Американска академия по педиатрия: идентифициране и лечение на хранителни разстройства

Въведение в идентифицирането и лечението на хранителни разстройства

Увеличаването на честотата и разпространението на анорексия и булимия нерва при деца и юноши са направили това все по-важно педиатрите да са запознати с ранното откриване и подходящото управление на храненето разстройства. Епидемиологичните проучвания документират, че броят на децата и подрастващите с хранителни разстройства непрекъснато нараства от 50-те години нататък. През последното десетилетие разпространението на затлъстяването при деца и юноши значително се увеличи, т.е. придружен от нездравословен акцент върху диетата и отслабването сред децата и юношите, особено при крайградски настройки; нарастваща загриженост относно проблемите, свързани с теглото при деца в прогресивно по-млада възраст; нарастваща информираност за наличието на хранителни разстройства при мъжете; увеличава разпространението на хранителните разстройства сред малцинственото население в Съединените щати; и идентифицирането на хранителните разстройства в страни, които преди това не са имали тези проблеми. Изчислено е, че 0,5% от подрастващите жени в Съединените щати имат анорексия нерва, че 1% до 5% отговарят на критериите за булимия нерва и че до 5% до 10% от всички случаи на хранителни разстройства се появяват при мъже. Има и голям брой лица с по-леки случаи, които не отговарят на всички критерии в Наръчника за диагностика и статистическа психика Разстройства, четвърто издание (DSM-IV) за анорексия или булимия нерва, но които въпреки това изпитват физическите и психологическите последици от храненето разстройство. Дългосрочното проследяване на тези пациенти може да помогне за намаляване на последствията от заболяванията; Healthy People 2010 включва цел, която се стреми да намали честотата на рецидивите при лица с хранителни разстройства, включително анорексия и невроза на булимия.

Ролята на педиатъра при идентифицирането и оценката на хранителните разстройства

Педиатрите за първична помощ са в уникална позиция да открият появата на хранителни разстройства и да спрат прогресията си в най-ранните стадии на заболяването. Първичната и вторичната профилактика се осъществява чрез скрининг за хранителни разстройства като част от рутинните годишни здравни грижи, т.е. осигуряване на непрекъснат мониторинг на теглото и височината и внимателно внимание на признаците и симптомите на началното хранене разстройство. Ранното откриване и управление на хранително разстройство може да предотврати физическите и психологическите последици от недохранването, които дават възможност за прогресиране към по-късен етап.

Скрининговите въпроси относно хранителните модели и удовлетворението от външния вид на тялото трябва да бъдат зададени на всички прериенти и юноши като част от рутинните детски здравни грижи. Теглото и височината трябва да се определят редовно (за предпочитане в болнична рокля, тъй като предметите могат да бъдат скрити в дрехите, за да повдигнат фалшиво тегло). Текущите измервания на теглото и височината трябва да бъдат начертани на педиатричните растежни диаграми, за да се оцени намалението на двете, които могат да възникнат в резултат на ограничен хранителен прием. Индексът на телесната маса (ИТМ), който сравнява теглото с височината, може да бъде полезно измерване при проследяване на тревогите; ИТМ се изчислява като:

тегло в килограми х 700 / (височина в сантиметри в квадрат)
или
тегло в килограми / (височина в метри в квадрат).

Новоразработени диаграми за растеж са достъпни за очертаване на промени в теглото, височината и ИТМ с течение на времето и за сравняване на индивидуални измервания с подходящи за възрастта норми за населението. Необходимо е всяко доказателство за неподходяща диета, прекомерна загриженост за теглото или модел за отслабване допълнително внимание, както и неуспехът да се постигнат подходящи увеличения на теглото или височината при отглеждане деца. Във всяка от тези ситуации, внимателна оценка за възможността за хранително разстройство и затваряне наблюдение на интервали, толкова често, колкото на всеки 1 до 2 седмици, може да е необходимо, докато ситуацията не стане ясен.

