези, които не реагират на литий, натриевият дивалпроекс обикновено е следващото средство за избор. Както при възрастни пациенти с биполярно разстройство, карбамазепин често се счита за трети избор след натриев дивалпроекс и литиев карбонат са изпробвани в оптимални дози за достатъчна дължина от време. Това лекарство често се пробва след стабилизиране на остро или кризисно състояние и неблагоприятните ефекти на натриев дивалпроекс или литиев карбонат са нетърпими.

Lamotrigine е одобрен за биполярна поддържаща терапия при възрастни, но липсват данни при педиатрични пациенти. Други антиепилептични лекарства (напр. габапентин, оксакарбазепин, топирамат) са имали смесени резултати при възрастни с биполярно разстройство в доклади и проучвания на случаи. Налични са обаче ограничени данни относно потенциалната полезност на тези лекарства при педиатрични пациенти с биполярно разстройство, въпреки че теоретично може да има полза.

Появилите се доказателства показват, че атипичните антипсихотични средства могат да се използват при педиатрични пациенти с биполярно разстройство, които са с или без психоза. Като се имат предвид антиманските свойства, демонстрирани в проучвания при възрастни и ограничени юноши, оланзапин (Zyprexa), кветиапин (Seroquel), и рисперидон (Risperdal) може да се счита за алтернатива на първа линия на литий, валпроат или карбамазепин. Педиатрични изследвания с зипрасидон (Геодон) и арипипразол (Abilify) в този момент са ограничени; това ограничение показва, че тези агенти трябва да се считат за алтернативи на втора линия, ако настроението от първа линия стабилизаторите или нетипичните антипсихотични средства са неефективни или ако водят до нетърпимо неблагоприятно действие ефекти. Клозапин (Clozaril) може да се има предвид само в рефрактерни случаи на лечение, предвид необходимостта от често хематологично наблюдение поради риска от агранулоцитоза.

Важно съображение с нетипичните антипсихотици е потенциалът за наддаване на тегло и метаболитен синдром. Теглото на пациента трябва да бъде измерено и трябва да бъде липиден профил на гладно и ниво на серумна глюкоза оценяват се преди започване на тези агенти и тези стойности трябва да се наблюдават периодично по време на лечение. Пациентите и семействата трябва да бъдат информирани за необходимостта от правилно управление на диетата и физическите упражнения. Ограничените данни показват, че зипразидон и арипипразол могат да имат нисък потенциал за тези неблагоприятни ефекти и че те могат да бъдат разгледани при пациенти с висок риск поради фамилна или лична история на метаболизма аномалии. Атипичните антипсихотици също представляват потенциален риск за екстрапирамидни симптоми и тардивна дискинезия.

Общите неблагоприятни ефекти и специалните проблеми за стабилизаторите на настроението са изброени в таблица 1.

Маса 1. Стабилизатори на настроението: общи нежелани ефекти и специални притеснения

Стабилизатор на настроението Чести нежелани ефекти Дозите Специални притеснения
Литиев карбонат (Eskalith CR, Lighobid) Стомашно-чревен дистрес, летаргия или седация, тремор,
напикаване,
качване на тегло,
алопеция,
когнитивно притъпяване
10-30 mg / kg / d
Дозата трябва да се коригира чрез проследяване на нивото на серума и реакцията на пациента
Подпишете се по график на офертите
хипотиреоидизъм,
диабет инсипидус,
токсичен при дехидратация,
полиурия,
полидипсия,
бъбречна болест
Натриев дивалпроекс / валпроева киселина (Depakote, Depakene) Седация, дисфункция на тромбоцитите, чернодробно заболяване, алопеция, наддаване на тегло 15-60 mg / kg / d
Дозата трябва да се коригира чрез проследяване на серумните нива
Титрувайте по график на оферта / подредба
Повишени чернодробни ензими или чернодробно заболяване, лекарствени взаимодействия с лекарства, потискане на костния мозък
Карбамазепин (Тегретол) Потиснат WBC, замаяност, сънливост, обриви, чернодробна токсичност (рядко) 10-20 mg / kg / d
Дозата трябва да се коригира чрез проследяване на серумните нива в кръвта
Подпишете се по график на офертите
Лекарствени и лекарствени взаимодействия, потискане на костния мозък
Рисперидон (Risperdal) Наддаване на тегло, седация, ортостаза 0,25 mg оферта или 0,5 mg преди лягане; титриране, както се понася до целевата доза от 2-4 mg / d; да не надвишава 6 mg / d Галакторея, екстрапирамидни симптоми
Кветиапин (Серокел) Седация, ортостаза, наддаване на тегло 50 mg оферта първоначално; титрира се поносимо до целевата доза от 400-600 mg / d Намаляването на дозата с чернодробно увреждане може да причини невролептичен злокачествен синдром (NMS) или хипергликемия
Оланзапин (Zyprexa) Наддаване на тегло, дислипидемия, седация или ортостаза 2,5-5 mg първоначално преди лягане; титрира се, като се понася до целевата доза от 10-20 mg / ден Метаболитен синдром, екстрапирамидни симптоми

Докато стабилизаторите на настроението са средства от първа линия за пациенти с биполярно разстройство, често се използват допълнителни лекарства за контрол на психозата, възбудата или раздразнителността и за подобряване на съня. Обикновено за намаляване на тези симптоми се използват антипсихотици и бензодиазепини.


