Самоубийствено самонараняващо поведение при хора с БПД
За разлика от други форми на самонараняване, самоубийственото самонараняване има специално значение, особено в контекста на гранично разстройство на личността. Как се различава самоубийственото самонараняване от самоубийственото самонараняване при тези пациенти и как тяхното поведение може да бъде оценено правилно и лекувано?
Гранично разстройство на личността (BPD) се характеризира с нестабилни връзки, представа за себе си и афект, както и импулсивност, които започват от ранна зряла възраст. Пациенти с BPD полагайте усилия, за да избегнете изоставянето. Те често проявяват повтарящи се самоубийствени и / или самонараняващо се поведение, чувство на празнота, силен гняв и / или разединение или параноя. Самоубийството и самоубийственото самонараняване са изключително чести при БПД. Zanarini et al. (1990) установяват, че над 70% от пациентите с БПД са се самонаранявали или са правили опити за самоубийство, в сравнение само с 17,5% от пациентите с други личностни разстройства. Независимо от това, клиницистите последователно неразбират и малтретират този аспект на ДПП.
Съществуват значителни спорове около диагнозата на ДПП, вариращи от усещането, че самият термин е подвеждащ и плашещ, до факта, че диагнозата често се поставя по непоследователен начин (Davis et al., 1993), до липса на яснота дали диагнозата трябва да бъде Ос I или Ос II (Coid, 1993; Kjellander et al., 1998). Освен това тези пациенти често са изключени от клинични изпитвания поради възприемания риск.
По-важен обаче е фактът, че самоубийственото самонараняващо поведение обикновено се разбира в рамките на контекст на голямо депресивно разстройство, докато феноменологията на това поведение в BPD е доста голяма различно. Освен това, самонараняващото се неубийствено поведение често се разбира от клиницистите като синоним със самоубийствено поведение, но отново, може да се разграничи отделно, особено в контекста на BPD. Възможно е, въпреки че самонараняването и самоубийственото поведение са различни, те могат да изпълняват подобни функции. Това явление има важно значение за препоръките за лечение.
Самоубийство в BPD срещу основна депресия
В традиционните концептуализации, разработени от суицидността, разглеждана като аспект на голяма депресия, суицидното поведение обикновено е разбира се като отговор на дълбоко чувство на отчаяние и желание за смърт, което, ако е неуспешно, обикновено води до постоянство на депресия. Вегетативните признаци са изявени и суицидните чувства отшумяват, когато основната депресия се лекува успешно с антидепресанти, психотерапия или тяхната комбинация. За разлика от тях, суицидността в контекста на БПД изглежда е по-епизодична и преходна, а пациентите често съобщават, че се чувстват по-добре след това.
Рисковите фактори за самоубийствено поведение при гранично разстройство на личността показват някои различия, както и прилики с индивидите, които са самоубийствени в контекста на голяма депресия. Бродски и др. (1995) отбелязва, че дисоциацията, особено при пациенти с БПД, е в зависимост от самонараняването. Проучванията на коморбидността са дали неясни резултати. Pope и др. (1983) установяват, че голям брой пациенти с BPD също показват основно афективно разстройство и Kelly et al. (2000 г.) установяват, че пациентите само с BPD и / или пациенти с BPD плюс голяма депресия са по-склонни да се опитват да се самоубият, отколкото пациенти с голяма депресия сами. За разлика от това, Hampton (1997) заяви, че завършването на самоубийството при пациенти с BPD е често несвързано с коморбидно разстройство на настроението (Mehlum et al., 1994) и степен на самоубийствена идея (Sabo et съч., 1995).
Концептуализиране на самонараняването
Суицидното поведение обикновено се определя като саморазрушително поведение с намерението да умре. Следователно, трябва да има едно действие и намерение да умре, за да се счита, че едно поведение е самоубийствено. Неубийственото самонараняване обикновено предполага саморазрушително поведение без намерение да умре и често се разглежда като да бъдат утаени от дистрес, често междуличностен характер или като израз на безсилие и гняв с себе си. Обикновено включва чувство на разсеяност и поглъщане в акта, гняв, изтръпване, намаляване на напрежението и облекчение, последвано както от чувство за регулиране на въздействието, така и от самоунижение. Объркването в областта по отношение на дефиницията на понятието парасуицид може да доведе до неразбиране на разликите във функциите и опасността от самоубийство и самоубийство самонараняване. Парасуицизмът или фалшивото самоубийство обединяват всички форми на самонараняване, които не водят до смърт - както опити за самоубийство, така и самоубийствено самонараняване. Много хора, които участват в не-самоубийствено самонараняване, са изложени на риск от самоубийствено поведение.