Редица проучвания показват, че повечето подрастващи жени изразяват опасения за наднормено тегло и много от тях могат да се хранят неправилно. Повечето от тези деца и юноши нямат хранително разстройство. От друга страна е известно, че пациентите с хранителни разстройства могат да се опитат да скрият заболяването си и обикновено няма конкретно се откриват признаци или симптоми, така че простият отказ от страна на подрастващия не отменя възможността за хранене разстройство. Затова е разумно педиатърът да бъде предпазлив, като следва моделите на тегло и хранене много отблизо или отнасящи се до специалист с опит в лечението на хранителни разстройства, когато заподозрян. В допълнение, вземането на анамнеза от родител може да помогне да се идентифицират ненормални хранителни нагласи или поведение, въпреки че понякога родителите могат да бъдат и в отказ. Неоткриването на хранително разстройство на този ранен етап може да доведе до увеличаване на тежестта на заболяването, или допълнителна загуба на тегло в случаи на анорексия нервоза или увеличава поведението при нахалване и прочистване в случаи на булимия нерва, което впоследствие може да затрудни хранителното разстройство много по-трудно почерпка. В ситуации, в които юноша е насочен към педиатъра поради притеснения от родители, приятели или училищен персонал, че той или тя е показвайки доказателства за хранително разстройство, най-вероятно е подрастващият да има хранително разстройство, било на начало, или напълно установени. Затова педиатрите трябва да приемат тези ситуации много сериозно и да не се приспиват на фалшиво чувство за сигурност, ако юношата отрече всички симптоми. маса 1 очертава въпроси, полезни за извличане на история на хранителни разстройства и Таблица 2 очертава възможните физически находки при деца и юноши с хранителни разстройства.

---

Първоначалната оценка на детето или юношата с подозирано хранително разстройство включва установяване на диагнозата; определяне на тежестта, включително оценка на медицинския и хранителния статус; и извършване на първоначална психосоциална оценка. Всяка от тези първоначални стъпки може да се извърши в детската обстановка за първична помощ. Американската психиатрична асоциация е установила DSM-IV критерии за диагнозата на анорексия и булимия нерва (таблица 3). Тези критерии се фокусират върху загубата на тегло, нагласите и поведението и аменореята, проявена от пациенти с хранителни разстройства. Отбележете, проучванията показват, че повече от половината от всички деца и юноши с хранителни разстройства може да не отговарят напълно на всички DSM-IV критерии за анорексия или булимия нерва, докато все още изпитва същите медицински и психологични последици от тези разстройства; тези пациенти са включени в друга DSM-IV диагноза, обозначена като хранително разстройство - не е посочено друго. Педиатърът трябва да е наясно, че пациентите с хранителни разстройства, които не са посочени по друг начин, изискват същото внимателно внимание като тези, които отговарят на критериите за анорексия или булимия нерва. Пациент, който е отслабнал бързо, но който не отговаря на пълните критерии, тъй като теглото все още не е 15% под това което се очаква за ръст може да бъде по-компрометирано физически и психологически, отколкото може да бъде пациент с по-ниска стойност тегло. Също така, при растящите деца е невъзможността да се постигнат подходящи печалби в теглото и височината, а не непременно отслабването само по себе си, това показва тежестта на недохранването. Често се случва и при подрастващите да се наблюдават значителни прочистващи поведения без епизоди на хапване; въпреки че тези пациенти не отговарят на пълните критерии на DSM-IV за булимия нерва, те могат да бъдат сериозно компрометирани с медицински характер. Тези проблеми са разгледани в Диагностично-статистическото ръководство за първична помощ (DSM-PC) Версия за деца и юноши, което предоставя диагностични кодове и критерии за прочистване и раздуване, диета и проблеми с образа на тялото, които не отговарят на DSM-IV критерии. Като цяло, определяне на общата загуба на тегло и състоянието на теглото (изчислено като процент под идеалното телесно тегло и / или като ИТМ), заедно с видове и честотата на прочистване на поведението (включително повръщане и употреба на слабителни, диуретици, ипекак и диетични таблетки без рецепта или по лекарско предписание както и използването на глад и / или упражнения) служат за установяване на първоначален индекс на тежест за детето или юношата с хранене разстройство.

Медицинските усложнения, свързани с хранителните разстройства, са изброени в таблица 4, а подробности за тези усложнения са описани в няколко прегледа. Не е рядкост педиатърът да се сблъска с повечето от тези усложнения при пациент с ново диагностицирано хранително разстройство. Въпреки това се препоръчва да се извърши първоначална лабораторна оценка и тя да включва пълна брой на кръвните клетки, измерване на електролити, тестове на чернодробната функция, изследване на урината и тироид-стимулиращ хормон тест. Може да са необходими допълнителни тестове (бременност в урината, лутеинизиращ и фоликулостимулиращ хормон, пролактин и естрадиол) извършва се при пациенти с аменорея, за да се изключат други причини за аменорея, включително бременност, яйчникова недостатъчност или пролактином. Други тестове, включително скорост на утаяване на еритроцитите и рентгенографски изследвания (като компютърна томография или магнитен резонанс образни изследвания на мозъка или горните или долните изследвания на стомашно-чревната система), трябва да се извършат, ако има несигурност за диагноза. На всеки пациент с брадикардия или електролитни отклонения трябва да се направи електрокардиограма. Костната денситометрия трябва да се има предвид при тези аменореи за повече от 6 до 12 месеца. Трябва да се отбележи обаче, че повечето резултати от тестове ще бъдат нормални при повечето пациенти с хранителни разстройства, т.е. и нормалните резултати от лабораторни изследвания не изключват сериозно заболяване или медицинска нестабилност при тези пациенти.