Бензодиазепини и антидепресанти за лечение на биполярни симптоми

Бензодиазепините, като клоназепам и лоразепам, обикновено се избягват, но те могат да бъдат временно полезни за възстановяване на съня или за модулиране на раздразнителност или възбуда, които не са причинени от психоза. Поради забавеното и забавено действие на клоназепам (Klonopin), рискът от злоупотреба е по-нисък при това лекарство, отколкото при бързодействащи бензодиазепини като лоразепам (Ativan) и алпразолам (Xanax). В амбулаторните условия клоназепам може да се предпочете поради ефикасността и понижените рискове от злоупотреба от страна на пациента или други. Клоназепам може да се дозира в границите 0,01-0,04 mg / kg / d и често се прилага веднъж на ден преди лягане или два пъти на ден. Лоразепам се дозира до 0,04-0,09 mg / kg / ден и се прилага 3 пъти на ден поради краткия му полуживот.

Когато пациент с биполярно разстройство има депресивен епизод, може да се обмисли използването на антидепресант след стартиране на стабилизатор на настроението или нетипичен антипсихотичен агент и след терапевтичен отговор или ниво постигнати. Трябва да се внимава при започване на прием на антидепресант при човек с биполярно разстройство, тъй като може да утаи мания. Антидепресантът с потенциално понижен риск от предизвикване на мания е бупропион (Wellbutrin).

Могат да се използват и селективни инхибитори на обратното захващане на серотонин (SSRIs). Поради риска от мания, дозите трябва да са ниски и титрирането трябва да е бавно. Единственият SSRI, понастоящем FDA, одобрен за лечение на униполярна депресия при юноши, е флуоксетин (Prozac). Това средство обаче трябва да се използва внимателно при пациенти с биполярно разстройство поради дългия му полуживот и поради потенциала му да засили маниакалните симптоми, когато не се прилага едновременно с антиманик или стабилизиращо настроението агент.

Всички лекарства, използвани при педиатрично биполярно разстройство, представляват риск от неблагоприятни ефекти или взаимодействие с други лекарства. Тези рискове трябва да бъдат ясно обсъждани с пациенти и семейства и да се претеглят с потенциалните ползи. Лечението трябва да започне само след получаване на информирано съгласие.

Категория на наркотиците: Стабилизатори на настроението - Показани за контрол на маниакални епизоди, възникващи при биполярно разстройство. Стабилизаторите на настроението включват литиев карбонат, валпроева киселина или натриев дивалпроекс и карбамазепин. Тези медикаменти се считат за агенти от първа линия при овладяване на биполярно разстройство при педиатрични пациенти.