Ние предлагаме, че самоубийственото самонараняване в BPD уникално се намира в спектър, феноменологично със суицидност. Може би най-отличителният фактор, както посочва Linehan (1993), е, че самонараняването може да помогне на пациентите да регулират емоциите си - област, с която имат огромни затруднения. Самият акт има тенденция да възстанови усещането за емоционално равновесие и намалява вътрешното състояние на смут и напрежение. Един забележителен аспект е фактът, че физическата болка понякога липсва или, обратно, може да бъде преживян и приветстван като валидиране на психологическа болка и / или средство за обръщане на чувството за мъртвило. Често пациентите съобщават, че се чувстват по-малко разстроени след епизод. С други думи, докато самонараняването се носи от чувство на страдание, то е изпълнило своята функция и е подобрено емоционалното състояние на пациента. Биологичните находки, сочещи връзките между импулсивността и суицидността, подкрепят идеята, че самоубийството и самонараняването, особено в контекста на BPD, могат да се появят на континуум (Oquendo и Ман, 2000; Стенли и Бродски, в пресата).
Важно е да се признае, обаче, че дори и пациентите с БПД да се самонаранят и да се опитват да се самоубият поради подобни причини, смъртта може да бъде случайният и злополучен резултат. Тъй като пациентите с BPD се опитват да се убият толкова често, клиницистите често подценяват намерението си да умрат. Всъщност, хората с БПД, които се нараняват само два пъти, са два пъти по-склонни да се самоубият от други (Cowdry et al., 1985 г.) и 9% от 10% от амбулаторните пациенти, които са диагностицирани с BPD, в крайна сметка се самоубиват (Paris et al., 1987). Stanley et al. (2001) установяват, че опитите за самоубийства с разстройства на личността в клъстер В, които се самоуправляват, умират също толкова често, но са често не са наясно със смъртоносността на техните опити, в сравнение с пациенти с личностни разстройства от група В, които не го правят самостоятелно Mutilate.
Лечение на самоубийствено поведение и самонараняване
Докато самоубийственото самонараняване може да доведе до смърт, по-вероятно е да не се случи и всъщност само от време на време води до сериозно нараняване, като например увреждане на нервите. И все пак пациентите често са хоспитализирани в психиатрично отделение по същия начин, по който биха били за откровен опит за самоубийство. Освен това, докато намерението най-често е да се промени вътрешното състояние, за разлика от външно състояние, клиницистите и тези във взаимоотношения със самонараняващи се изживяват това поведение като манипулативно и контролиращо. Забелязано е, че самонараняването може да предизвика доста силни контратрансферни реакции от терапевти.
Въпреки че очевидно има биологичен компонент на това разстройство, резултатите от фармакологичните интервенции са неубедителни. Различните класове и видове лекарства често се използват за различни аспекти на поведението (например тъга и афективна нестабилност, психоза и импулсивност) (Hollander et al., 2001).
Един клас психологическа намеса е когнитивно-поведенческата терапия (CBT), от които има няколко модела, например Beck и Freeman (1990), когнитивно-аналитична терапия (CAT), разработена от Wildgoose et Ал. (2001) и все по-известна форма на ТБТ, наречена диалектична поведенческа терапия (DBT), разработена от Linehan (1993) специално за BPD. Диалектическата поведенческа терапия се характеризира с диалектика между приемане и промяна, фокус върху придобиване на умения и обобщаване на уменията и среща на консултативния екип. В психоаналитичната арена има спор дали конфронтативно, тълкувателно подход (например, Kernberg, 1975) или поддържащ, емпатичен подход (например, Adler, 1985) е повече ефективна.
Заключителни мисли
Този документ разглежда съвременни концептуални и лечебни проблеми, които играят роля в разбирането на самоубийствено и самонараняващо се поведение в контекста на ДПП. Важно е да се имат предвид диагностичните въпроси и феноменологията на самонараняващото се поведение. Подходите за лечение включват фармакологични интервенции, психотерапия и тяхната комбинация.
За авторите:
Д-р Герсън е научен сътрудник в отдела по невронауки в щата Ню Йорк Психиатричен институт, асистент директор на проекта в Safe Horizon и в частната практика в Бруклин, Н.Й.