Първоначалната психосоциална оценка трябва да включва оценка на степента на обсебване на пациента от храна и тегло, разбиране на диагнозата и готовност за получаване на помощ; оценка за функционирането на пациента у дома, в училище и с приятели; и определяне на други психиатрични диагнози (като депресия, тревожност и обсесивно-компулсивно разстройство), които могат да бъдат коморбидни или могат да бъдат причина или следствие от хранителното разстройство. Самоубийствената идея и историята на физическото или сексуалното насилие или насилие също трябва да бъдат оценени. Трябва да се оцени реакцията на родителите към заболяването, тъй като отричането на проблема или родителските различия в начина на подход към лечението и възстановяването може да изостри болестта на пациента. Педиатърът, който се чувства компетентен и комфортен при извършване на пълната първоначална оценка, се насърчава да го направи. Други трябва да се обърнат към подходящи медицински специалисти и персонал за психично здраве, за да гарантират извършването на пълна оценка. Диференциална диагноза за подрастващия със симптоми на хранително разстройство може да бъде намерена в Таблица 5.

Няколко решения за лечение следват първоначалната оценка, включително въпросите къде и от кого ще се лекува пациентът. Пациентите, които имат минимални хранителни, медицински и психосоциални проблеми и показват бързо обръщане на състоянието си да се лекуват в кабинета на педиатъра, обикновено във връзка с регистриран диетолог и психично здраве практикуващ. Педиатрите, които не се чувстват комфортно по въпросите на медицинското и психосоциалното управление, могат да насочат тези пациенти на този ранен етап. Педиатрите могат да изберат да останат ангажирани дори след насочване към екипа от специалисти, тъй като семейството често оценява комфорта на отношенията със своя доставчик на дългосрочни грижи. Педиатрите, удобни за продължаващите грижи и вторичната профилактика на медицинските усложнения при пациенти с хранителни разстройства, могат сами да изберат да продължат грижите. По-тежките случаи изискват участието на мултидисциплинарен специализиран екип, който работи в амбулаторни, стационарни или дневни програмни настройки.

Ролята на педиатъра в лечението на хранителни разстройства в амбулаторни условия

Педиатрите имат няколко важни роли за управление на пациенти с диагностицирани хранителни разстройства. Тези аспекти на грижите включват медицинско и хранително управление и координация с персонал за психично здраве при осигуряване на психосоциалните и психиатричните аспекти на грижите. Повечето пациенти ще имат голяма част от продължаващото си лечение, проведено в амбулаторни условия. Въпреки че някои педиатри в практиката за първична медицинска помощ могат да изпълняват тези роли за някои пациенти в амбулаторни условия въз основа на нивата им на интерес и опит, много от тях общите педиатри не се чувстват комфортно при лечение на пациенти с хранителни разстройства и предпочитат да насочват пациенти с анорексия или булимия нерва за грижи от тези със специални експертиза. Редица педиатри, специализирани в подрастващата медицина, са разработили този набор от умения, с нарастващ брой участващи в управлението на хранителните разстройства като част от мултидисциплинарно отбори. Освен най-тежко засегнатите пациенти, повечето деца и подрастващи с хранителни разстройства ще бъдат управлявани в амбулаторни условия от мултидисциплинарен екип, координиран от педиатър или субспециалист с подходящ опит в грижите за деца и юноши с хранене разстройства. Обикновено педиатрите работят с колегите от сестри, хранене и психично здраве при предоставянето на медицински, хранителни и психично-здравни грижи, изисквани от тези пациенти.