Име на лекарството Литий (Литотаби, Литобид, Литан, Ескалит) - Използва се за управление и предотвратяване на остри маниакални епизоди. Влияе обратно приемане на серотонин и / или норепинефрин в клетъчната мембрана.
Доза за възрастни 300-600 PO tid / qid в разделени дози
Поддръжка: 2,4 g / d или 450-900 mg оферта от SR лекарствена форма
Педиатрична доза 10-30 mg / kg / d PO разделено предложение / tid; титрирайте нагоре постепенно от по-ниския диапазон, докато наблюдавате серумните нива и реакцията на пациента
Противопоказания Документирана свръхчувствителност; тежко сърдечно-съдово или бъбречно заболяване
Взаимодействия Тиазидни диуретици, халоперидол, фенотиазини, нервно-мускулни блокери, карбамазепин, флуоксетин и АСЕ инхибитори могат да намалят елиминирането и да увеличат токсичността
бременност D - Несигурен при бременност
предпазни мерки Токсичността е тясно свързана със серумните нива и може да се прояви в терапевтични дози; предпазливост при хипотиреоидизъм, сърдечно-съдови или бъбречни компромиси и диабет инсипидус; намаленият прием на натрий може да причини повишени нива на литий
Име на лекарството Валпроева киселина (Depakote, Depakene, Depacon) - Въпреки че механизмът на действие не е установен, активността може да бъде свързана с повишени нива на GABA в мозъка или засилено действие на GABA. Валпроатът също може да засили постсинаптичните GABA реакции, да засегне калиев канал или да има директен стабилизиращ мембрана ефект.
Има доказана ефективност при лечение и профилактика на мания. Класифициран е като стабилизатор на настроението и може да се използва самостоятелно или в комбинация с литий. Полезен при лечение на пациенти с бързо циклични биполярни разстройства и се използва за лечение на агресивни или поведенчески разстройства. Комбинация от валпроева киселина и валпроат (т.е. divalproex [Depakote]) е ефективна при лечение на хора в маниакална фаза, като успеваемостта е 49%.
Доза за възрастни 10-20 mg / kg / d PO разделена оферта; може постепенно да се титрира нагоре с 5-10 mg / kg / d през седмични интервали; да не надвишава 30-60 mg / kg / d
Педиатрична доза Администрирайте както при възрастни
Противопоказания Документирана свръхчувствителност; чернодробна болест или дисфункция
Взаимодействия Едновременното приложение с циметидин, салицилати, фелбамат и еритромицин може да повиши токсичността; рифампин може значително да намали нивата на валпроат; при педиатрични пациенти, свързването на протеини и метаболизма на валпроат намаляват, когато се приемат едновременно със салицилати; съвместното приложение с карбамазепин може да доведе до променливи промени в концентрациите на карбамазепин; може да повиши токсичността на диазепам и етосуксимид (следете внимателно); може да повиши нивата на фенобарбитал и фенитоин, докато едното може да намали нивата на валпроат; може да измести варфарин от местата на свързване с протеини (следете тестовете за коагулация); може да повиши нивата на зидовудин при пациенти с ХИВ
бременност D - Несигурен при бременност

предпазни мерки

Настъпили са тромбоцитопения и анормални коагулационни параметри; рискът от тромбоцитопения се увеличава значително при общите ниски плазмени концентрации на валпроат> 110 mcg / ml при жените и> 135 mcg / ml при мъжете; преди започване на терапия, на периодични интервали и преди операцията, определяйте броя на тромбоцитите и времето на кървене; намалете дозата или преустановете терапията, ако възникнат кръвоизливи, синини или нарушение на хемостазата или коагулацията; може да се появи хиперамонемия, което води до хепатотоксичност; наблюдавайте внимателно пациентите за поява на неразположение, слабост, оток на лицето, анорексия, жълтеница и повръщане; може да причини сънливост

Име на лекарството

Карбамазепин (Тегретол) - Ефективен при пациенти, които не са се повлияли от терапия с литий. Също така може да действа като инхибира припадъци, предизвикани чрез възпламеняващия ефект, който се смята, че възниква чрез многократна лимбична стимулация. Ефективен е при лечение на пациенти, които имат бързо циклично биполярно разстройство или такива, които не са реагирали на терапия с литий.
Доза за възрастни Оферта за 200 mg PO (100 mg PO qid, ако е възможна)
Може да се увеличи на седмични интервали с не повече от 200 mg / d tid / qid (оферта с ER), докато се получи най-добрият отговор; да не надвишава 1600 mg / d
Педиатрична доза 10-20 mg / kg / d PO разделена оферта (qid с сусп)
Противопоказания Документирана свръхчувствителност; история на депресия на костния мозък; прилагане на MAOI в рамките на последните 14 d
Взаимодействия Серумните нива могат значително да се повишат в рамките на 30 d от едновременното приложение на даназол (избягвайте винаги, когато е възможно); не прилагайте едновременно с MAOI; циметидин може да повиши токсичността, особено ако се приема през първите 4 седмици терапия; карбамазепин може да намали нивата на примидон и фенобарбитал (съвместното им приложение може да повиши нивата на карбамазепин)
бременност D - Несигурен при бременност
предпазни мерки Внимание при повишено вътреочно налягане; получавайте CBCs и серумно-желязна базова линия преди лечението, през първите 2 месеца и годишно или всяка друга година след това; може да причини сънливост, замаяност и замъглено зрение; повишено внимание, докато шофирате или изпълнявате други задачи, изискващи бдителност