Д-р Стенли е научен сътрудник в катедрата по невронауки в Нюйоркския държавен психиатричен институт, професор в катедрата по психиатрия в Колумбийския университет и професор в катедрата по психология в Градския университет в Ню Йорк.
Източник: Психиатрични времена, Декември 2003 г. кн. XX брой 13
Препратки
Adler G (1985), Гранична психопатология и нейното лечение. Ню Йорк: Аронсън.
Beck AT, Freeman A (1990), Когнитивна терапия на личностни разстройства. Ню Йорк: The Guilford Press.
Brodsky BS, Cloitre M, Dulit RA (1995), Връзка на дисоциацията със самонараняването и детското насилие при гранично разстройство на личността. Am J Psychiatry 152 (12): 1788-1792 [виж коментар].
Coid JW (1993), Афективен синдром при психопати с гранично разстройство на личността? Br J Психиатрия 162: 641-650.
Cowdry RW, Pickar D, Davies R (1985), симптоми и ЕЕГ находки при синдрома на границата. Int J Psychiatry Med 15 (3): 201-211.
Дейвис RT, Blashfield RK, McElroy RA Jr (1993), Критерии за претегляне в диагнозата на личностно разстройство: демонстрация. J Abnorm Psychol 102 (2): 319-322.
Hampton MC (1997), Диалектична поведенческа терапия при лечение на лица с гранично разстройство на личността. Arch Psychiatr Nurs 11 (2): 96-101.
Hollander E, Allen A, Lopez RP et al. (2001), Предварително двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване на дивалпроекс натрий при гранично разстройство на личността. J Clin Psychiatry 62 (3): 199-203.
Kelly TM, Soloff PH, Lynch KG et al. (2000), Последни събития в живота, социална адаптация и опити за самоубийство при пациенти с голяма депресия и гранично разстройство на личността. J Личен раздор 14 (4): 316-326.
Kernberg OF (1975), Гранични условия и патологичен нарцисизъм. Ню Йорк: Аронсън.
Kjellander C, Bongar B, King A (1998), Suicidality в гранично разстройство на личността. Криза 19 (3): 125-135.
Linehan MM (1993), Когнитивно-поведенческо лечение за гранично разстройство на личността: Диалектиката на ефективното лечение. Ню Йорк: The Guilford Press.
Mehlum L, Friis S, Vaglum P, Karterud S (1994), надлъжен модел на суицидно поведение при гранично разстройство: проспективно последващо проучване. Acta Psychiatr Scand 90 (2): 124-130.
Oquendo MA, Mann JJ (2000), Биологията на импулсивността и суицидността. Psychiatr Clin North Am 23 (1): 11-25.
Paris J, Brown R, Nowlis D (1987), дългосрочно проследяване на гранични пациенти в обща болница. Compr Psychiatry 28 (6): 530-535.
Pope HG Jr, Jonas JM, Hudson JI и др. (1983), Валидността на DSM-III гранично разстройство на личността. Феномологично, фамилна анамнеза, реакция на лечение и дългосрочно проследяване. Психиатрия на ген. Ген. 40 (1): 23-30.
Sabo AN, Gunderson JG, Najavits LM et al. (1995), Промени в саморазрушаването на граничните пациенти в психотерапията. Предстоящи последващи действия. J Nerv Ment Dis 183 (6): 370-376.
Стенли Б, Бродски Б (в пресата), Самоубийствено и самонараняващо се поведение при гранично разстройство на личността: моделът на саморегулация. В: Перспективи за разстройство на личностното разстройство: от професионален до член на семейството, Hoffman P, изд. Вашингтон, D.C.: American Psychiatric Press Inc.
Stanley B, Gameroff MJ, Michalsen V, Mann JJ (2001), опити за самоубийства, които самоунищожават уникална популация? Am J Psychiatry 158 (3): 427-432.
Wildgoose A, Clarke S, Waller G (2001), Лечение на фрагментация на личността и дисоциация при гранично разстройство на личността: пилотно проучване на въздействието на когнитивно-аналитичната терапия. Br J Med Psychol 74 (pt 1): 47-55.
Zanarini MC, Gunderson JG, Frankenburg FR, Chauncey DL (1990), Дискриминиращ граничната личност от други разстройства по ос II. Am J Психиатрия 147 (2): 161-167.