---

Както е посочено в таблица 4, медицинските усложнения на хранителните разстройства могат да се появят във всички органи на системата. Педиатрите трябва да са запознати с няколко усложнения, които могат да възникнат в амбулаторната обстановка. Въпреки че повечето пациенти нямат електролитни аномалии, педиатърът трябва да бъде нащрек за възможността за развитие на хипокалиемична, хипохлоремична алкалоза в резултат на прочистване на поведението (включително повръщане и слабително или диуретично приложение) и хипонатриемия или хипернатриемия в резултат на пиене на твърде много или твърде малко течност като част от теглото манипулация. Ендокринните аномалии, включително хипотиреоидизъм, хиперкортизолизъм и хипогонадотропен хипогонадизъм, са чести, с аменорея, водеща до потенциално дългосрочно усложнение на остеопения и в крайна сметка, остеопороза. Стомашно-чревни симптоми, причинени от нарушения в чревната подвижност, произтичащи от недохранване, злоупотреба с разхлабително действие или рецидивиране са често срещани, но рядко са опасни и може да изискват симптоматично облекчение. Запекът по време на повторното хранене е често срещан и трябва да се лекува с диетична манипулация и успокоение; употребата на лаксативи в тази ситуация трябва да се избягва.

Компонентите на хранителната рехабилитация, необходими при амбулаторното лечение на пациенти с хранителни разстройства, са представени в няколко прегледа. Тези прегледи подчертават хранителната стабилизация, която се изисква като част от управлението на булимия нерва и режимите за наддаване на тегло, които се изискват като отличителен белег за лечение на анорексия нерва. Повторното въвеждане или подобряване на хранене и закуски при тези с анорексия нерва обикновено се извършва поетапно по този начин, което води в повечето случаи до евентуален прием от 2000 до 3000 kcal на ден и наддаване на тегло от 0,5 до 2 lb на седмица. Промените в храненето се правят, за да се осигури поглъщане на 2 до 3 порции протеин на ден (с 1 порция, равна на 3 унции сирене, пилешко месо, месо или други източници на протеини). Ежедневният прием на мазнини трябва да бъде бавно изместен към цел от 30 до 50 г на ден. Теглото на целите на лечението трябва да бъде индивидуализирано и да се основава на възрастта, височината, стадия на пубертета, преморбидно тегло и предишни графики за растеж. При постменархалните момичета възобновяването на менструацията осигурява обективна мярка за връщане към биологичното здраве и теглото при възобновяване на менструацията може да се използва за определяне на целта на лечението. Тегло приблизително 90% от стандартното телесно тегло е средното тегло, при което менструите възобновяват и могат да се използват като първоначално целево тегло, тъй като 86% от пациентите, които постигат това тегло, възобновяват менструацията в рамките на 6 години месеца. За растящо дете или юноша целевата тежест трябва да се преоценява на интервали от 3 до 6 месеца въз основа на променящата се възраст и ръст. Често се изискват поведенчески интервенции за насърчаване на иначе неохотни (и често резистентни) пациенти за постигане на необходимите цели за прием на калории и увеличаване на теглото. Въпреки че някои педиатрични специалисти, педиатрични медицински сестри или диетолози могат да се справят с този аспект на грижи самостоятелно, обикновено се изисква комбиниран медицински и хранителен екип, особено за по-трудно пациенти.

По същия начин педиатърът трябва да работи с експерти по психично здраве, за да осигури необходимата психологическа, социална и психиатрична помощ. Моделът, използван от много интердисциплинарни екипи, особено тези, базирани в условия, които имат опит в грижите за подрастващите, е да се установи разделение на труда, така че медицинският и диетолозите работят по въпросите, описани в предходния параграф, и лекарите по психично здраве предоставят такива условия като индивидуална, семейна и групова терапия. Общоприето е, че медицинската стабилизация и хранителната рехабилитация са най-важните определящи фактори за краткосрочен и средносрочен резултат. Индивидуалната и семейна терапия, като последната е особено важна при работата с по-малки деца и юноши, са определящи фактори за дългосрочната прогноза. Признава се също, че е необходима корекция на недохранването, за да бъдат ефективни аспектите на психичното здраве на грижите. Доказано е, че психотропните лекарства са полезни при лечението на булимия нерва и предотвратяване на рецидив при анорексия при възрастни. Тези лекарства се използват и за много пациенти в юношеска възраст и могат да бъдат предписани от педиатър или психиатър, в зависимост от делегирането на ролите в екипа.