Име на лекарството

Рисперидон (Risperdal) - Свързва допамин D2-рецептор с 20 пъти по-нисък афинитет, отколкото за 5-HT2-рецептор. Показан за краткосрочно (3-седмично) лечение на остра мания, свързана с биполярно разстройство. Може да се използва самостоятелно или в комбинация с литий или валпроат.
Доза за възрастни 2-3 mg PO qd до 3 седмици; може да се увеличи с 1 mg / d на интервали от 24 часа, да не надвишава 6 mg / d
Педиатрична доза Данните са ограничени; 0,25 mg PO заявка или 0,5 mg qhs първоначално; титриране, както се понася до целевата доза от 2-4 mg / d; да не надвишава 6 mg / d
Противопоказания Документирана свръхчувствителност
Взаимодействия Едновременното приложение с карбамазепин може да намали ефектите; може да инхибира ефектите на леводопа; клозапин може да повиши нивата; PO разтвор не е съвместим с кола или чай
бременност В - Безопасност за употреба по време на бременност не е установена.
предпазни мерки Може да причини екстрапирамидни реакции, хипотония, тахикардия и аритмии; може да се появи хипергликемия (някои случаи е екстремна), което води до кетоацидоза, хиперосмоларна кома или смърт; не разделяйте и не дъвчете таблетките за разпадане на PO

Име на лекарството

Кветиапин (Серокел) - Може да действа, като противодейства на ефектите на допамин и серотонин. По-нови антипсихотици, използвани за дългосрочно управление. Подобренията спрямо по-ранните антипсихотици включват по-малко антихолинергични ефекти и по-малко дистония, паркинсонизъм и тардивна дискинезия.
Доза за възрастни Първоначално: 25 mg ПО / оферта; увеличаване с 25-50 mg оферта / три пъти на 2 или 3 ден, за да се постигне диапазон 300-400 mg разделено предложение / tid до ден 4; коригирайте според нуждите на интервали от >2 г с корекции на оферта 25-50 mg
Поддръжка: 150-750 mg / d PO; да не надвишава 800 mg / d
Педиатрична доза Данните са ограничени; 50 mg PO оферта първоначално; титрира се поносимо до целевата доза от 400-600 mg / d
Противопоказания Документирана свръхчувствителност
Взаимодействия Може да противодейства на леводопа и допаминови агонисти; фенитоин, тиоридазин и други индуктори на чернодробните ензими могат да намалят нивата; цитохром Р450 (CYP) 3A инхибитори (напр. кетоконазол, флуконазол, еритромицин) повишават серумната концентрация
бременност В - Безопасност за употреба по време на бременност не е установена.
предпазни мерки Може да предизвика ортостатична хипотония, свързана със световъртеж, тахикардия и синкоп; е свързан с НМС и тардивна дискинезия; може да се появи хипергликемия (някои случаи е екстремна), което води до кетоацидоза, хиперосмоларна кома или смърт; внимание при чернодробно увреждане (намаляване на дозата)

Име на лекарството

Оланзапин (Zyprexa) - Механизъм на действие при остри маниакални епизоди, свързани с биполярно I разстройство неизвестно. Предлага се под формата на раздели, разпадащи се разделители (Zyprexa, Zydis) и IM лекарствени форми.
Доза за възрастни 10-15 mg PO qd; коригира се с 5 mg / d на интервали> 24 h; да не надвишава 20 mg / d
Възбуда, свързана с биполярна мания: 10 mg IM веднъж; може да се повтори след 2 часа; да не надвишава 30 mg / 24 h
Гериатрични или изтощени лица: 2,5-5 mg IM / доза
Педиатрична доза Данните са ограничени; 2,5-5 mg PO qhs първоначално; титрира се, като се понася до целевата доза от 10-20 mg / ден
Противопоказания Документирана свръхчувствителност
Взаимодействия Флувоксамин може да увеличи ефектите; антихипертензивните лекарства могат да повишат риска от хипотония и ортостатична хипотония; леводопа, перголид, бромокриптин, въглен, карбамазепин, омепразол, рифампин и тютюнопушенето може да намали ефектите
бременност В - Безопасност за употреба по време на бременност не е установена.
предпазни мерки Внимание при тесноъгълна глаукома, сърдечно-съдови заболявания, мозъчно-съдови заболявания, хипертрофия на простатата, нарушения в гърчовете, хиповолемия и дехидратация; може да се появи хипергликемия (някои случаи е екстремна), което води до кетоацидоза, хиперосмоларна кома или смърт; администриране на >1 IM инжекция, свързана със значителна ортостатична хипотония (33%), поддържа пациента в легнало положение и следи кръвното налягане преди повторение на дозите на IM

Източници:

  • Kowatch RA, Bucci JP. Стабилизатори на настроението и антиконвулсанти. Pediatr Clin North Am. Окт 1998; 45 (5): 1173-86, ix-x.
  • Kowatch RA, Fristad M, Birmaher B, et al. Насоки за лечение на деца и юноши с биполярно разстройство. J Am Acad Детска юношеска психиатрия. Март 2005; 44 (3): 213-35.
  • Информацията за лекарствата, посочена в таблиците, е от опаковъчни вложки за всяко лекарство.

следващия: Биполярни и потребности от специално образование в детството
~ биполярно разстройство библиотека
~ всички статии за биполярно разстройство