Ролята на педиатъра в настройките на болничните и дневните програми

Критерии за хоспитализация в лечебно заведение за лечение на хранителни разстройства на деца и юноши с хранителни разстройства са установени от Дружеството за подрастваща медицина (Таблица 6). Тези критерии, в съответствие с тези, публикувани от Американската психиатрична асоциация. признават, че може да се наложи хоспитализация поради медицински или психиатрични нужди или поради това на неуспех на амбулаторното лечение за осъществяване на необходимите медицински, хранителни или психиатрични постигане на напредък. За съжаление много застрахователни компании не използват подобни критерии, като по този начин затрудняват някои деца и юноши с хранителни разстройства да получават подходящо ниво на грижа. Децата и юношите имат най-добра прогноза, ако болестта им се лекува бързо и агресивно (подход, който може да не е толкова ефективен при възрастни с по-дългосрочен, продължителен курс). Хоспитализацията, която позволява адекватно наддаване на тегло в допълнение към медицинската стабилизация и установяването на безопасни и здравословни хранителни навици, подобрява прогнозата при деца и юноши.

Педиатърът, участващ в лечението на хоспитализирани пациенти, трябва да бъде готов да осигури хранене чрез назогастрална тръба или от време на време интравенозно, когато е необходимо. Някои програми използват този подход често, а други го прилагат по-пестеливо. Освен това, тъй като тези пациенти обикновено са по-недохранени от тези, които се лекуват като амбулаторни пациенти, може да се наложи да се лекуват по-тежки усложнения. Те включват възможните метаболитни, сърдечни и неврологични усложнения, изброени в Таблица 2. Особено притеснителен е синдромът на рецидивиране, който може да се появи при силно недохранени пациенти, които получават прекалено бързо хранене. Синдромът на рецидивиране се състои от сърдечно-съдови, неврологични и хематологични усложнения, които възникват поради смени на фосфат от извънклетъчни до вътреклетъчни пространства при индивиди, които имат общо изчерпване на фосфор в резултат на недохранване. Скорошни проучвания показват, че този синдром може да бъде резултат от използване на перорално, парентерално или ентерално хранене. Необходимо е бавно преразглеждане, с възможно добавяне на добавка на фосфор, за да се предотврати развитието на рецидивиращия синдром при силно недохранени деца и юноши.

Програмите за дневно лечение (частична хоспитализация) са разработени, за да осигурят междинно ниво на грижа за пациенти с хранителни разстройства, които се нуждаят от повече от извънболнична помощ, но по-малко от 24 часа хоспитализация. В някои случаи тези програми се използват в опит да се предотврати необходимостта от хоспитализация; по-често те се използват като преход от стационарна към извънболнична помощ. Дневните програми за лечение обикновено осигуряват грижи (включително хранене, терапия, групи и други дейности) 4 до 5 дни седмично от 8 или 9 часа сутринта до 5 или 18 часа. За тези пациенти е разработено и допълнително ниво на грижи, посочено като "интензивна амбулаторна" програма и обикновено осигурява грижи от 2 до 4 следобеди или вечери седмично. Препоръчва се интензивни амбулаторни и дневни програми, които включват деца и юноши следва да включва педиатричната помощ в управлението на техните потребности в развитието и медицината пациенти. Педиатрите могат да играят активна роля в разработването на обективни, основани на доказателства критерии за преминаване от едно ниво на грижа към друго. Допълнителните изследвания могат също да помогнат за изясняване на други въпроси, като използването на ентерално спрямо парентерално хранене по време на рефериране, за да послужат като основа за насоки, основани на доказателства.

---

Ролята на педиатъра в превенцията и застъпничеството

Предотвратяването на хранителните разстройства може да се осъществи в практиката и общността. Педиатрите за първична помощ могат да помогнат на семействата и децата да се научат да прилагат принципите на правилното хранене и физическата активност и да избягват нездравословен акцент върху теглото и диетата. В допълнение, педиатрите могат да прилагат скринингови стратегии (както е описано по-горе), за да открият ранното начало на хранителното разстройство и да бъдат внимателни, за да избегнат на пръв поглед безобидни изявления (като „ти си малко над средното тегло“), които понякога могат да послужат като превантив за началото на хранене разстройство. На ниво общност съществува общо съгласие, че промените в културните подходи към теглото и ще бъдат необходими проблеми с диетата, за да се намали нарастващият брой деца и юноши, които се хранят разстройства. Училищните програми са разработени, за да се опитат да постигнат тези цели. Първоначалните оценки на тези учебни програми показват известен успех в промяната на нагласите и поведението, но въпроси за техните ефективността остава, а програмите с един епизод (например 1 посещение в класната стая) очевидно не са ефективни и могат да навредят повече добре тогава. Разработват се допълнителни учебни програми и се извършват допълнителни оценки в тази област. Извършена е и известна работа с медиите в опит да се промени начина, по който проблемите с теглото и диетата се изобразяват в списания, телевизионни предавания и филми. Педиатрите могат да работят в техните местни общности, на регионално и национално ниво, за да подкрепят усилията, които се опитват да променят културните норми, които изпитват деца и юноши.

Педиатрите също могат да помогнат да подкрепят застъпническите усилия, които се опитват да гарантират, че децата и подрастващите с хранителни разстройства са в състояние да получат необходимите грижи. Продължителност на престоя, адекватността на услугите за психично здраве и подходящото ниво на грижа са източник на спорове между тези, които лекуват хранителните разстройства редовно, и застрахователния сектор.

Работи се със застрахователните компании и на законодателно и съдебно равнище, за да се осигури подходящо покритие за лечението на психичните заболявания, включително хранителни разстройства. Родителски групи, заедно с някои от професиите за психично здраве, водят тази битка. Подкрепата от педиатрията като цяло и по-специално педиатрите е необходима за подпомагане на това усилие.

Препоръки

1. Педиатрите трябва да имат познания за ранните признаци и симптоми на нарушено хранене и други свързани с тях поведения.
2. Педиатрите трябва да са наясно с внимателния баланс, който трябва да бъде създаден, за да се намали нарастващото разпространение на хранителните разстройства при деца и юноши. Когато консултирате деца с риск от затлъстяване и здравословно хранене, трябва да се внимава да не се насърчава свръхгресивна диета и да помогне на децата и юношите да изградят самочувствие, като все още се справят с теглото опасения.
3. Педиатрите трябва да са запознати с указанията за скрининг и консултации за нарушено хранене и друго свързано поведение.
4. Педиатрите трябва да знаят кога и как да наблюдават и / или насочват пациентите с хранителни разстройства най-добре адресират своите медицински и хранителни нужди, служейки като неразделна част от мултидисциплинарното екип.
5. Педиатрите трябва да бъдат насърчавани да изчисляват и определят теглото, височината и ИТМ, като използват графики, подходящи за възраст и пол, при рутинни годишни педиатрични посещения.
6. Педиатрите могат да играят роля в първичната профилактика чрез посещения в офиси и интервенции, базирани в общността или училището, с акцент върху скрининга, образованието и застъпничеството.
7. Педиатрите могат да работят на местно, национално и международно ниво, за да помогнат за промяна на културните норми, благоприятни за хранителните разстройства и проактивно да променят медийните съобщения.
8. Педиатрите трябва да са наясно с ресурсите в техните общности, за да могат да координират грижите за различни лечение на професионалисти, подпомагане на създаването на безпроблемна система между стационарно и извънболнично управление в техните общности.
9. Педиатрите трябва да помогнат на защитниците за паритет на ползите за психичното здраве, за да се гарантира непрекъснатостта на грижите за пациентите с хранителни разстройства.
10. Педиатрите трябва да се застъпват за законодателство и разпоредби, които осигуряват подходящо покритие за медицински, хранителни и психични здравно лечение в условия, подходящи за тежестта на заболяването (стационарна, дневна болница, интензивна амбулаторна и извънболничната).
11. Педиатрите се насърчават да участват в разработването на обективни критерии за оптимално лечение на хранителни разстройства, включително използването на специфични условия на лечение и прехода от едно ниво на грижа към друг.

КОМИТЕТ ЗА ADOLESCENCE, 2002-2003
Дейвид У. Каплан, доктор по медицина, MPH, председател
Маргарет Блайт, д.м.
Анжела Диас, д.м.
Роналд А. Фейнщайн, д.м.
Мартин М. Фишер, д.м.
Джонатан Д. Клайн, доктор по медицина, MPH
W. Самуел Янси, д.м.

КОНСУЛТАНТ
Елън С. Рим, MD, MPH

връзки
С. Пейдж Хертвак, д.м.
Американски колеж по акушерство и
гинеколозите
Мириам Кауфман, Р.Н., д.м.
Канадско педиатрично дружество
Глен Пиърсън, д.м.
Американска академия за деца и юноши
психиатрия

ПЕРСОНАЛ
Тами Пиаца Хърли

---

МАСА 1. Специфични скринингови въпроси за идентифициране на дете, юноша или млад възрастен с хранително разстройство

Кое е най-многото, което някога сте теглили? Колко висок бяхте тогава? Кога беше това? Кое е най-малкото, което сте теглили през последната година? Колко висок бяхте тогава? Кога беше това? Какво мислиш, че трябва да тежиш? Упражнение: колко, колко често, ниво на интензивност? Колко сте стресирани, ако пропуснете тренировка? Настоящи хранителни практики: попитайте за специфики - количества, групи храни, течности, ограничения? 24-часова история на диетата? Броя на калории, броене на грам мазнини? Табу храни (храни, които избягвате)? Някакво хапване? Честота, сума, задействания? Прочистване на историята? Използване на диуретици, лаксативи, хапчета за отслабване, ipecac? Попитайте за модела на елиминиране, запек, диария. Всяко повръщане? Честота, колко време след хранене? Някаква предишна терапия? Какъв вид и колко дълго? Какво беше и не беше полезно? Фамилна история: затлъстяване, хранителни разстройства, депресия, други психични заболявания, злоупотреба с вещества от родители или други членове на семейството? История на менструацията: възраст при менархе? Редовност на цикли? Последна менструация? Употреба на цигари, наркотици, алкохол? Сексуална история? История на физическо или сексуално насилие? Преглед на симптомите: Замайване, синкоп, слабост, умора? Бледност, лесно натъртване или кървене? Непоносимост към студ? Косопад, лануго, суха кожа? Повръщане, диария, запек? Пълнота, подуване на корема, коремна болка, парене в епигастрала? Мускулни спазми, болки в ставите, сърцебиене, болки в гърдите? Менструални нередности? Симптоми на хипертиреоидизъм, диабет, злокачествено заболяване, инфекция, възпалителни заболявания на червата?

ТАБЛИЦА 2. Възможни констатации за физикален преглед при деца и юноши с нарушения в храненето
Анорексия нервоза брадикардия Ортостатичен чрез пулс или кръвно налягане Хипотермията Сърдечен шум (една трета с пролапс на митралната клапа) Тъпа, изтъняваща коса на скалпа Потънали бузи, мила кожа лануго Атрофични гърди (след пубертета) Атрофичен вагинит (след пубертета) Питинг оток на крайниците Изморени, могат да носят големи размери Плосък афект Студени крайници, акроцианоза	Булимия Нервоза Синусова брадикардия Ортостатичен чрез пулс или кръвно налягане Хипотермията Сърдечен шум (пролапс на митралната клапа) Коса без блясък Суха кожа паротит Знакът на Ръсел (призив към кокалчетата от самонасочена емезис) Болки в устата Дворни драскотини Ерозии на зъбен емайл Може да изглежда напълно нормално Други сърдечни аритмии

---

ТАБЛИЦА 3. Диагностика на анорексия нервоза, булимия нервоза и хранителни нарушения, които не са посочени друго, от DSM-IV

Анорексия нервоза Интензивен страх от напълняване или наддаване, въпреки че е с поднормено тегло. Отказ за поддържане на телесно тегло при или над минимално нормално тегло за възраст и ръст (т.е. загуба на тегло, водеща до поддържане на тялото тегло <85% от очакваното или неуспехът да се очаква очакваното увеличаване на теглото в период на растеж, което води до телесно тегло <85% от това очакван). Нарушен образ на тялото, неоправдано влияние на формата или теглото върху самооценката или отричане на сериозността на текущото ниско телесно тегло. Аменорея или отсъствие на поне 3 последователни менструални цикъла (тези с периоди, които могат да се предизвикат само след терапия с естроген, се считат за аменорея). Видове: Ограничаване - няма редовно прехапване или прочистване (самостоятелно повръщане или употреба на слабителни и диуретици). Хранене / прочистване на хапчета - редовно хапване и прочистване при пациент, който също отговаря на горните критерии за нервна анорексия.

Булимия Нервоза Повтарящи се епизоди на хапване, характеризиращи се с: а. Яденето на значително по-голямо количество храна за дискретен период от време (т.е. за 2 часа), отколкото би било изядено от повечето хора при подобни обстоятелства през същия период. б. Усещане за липса на контрол върху храненето по време на хапка. Повтарящо се неподходящо компенсаторно поведение за предотвратяване на наддаването на тегло; т. е. самостоятелно повръщане, употреба на слабителни, диуретици, гладуване или хиперекс упражнения. Binges или неподходящо компенсаторно поведение, възникващи средно най-малко два пъти седмично в продължение на поне 3 месеца. Самооценката неоправдано повлияна от формата или теглото на тялото. Нарушаването не се проявява изключително по време на епизоди на анорексия нерва Видове: Прочистване - редовно се включва в самостоятелно повръщане или използване на слабителни или диуретици. Nonpurging - използва други неподходящи компенсаторни поведения; т.е. на гладно или свръх упражнения, без редовно използване на повръщане или лекарства за прочистване.

Разстройство на храненето не е посочено друго (тези, които не отговарят на критериите за анорексия нерва или булимия нерва, за DSM-IV Всички критерии за анорексия нерва, с изключение на редовни менструации. Всички критерии за анорексия нерва, с изключение на теглото, което все още е в нормални граници. Всички критерии за булимия нерва, с изключение на binges <3 пъти на месец. Пациент с нормално телесно тегло, който редовно участва в неподходящо компенсаторно поведение след консумация на малки количества храна (т.е. самостоятелно повръщане, след ядене на 2 бисквитки). Пациент, който многократно дъвче и изплюва големи количества храна, без да поглъща. Нарушение в храненето: повтарящи се напитки, но не участват в неподходящите компенсаторни поведения на булимия нерва.

---

ТАБЛИЦА 4. Медицински усложнения в резултат на хранителни разстройства

Медицински усложнения в резултат на прочистване Дисбаланс на течности и електролити; хипокалиемия; хипонатриемия; хипохлоремична алкалоза. Употреба на ипекак: необратимо увреждане на миокарда и дифузен миозит. Хронично повръщане: езофагит; зъбни ерозии; Малъри-Вайс сълзи; рядко разкъсване на хранопровода или стомаха; рядка аспирационна пневмония. Употреба на лаксативи: изчерпване на калиев бикарбонат, причиняващ метаболитна ацидоза; повишена концентрация на азотен урея в кръвта и предразположение към бъбречни камъни от дехидратация; хиперурикемия; хипокалциемия; хипомагнезиемия; хронична дехидратация. С оттеглянето на слабително може да се задържи течност (може да спечели до 10 lb за 24 часа). Аменорея (може да се наблюдава при нормални или с наднормено тегло лица с булимия нерва), менструални нередности, остеопения.

Медицински усложнения от ограничаване на калориите Сърдечно-съдови електрокардиографски аномалии: ниско напрежение; синусова брадикардия (от недохранване); Инверсии на вълната; Депресия на ST сегмент (от електролитен дисбаланс). Продължителният коригиран QT интервал е рядкост, но може да предразположи пациента към внезапна смърт. Дисритмиите включват суправентрикуларни удари и камерна тахикардия, със или без упражнения. Перикарден излив може да се появи при силно недохранени. Всички сърдечни аномалии, с изключение на вторичната токсичност за еметин (ипекак), са напълно обратими с напълняването. Стомашно-чревна система: забавено изпразване на стомаха; забавена стомашно-чревна подвижност; запек; подуване на корема; пълнота; хиперхолестеролемия (от нарушен метаболизъм на липопротеините); необичайни резултати от тестовете за чернодробна функция (вероятно от мастна инфилтрация на черния дроб). Всички обратими с увеличаване на теглото. Бъбречна: повишена концентрация на азотен урея в кръвта (от дехидратация, намалена скорост на гломерулна филтрация) с повишен риск от бъбречни камъни; полиурия (от анормална секреция на вазопресин, рядък частичен диабет инсипидус). Общо изчерпване на натрий и калий в тялото, причинено от глад; при рефериране 25% могат да получат периферен оток, който се дължи на повишена бъбречна чувствителност към алдостерон и повишена секреция на инсулин (засяга бъбречните тубули). Хематологични: левкопения; анемия; дефицит на желязо; тромбоцитопения. Ендокрин: синдром на еутироиден болен; аменорея; остеопения. Неврологични: кортикална атрофия; припадъци.

ТАБЛИЦА 5. Диференциална диагностика на хранителни разстройства

Злокачествено заболяване, тумор на централната нервна система Стомашно-чревна система: възпалително заболяване на червата, малабсорбция, цьолиакия Ендокринни заболявания: захарен диабет, хипертиреоидизъм, хипопитуитаризъм, болест на Адисон Депресия, обсесивно-компулсивно разстройство, психиатрична диагноза Други хронични заболявания или хронични инфекции Синдром на превъзходната мезентериална артерия (също може да бъде следствие от хранително разстройство)